隋文君，郭馨營(yíng)，劉向祎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 100730)

泌尿系統(tǒng)感染是指從尿道口到腎臟的整個(gè)泌尿道的任何部位出現(xiàn)微生物停留、繁殖，并導(dǎo)致炎性反應(yīng)發(fā)生的一類疾病[1]。泌尿系統(tǒng)感染是臨床上最常見(jiàn)的感染性疾病之一，多為腸道正常菌群的移行異位感染所致，常見(jiàn)病原菌為腸桿菌科細(xì)菌。肺炎克雷伯菌是革蘭陰性粗短桿菌，定植于人體的呼吸道及腸道中，為條件致病菌，是引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的主要病原菌之一[2]，老年人群和免疫力低下人群是常見(jiàn)的易感人群。2005-2019年肺炎克雷伯菌的臨床分離率不斷增長(zhǎng)。2019年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)發(fā)布的三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌的臨床檢出率排在第2位，占33.4%，而尿液標(biāo)本中其檢出率也排在第2位[3]。近年來(lái)，由于抗菌藥物的濫用和臨床不合理用藥，使得肺炎克雷伯菌的耐藥表型不斷變化，新的耐藥機(jī)制也在不斷產(chǎn)生，出現(xiàn)了多重耐藥、廣泛耐藥，甚至全耐藥的情況，給臨床感染的治療和預(yù)防帶來(lái)了嚴(yán)峻考驗(yàn)。耐藥菌株的感染嚴(yán)重影響了患者的臨床預(yù)后和生活質(zhì)量，不僅如此，耐藥菌株的泌尿系統(tǒng)感染亦可能成為醫(yī)院感染傳播的源頭，導(dǎo)致醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作難度增加。因此，本研究分析了本院2017年1月至2019年12月診治的167例肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者的臨床分布情況和菌株耐藥性特征，以期為泌尿系統(tǒng)感染的臨床診斷和抗菌藥物的合理應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，為醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提供有效指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院診治的167例肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均從清潔中段尿中分離出肺炎克雷伯菌。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器 MALDI-TOF MS全自動(dòng)快速生物質(zhì)譜鑒定儀(布魯克公司，德國(guó))，VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀(生物梅里埃公司，法國(guó))。

1.2.2試劑 血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和M-H平板(賽默飛世爾公司，美國(guó))，藥敏紙片(OXOID公司，英國(guó))，革蘭陰性菌藥敏卡片GN13(生物梅里埃公司，法國(guó))。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本接種 標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)范進(jìn)行接種。微生物實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員將送檢尿液標(biāo)本使用一次性定量接種環(huán)，采用直接劃線法將標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板，放入35 ℃恒溫培養(yǎng)箱中孵育培養(yǎng)(24～48 h)，關(guān)注菌株生長(zhǎng)情況。

1.3.2菌株鑒定 挑取血瓊脂平板上的單個(gè)菌落適量涂于靶板上，加入基質(zhì)液，待其干燥后應(yīng)用MALDI-TOF MS全自動(dòng)快速生物質(zhì)譜鑒定儀，按照標(biāo)準(zhǔn)的操作程序?qū)溥M(jìn)行鑒定。

1.3.3藥敏試驗(yàn) 操作及結(jié)果判斷按照2019年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)抗菌藥物敏感試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。采用最小抑菌濃度(MIC)法，應(yīng)用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行分析鑒定。質(zhì)控菌株選用大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC70063。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1不同性別、年齡患者感染分布情況 167例肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者中，男性患者74例，占44.3%，女性患者93例，占55.7%?！?0歲患者所占比例最高(59.9%)，其中男性患者占48.0%，女性患者占52.0%；0～<20歲患者所占比例最低(1.2%)，其中男性患者占100.0%，女性患者占0.0%；隨著年齡的增長(zhǎng)，肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者所占比例有逐漸增加的趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 不同性別、年齡患者感染分布情況[n(%)]

2.2不同科室感染分布情況 167例肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者中，急診科患者所占比例最高，為33.5%，其次為ICU患者，占20.9%，內(nèi)分泌科患者占10.2%，泌尿外科患者占9.0%，見(jiàn)表2。經(jīng)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)篩查試驗(yàn)和確認(rèn)試驗(yàn)，從63例患者中分離出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌63株，其中急診科患者所占比例最高，為39.7%，其次為泌尿外科和腎內(nèi)科，均為9.5%，見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)藥敏表型和改良Hodge試驗(yàn)確認(rèn)，從28例患者中分離出碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)28株，其中急診科患者所占比例最高，為64.3%，其次為泌尿外科患者，為10.7%，見(jiàn)表4。

表2 肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者的科室分布情況

表3 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者的科室分布情況

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析 167例肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者共分離出肺炎克雷伯菌167株。整體耐藥率分析結(jié)果顯示，氨芐西林/舒巴坦(74.2%)和頭孢曲松(56.3%)的耐藥率較高，阿米卡星的耐藥率(16.2%)最低，其次為碳青霉烯類抗菌藥物(厄他培南與亞胺培南的耐藥率均為22.8%)、哌拉西林/他唑巴坦。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松的耐藥率達(dá)93.0%以上，對(duì)厄他培南、亞胺培南的耐藥率低于2.0%。CRKP對(duì)慶大霉素和妥布霉素的耐藥率均為75.0%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為50.0%，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率為71.4%，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率達(dá)100.0%。見(jiàn)表5。

表4 CRKP泌尿系統(tǒng)感染患者的科室分布情況

表5 肺炎克雷伯菌的耐藥率分析(%)

2.4住院患者和門診患者耐藥率分析 167例肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者中，153例為住院患者，占91.6%，14例為門診患者，占8.4%。除氨芐西林/舒巴坦外，門診患者分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均高于住院患者。門診患者分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南、亞胺培南的耐藥率最低，均為22.2%，對(duì)呋喃妥因的耐藥率最高，為84.6%，其次為氨芐西林/舒巴坦，耐藥率為76.9%；住院患者分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，為78.4%，其次是頭孢曲松(55.5%)，對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，為14.2%。見(jiàn)表6。

表6 住院患者和門診患者肺炎克雷伯菌的耐藥率分析(%)

3 討 論

泌尿系統(tǒng)感染是十分常見(jiàn)的感染性疾病，隨著尿路置管、手術(shù)等侵入性操作項(xiàng)目的逐漸增加，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率也越來(lái)越高[4]。如果泌尿系統(tǒng)感染沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)引起血流感染、腎臟衰竭，甚至死亡[5]。急診科患者中因泌尿系統(tǒng)感染而誘發(fā)敗血癥或膿毒血癥的病例屢見(jiàn)不鮮。近年來(lái)，由于抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷改變，了解泌尿系統(tǒng)感染的臨床分布特征和細(xì)菌耐藥性，可對(duì)臨床泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防和治療帶來(lái)很大的幫助，進(jìn)而也有助于醫(yī)院感染的預(yù)防和控制。因此，本研究分析了本院167例肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者的臨床分布情況和菌株耐藥性特征。167例肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者中，女性患者所占比例(55.7%)高于男性患者(44.3%)，此種分布差異考慮與男性和女性的生理結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，男性尿道長(zhǎng)而窄，病原菌不易上行，感染的發(fā)生率低，而女性尿道較男性尿道短、寬、直，更易發(fā)生病原菌上行感染。本研究167例肺炎克雷伯菌泌尿系感染患者中，年齡≥60歲的老年患者所占比例最高，為59.9%，這一結(jié)果與陸桃紅等[6]和周建芳等[7]的研究結(jié)果一致。本院肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染主要發(fā)生在住院患者中(91.6%)，門診患者僅占8.4%。急診科肺炎克雷伯菌感染患者所占比例最高，為33.5%，其次為ICU患者，為20.9%，考慮可能與以下因素有關(guān)：急診科和ICU多為臥床患者，病情較嚴(yán)重，應(yīng)用抗菌藥物較多，免疫力低下，且導(dǎo)尿管置入等侵入性操作較多，因此感染的發(fā)生率更高[8]。除此之外，泌尿外科肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染患者所占比例較高，為9.0%，且多為泌尿系統(tǒng)結(jié)石術(shù)后患者，提示該類患者發(fā)生肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染的概率更高，應(yīng)作為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，本院泌尿系統(tǒng)感染患者分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦和頭孢曲松的耐藥率較高，分別為74.2%和56.3%，因此不應(yīng)選擇這兩種藥物作為臨床肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染的常規(guī)用藥。而分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、厄他培南、亞胺培南的耐藥率較低。隨著β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs菌株引起的感染也是越來(lái)越多。ESBLs屬于β-內(nèi)酰胺酶的一種，其能夠?qū)Φ谌^孢菌素產(chǎn)生水解效果[9]。本研究分離出63株產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，占37.7%；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率高于汪小明等[10]的相關(guān)報(bào)道。目前，碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的不合理使用導(dǎo)致病原菌對(duì)其產(chǎn)生的耐藥率不斷增加，碳青霉烯類耐藥腸桿菌逐漸成為威脅世界公共衛(wèi)生安全的主要病原菌[11-13]。本研究分離出28株CRKP，占16.8%，略低于江碩[14]的研究結(jié)果，但高于CHINET發(fā)布的全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的平均結(jié)果[3]。28例CRKP感染患者主要來(lái)自急診科、泌尿外科，提示臨床必須加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管控，合理應(yīng)用碳青霉烯類藥物[15]。因?yàn)镃RKP的存在，ESBLs確認(rèn)試驗(yàn)會(huì)受到干擾，影響ESBLs的檢出率[16]。本研究發(fā)現(xiàn)除氨芐西林/舒巴坦外，門診患者分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均高于住院患者；門診患者分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率達(dá)84.6%，該結(jié)果出現(xiàn)的原因主要是門診患者較少，只有14例，并且多為老年和急診患者，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在較大偏倚。

4 結(jié) 論

肺炎克雷伯菌泌尿系統(tǒng)感染主要發(fā)生于老年住院患者，以急診科最為常見(jiàn)；碳青霉烯類抗菌藥物、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)其仍保持著較高的敏感性，但其耐藥形勢(shì)仍日益嚴(yán)峻， 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率較高，并且分離出較高比例的CRKP，因此，應(yīng)引起臨床的關(guān)注，重視泌尿系統(tǒng)感染患者的尿細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，從而預(yù)防和控制耐藥菌株的院內(nèi)流行。