孫傳成 王 亮 蘇義林 徐 兵 汪 芹

腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病之一，鞘狀突閉合障礙是腹股溝斜疝發(fā)病的先決因素，但鞘膜閉鎖的生物學(xué)機(jī)制目前尚不清楚。腹股溝斜疝不能自行愈合，一般需要手術(shù)治療，而嬰幼兒斜疝發(fā)生嵌頓的可能性較高，故確診后應(yīng)盡早手術(shù)。目前，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后已成為治療小兒疝氣的首選方法[1]，但腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)仍有復(fù)發(fā)的可能，復(fù)發(fā)率0.4%～4.1%[2]。本研究回顧了中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院近2年復(fù)發(fā)的病例資料，探討腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)處理的操作要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年9月至2019年9月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的2 183例行腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的腹股溝斜疝患兒資料，其中18例術(shù)后復(fù)發(fā)，回顧性分析18例復(fù)發(fā)患兒臨床資料。該18例患兒均再次在我院行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其中男性17例，女性1例；年齡為3.6(2.3,5.5)歲；18例中完全性疝為14例，3例為不完全性，1例為嵌頓性；18例中17例為擇期手術(shù)，1例為急診手術(shù)；中位復(fù)發(fā)時(shí)間為8(4,11)月。

1.2 手術(shù)方法及隨訪 所有患兒均采用靜吸復(fù)合麻醉，患兒取平臥位，臀部抬高，常規(guī)消毒鋪巾后于臍上緣作一5 mm切口，建立氣腹，根據(jù)患兒年齡，氣腹壓力控制在8～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。于臍左側(cè)緣作一3 mm切口，置入操作鉗。探查患兒內(nèi)環(huán)口位置及大小，并探查對(duì)側(cè)有無隱匿性斜疝，查明復(fù)發(fā)原因。于疝內(nèi)環(huán)口體表投影處作一1～2 mm切口，刺入帶線針，持針環(huán)繞內(nèi)環(huán)口，收緊縫線，體外結(jié)扎，線結(jié)埋于皮下。臍正中襞修補(bǔ)術(shù)：完成疝囊高位結(jié)扎后再次通過帶針線腹膜下潛行將臍正中襞覆蓋于內(nèi)環(huán)口表面。外環(huán)口縮窄：將外環(huán)口處之腹外斜肌腱膜剪開后折疊縫合3針，留容指尖大小即可。出院后采取門診復(fù)查、電話溝通的方式進(jìn)行隨訪，中位術(shù)后隨訪時(shí)間為時(shí)間12(6,15)個(gè)月，術(shù)后隨訪效果滿意，無一例復(fù)發(fā)患兒。

2 結(jié)果

再次手術(shù)時(shí)，探查18例術(shù)后復(fù)發(fā)可能的原因：疝環(huán)直徑過大1例(見圖1)，結(jié)扎線脫落1例(見圖2)，結(jié)扎位置過低1例(見圖3)，結(jié)扎不全1例(見圖4)，未見明顯原因14例。再手術(shù)患兒中15例行單純腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，2例行腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)+臍正中襞修補(bǔ)術(shù)，1例行腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)+外環(huán)口縫合縮窄術(shù)。所有患兒順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪至今無一例復(fù)發(fā)。

圖1 疝環(huán)直徑過大 圖2 結(jié)扎線脫落 圖3 結(jié)扎線位置過低 圖4 結(jié)扎不全

3 討論

小兒腹股溝斜疝是小兒普外科的常見病種，腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前小兒外科醫(yī)生最常做的手術(shù)之一，但小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)并不鮮見[2-5]。筆者回顧了2 183例患兒資料，復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率為0.82%，因術(shù)后隨訪時(shí)間的限制，實(shí)際復(fù)發(fā)率可能略高于此。腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后整體復(fù)發(fā)率并不高，但術(shù)后復(fù)發(fā)須二次手術(shù)，增加創(chuàng)傷及患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且小兒腹股溝斜疝發(fā)病基數(shù)大，實(shí)際造成的影響是不可低估的。因此，分析腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)原因，探討再手術(shù)治療的對(duì)策十分必要。

無論傳統(tǒng)術(shù)式、兩孔法腹腔鏡或單孔術(shù)式，手術(shù)的要點(diǎn)是完整的高位結(jié)扎疝囊[6]，任何導(dǎo)致疝囊高位結(jié)扎不完全或失效都是術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在因素。本研究復(fù)發(fā)患兒的再手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)：其中1例是由于結(jié)扎位置過低，如術(shù)者仔細(xì)探查疝囊位置及大小，注意穿刺針進(jìn)針位置以及穿刺路徑，應(yīng)可完全避免。另1例患兒是由于結(jié)扎不全，因腹腔鏡下結(jié)扎疝囊，術(shù)者的操作均在體外監(jiān)視下進(jìn)行，術(shù)者操作空間相對(duì)受限，穿刺針在繞過疝環(huán)半周后，需退針后于原穿刺點(diǎn)再次穿刺，繞過疝環(huán)的另一半，此外，穿刺針在行進(jìn)過程中可能直接跨過部分疝環(huán)，從而導(dǎo)致結(jié)扎不完全，此類原因與術(shù)者的手術(shù)技能與經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)聯(lián)，且復(fù)發(fā)更容易出現(xiàn)在處于腹腔鏡學(xué)習(xí)認(rèn)知曲線早期的醫(yī)生中；另有1例線結(jié)直接脫落，這可能是由于結(jié)扎線自行滑結(jié)或者術(shù)后患兒腹內(nèi)壓增高(如便秘、哭鬧、劇烈運(yùn)動(dòng)等)導(dǎo)致線結(jié)滑脫有關(guān)；還有1例可看到疝環(huán)直徑巨大(術(shù)中測(cè)量內(nèi)環(huán)口直徑>2.0 cm)，疝環(huán)直徑過大可能會(huì)提高術(shù)者完整高位結(jié)扎疝囊的難度，因而成為術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，對(duì)于小兒巨大疝囊，單純縫合內(nèi)環(huán)口會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[7]，再手術(shù)中筆者對(duì)疝環(huán)直徑過大的患兒(直徑>1.5 cm)另行臍正中襞修補(bǔ)術(shù)(見圖5)，術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

對(duì)于腹腔鏡小兒高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)患兒，再手術(shù)的術(shù)式選擇，尚無統(tǒng)一意見[8]。Florian等[9]建議可再次行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，而鄧高燕等[10]認(rèn)為傳統(tǒng)術(shù)式可以做到完全結(jié)扎，因而復(fù)發(fā)患兒應(yīng)首選傳統(tǒng)開放術(shù)式。筆者回顧的18例復(fù)發(fā)患兒，再手術(shù)均行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù),對(duì)于部分內(nèi)環(huán)口較大患兒另行臍正中襞修補(bǔ)術(shù)(見圖5)或外環(huán)口縫合縮窄術(shù)(見圖6)，術(shù)后隨訪至今，效果滿意，無一例復(fù)發(fā)。因此，腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝是一種安全、可靠的手術(shù)方法，對(duì)于部分疝環(huán)偏大患兒，可另行臍正中襞修補(bǔ)術(shù)及外環(huán)口縫合縮窄術(shù)。