吳雪芹，潘鑫

乳腺惡性病變病因尚未完全清楚，大多認(rèn)為與激素水平、良性病變史、初潮及絕經(jīng)年齡、環(huán)境因素有關(guān)[1]。師金等[2]通過(guò)對(duì)全球女性流行情況分析得出，乳腺癌已成為全球女性惡性腫瘤中常見(jiàn)類型同時(shí)也是腫瘤死亡主要原因之一。乳腺鉬靶X線攝片為臨床診斷乳腺病變首選檢查手段，有研究表明，乳腺鉬靶X線攝片對(duì)乳腺癌的檢出率達(dá)84.6%，具有較高敏感性[3]。但乳腺鉬靶X線攝片圖像質(zhì)量易受乳腺炎癥、假體、乳腺外觀改變及腫脹等多種因素影響，不能全面顯示病灶形態(tài)及外貌，易造成誤診或漏診[4]。超聲彈性成像通過(guò)探頭緊壓乳腺病變部位根據(jù)彈性系數(shù)定性診斷及評(píng)價(jià)乳腺腫塊。郭麗娟等[5]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像在乳腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中具有較高診斷效能。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)軟組織分辨力好且無(wú)輻射，隨著專用乳腺線圈及快速成像序列的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，乳腺M(fèi)RI已逐漸應(yīng)用于乳腺病變?cè)\斷[6]。吳雯等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺M(fèi)RI可清楚顯示乳腺癌中淋巴轉(zhuǎn)移情況彌補(bǔ)鉬靶X線不足，但其對(duì)乳腺微小鈣化灶顯示不及鉬靶X線。本研究旨在探討超聲彈性成像和DCE-MRI對(duì)乳腺良惡性腫塊的診斷價(jià)值，希望為臨床早期診斷乳腺病變提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年7月至2019年7月我院普胸外科收治住院的乳腺病變患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～65歲；(2)具有乳腺疼痛、腫塊或溢液癥狀；(3)進(jìn)行病理活檢術(shù)者；(4)活檢術(shù)前進(jìn)行超聲及MRI檢查且圖像清晰完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。所有患者受檢前簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 乳腺超聲彈性成像

采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的至尊超聲診斷系統(tǒng)(iU Elite)進(jìn)行檢查，探頭選用線陣高頻探頭?；颊呷⊙雠P位雙手上舉充分暴露乳頭及腋窩，調(diào)節(jié)探頭頻率為6～15 MHz；以患者乳頭為中心由內(nèi)而外逐一掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊后進(jìn)行橫向及縱向的交替掃查，觀察并記錄腫塊為位置、形狀、大小、回聲、血流情況；將模式調(diào)整為彈性成像模式，探頭置于腫塊處勾畫(huà)感興趣區(qū)域，大小約為腫塊兩倍以上；手動(dòng)操作探頭反復(fù)做頻率及力度均勻的輕壓和放松動(dòng)作，待圖像質(zhì)量條顯示為綠色時(shí)凍結(jié)屏幕；利用儀器自帶圖像分析軟件描記腫塊內(nèi)部及其周?chē)疃认嗤恼Ｏ袤w組織計(jì)算應(yīng)變率(strain rate，SR)，每個(gè)部位測(cè)量3次最終值取3次測(cè)量平均值。

1.2.2 乳腺M(fèi)RI檢查

采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的1.5 T 磁共振成像儀(Magnetom Aera)進(jìn)行檢查，線圈采用乳腺專用相控陣表面線圈。磁共振成像動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)，患者取俯臥位雙手上舉乳房置于線圈中保持自然下垂，利用雙筒高壓注射器(深圳安特醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)ANT200200)將釓噴酸葡胺注射液(廣州康臣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950272)經(jīng)肘靜脈注入，劑量為0.2 ml/kg，速率為2.0～2.5 ml/s，推注完畢后注入20 ml氯化鈉注射液沖洗；沖洗完畢后30 s對(duì)9個(gè)時(shí)相進(jìn)行連續(xù)掃描，層厚1.4 mm，TR 3.7 ms，TE 1 ms，層數(shù)110層；將圖像信息傳輸至后臺(tái)圖像處理軟件繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve，TIC)并對(duì)圖像進(jìn)行乳腺M(fèi)RI分級(jí)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

SR比值：病變區(qū)域與對(duì)照區(qū)域應(yīng)變率之比?！?.08提示惡性腫塊，＜3.08提示良性腫塊。

乳腺M(fèi)RI分級(jí)：根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)制定。0級(jí)：提示評(píng)估不完全，需召回病人進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)檢查或需結(jié)合以前檢查結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估；Ⅰ級(jí)：提示陰性結(jié)果未見(jiàn)異常病變?yōu)檎Ｈ橄伲虎蚣?jí)：提示基本排除惡性病變但需定期復(fù)查；Ⅲ級(jí)：提示可能良性病變需進(jìn)行3～6個(gè)月隨訪，若連續(xù)2～3年以上穩(wěn)定可定為Ⅱ級(jí)；Ⅳ級(jí)：提示可疑惡性病變建議進(jìn)行活檢術(shù)進(jìn)一步確定，其中Ⅳa級(jí)惡性可能性為3%～30%，活檢后提示良性，Ⅳb級(jí)惡性可能性為31%～60%，Ⅳc級(jí)惡性可能性為61%～94%；Ⅴ級(jí)：提示惡性可能性為≥95%，應(yīng)進(jìn)行積極診斷及治療；Ⅵ級(jí)提示活檢證實(shí)為惡性病變，建議手術(shù)切除和放化療治療。

超聲彈性成像圖像：紅色代表軟，藍(lán)色代表硬，綠色代表平均硬度。

TIC曲線：漸進(jìn)型表現(xiàn)為病變TIC曲線呈緩慢持續(xù)增強(qiáng)，多見(jiàn)于良性病變；平臺(tái)型表現(xiàn)為病變TIC曲線到達(dá)高峰后延時(shí)期信號(hào)強(qiáng)度無(wú)明顯變化，可見(jiàn)于良性和惡性病變；流出型表現(xiàn)為病變TIC曲線到達(dá)高峰后降低，多見(jiàn)于惡性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，符合正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)分析超聲彈性成像及DCE-MRI對(duì)乳腺良惡性腫塊的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)活檢結(jié)果

最終入組100例。根據(jù)活檢術(shù)后病理檢查結(jié)果將研究對(duì)象分為良性病變組和惡性病變組。良性病變組67例，年齡24～58歲，平均年齡為(38.57±10.28)歲；惡性病變組33例，年齡26～65歲，平均年齡為(39.23±10.12)歲。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異可進(jìn)行比較(P＞0.05)。

100例乳腺病變患者經(jīng)活檢術(shù)病理檢查共檢出67例良性病變和33例惡性病變。良性病變中共檢出86個(gè)病灶，其中乳腺炎13個(gè)(15.12%)、乳腺囊性增生25個(gè)(29.07%)、乳腺纖維腺瘤36個(gè)(41.86%)、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8個(gè)(9.30%)、乳腺囊腫4個(gè)(4.65%)；惡性病變中共檢出39個(gè)病灶，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20個(gè)(51.28%)、浸潤(rùn)性小葉癌6個(gè)(15.38%)、導(dǎo)管原位癌8個(gè)(20.51%)、黏液癌4個(gè)(10.26%)、髓樣癌1個(gè)(2.56%)。

2.2 不同病變?nèi)橄倌[塊超聲彈性成像檢查結(jié)果

乳腺腫塊良性病變回聲均勻后方增強(qiáng)，腫塊形態(tài)規(guī)則，可有少量血流信號(hào)(圖1)；乳腺腫塊惡性病變呈低回聲，腫塊形態(tài)不規(guī)則呈毛刺狀，有血流信號(hào)(圖2)。

2.3 不同病變?nèi)橄倌[塊DCE-MRI檢查結(jié)果

乳腺腫塊良性病變腫塊形態(tài)多呈圓形或卵圓形，邊緣清楚且光滑，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)由中心向外擴(kuò)散，TIC曲線呈上升型(圖3)；乳腺腫塊惡性病變腫塊形態(tài)不規(guī)則邊緣呈毛刺狀，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)由邊緣強(qiáng)化向中心滲透，TIC曲線呈流出型或平臺(tái)型(圖4)。

2.4 超聲彈性成像與手術(shù)結(jié)果對(duì)比

超聲彈性成像在乳腺腫塊良惡性病變?cè)\斷中的敏感度為72.73% (24/33)，特異度為73.13% (49/67)，誤診率為26.87% (18/67)，漏診率為27.27% (9/33)，AUC為0.708。

2.5 DCE-MRI檢查與手術(shù)結(jié)果對(duì)比

DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性病變?cè)\斷中的敏感度為60.61% (20/33)，特異度為68.66% (46/67)，誤診率為31.34% (21/67)，漏診率為39.39% (13/33)，AUC為0.647。

2.6 超聲彈性成像聯(lián)合DCE-MRI檢查與手術(shù)結(jié)果對(duì)比

超聲彈性成像聯(lián)合DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性病變?cè)\斷中的敏感度為79.10% (53/67)，特異度為84.85% (28/33)，誤診率為15.15% (5/33)，漏診率為20.90% (14/67)，AUC為0.832。

3 討論

乳腺腫塊是乳腺疾病重要體征之一，根據(jù)其性質(zhì)、形成原因可分為良性病變和惡性病變[8]。觸診為臨床首診常用手段，良性腫塊表面光滑、邊界清楚、形態(tài)規(guī)則且質(zhì)地較軟，惡性腫塊邊界不清、活動(dòng)度差、形態(tài)不規(guī)則且質(zhì)地較硬。良性腫塊常見(jiàn)于乳腺增生、纖維腺瘤等病變，惡性腫塊見(jiàn)于乳腺癌[9]。觸診雖能對(duì)腫塊進(jìn)行初診仍需借助影像學(xué)檢查進(jìn)行確診[10]。鉬靶X線攝片為無(wú)創(chuàng)檢查操作簡(jiǎn)單分辨率較高結(jié)果不受年齡及體形限制為乳腺疾病常規(guī)檢查。需提出的是，當(dāng)患者乳腺腺體豐富并與病灶重疊時(shí)鉬靶X線無(wú)法清楚顯示重疊部位出現(xiàn)假陰性，同時(shí)對(duì)于接近胸壁或一些致密型乳腺的小癌灶可出現(xiàn)漏診[11]。乳腺單純型黏液癌原發(fā)腫瘤較大呈推進(jìn)式向周?chē)L(zhǎng)，由于生長(zhǎng)局限且邊界較分明易誤診為良性病變，乳腺混合型黏液癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌部分超聲聲像圖特征相同易誤診為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，因此檢查時(shí)應(yīng)注意鑒別[12]。乳腺超聲彈性成像技術(shù)主要通過(guò)測(cè)定病灶軟硬程度判斷良惡性，已有研究表明乳腺超聲彈性成像技術(shù)對(duì)乳腺腫塊良惡性判斷價(jià)值優(yōu)于多普勒血流技術(shù)[13]。DCE-MRI是通過(guò)注入對(duì)比劑評(píng)估組織及腫瘤血管特性的一種功能性成像技術(shù)，由于其對(duì)軟組織分辨率高因此臨床常作為無(wú)腫塊型乳腺癌的首選檢查手段[14]。有研究表明，MRI對(duì)乳腺黏液癌具有一定特征性并對(duì)其預(yù)后具有提示價(jià)值，可提高乳腺黏液癌診斷率[15]。

乳腺超聲彈性成像圖像中乳腺腫塊良性病變回聲均勻后方增強(qiáng)，腫塊形態(tài)規(guī)則，可有少量血流信號(hào)；惡性病變呈低回聲，腫塊形態(tài)不規(guī)則呈毛刺狀，有血流信號(hào)，提示良惡性病變?nèi)橄俪晱椥猿上駡D像具有一定特征性，通過(guò)比較得出超聲彈性成像在乳腺腫塊良惡性病變?cè)\斷中的敏感度為72.73%，特異度為73.13%，誤診率為26.87%，漏診率為27.27%，AUC為0.708。DCE-MRI圖像中乳腺腫塊良性病變腫塊形態(tài)多呈圓形或卵圓形，邊緣清楚且光滑，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)由中心向外擴(kuò)散，TIC曲線呈上升型；惡性病變腫塊形態(tài)不規(guī)則邊緣呈毛刺狀，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)由邊緣強(qiáng)化向中心滲透，TIC曲線呈流出型或平臺(tái)型，提示良惡性病變DCE-MRI圖像具有一定特征性，通過(guò)比較得出DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性病變?cè)\斷中的敏感度為60.61%，特異度為68.66%，誤診率為31.34%，漏診率為39.39%，AUC為0.647。由本研究結(jié)果分析得出，超聲彈性成像與DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性病變均具有一定漏診率和誤診率，兩者在不同病變類型的診斷中存在優(yōu)劣勢(shì)，臨床上應(yīng)客觀應(yīng)用以提高疾病檢出率及正確率。通過(guò)分析得出，超聲彈性成像聯(lián)合DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性病變?cè)\斷中的敏感度為79.10%，特異度為84.85%，誤診率為15.15%，漏診率為20.90%，AUC為0.832，提示通過(guò)聯(lián)合檢查可有效降低疾病漏診率和誤診率。

綜上所述，超聲彈性成像可清晰描述腫塊大小，但對(duì)鈣化灶及毛刺征敏感度較低；MRI對(duì)毛刺征敏感度相對(duì)高，并可通過(guò)對(duì)比劑對(duì)病灶內(nèi)血管數(shù)目及通透性進(jìn)行分析，但對(duì)鈣化灶的敏感度不高且費(fèi)用較高；臨床應(yīng)適當(dāng)選擇檢查方式必要時(shí)可兩者結(jié)合判斷以提高診斷的正確率。

利益沖突：無(wú)。