楊錦湄，魏冬菊，李 勤，陳美玲，張艷君

(云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院 老年病科，云南 昆明 650011)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，是慢性進(jìn)展性疾病，難以徹底治愈。抑郁是CHF患者常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)證明抑郁在CHF中的發(fā)病率高達(dá)30 %～50 %[1]，可以導(dǎo)致患者治療依從性差，療效低，療程長，軀體功能明顯下降，復(fù)發(fā)率高，降低生活質(zhì)量。因此研究有效的措施以治療CHF后抑郁對于改善患者的身心健康、增強(qiáng)其自我護(hù)理行為、降低再住院率、長期改善患者的生活質(zhì)量有著相當(dāng)重要的意義?！爸嗅t(yī)舌操”是指通過舌體運(yùn)動(dòng)治療及預(yù)防疾病的一種康復(fù)操，通過做舌操可促進(jìn)心腦的血液循環(huán)，防止CHF后抑郁患者病情惡化，同時(shí)，金津玉液，也可參與機(jī)體的新陳代謝，增強(qiáng)免疫功能，提高CHF后抑郁患者的生活質(zhì)量。此法操作簡單方便，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，節(jié)約經(jīng)濟(jì)，無內(nèi)服藥的不良反應(yīng)，且可以延續(xù)到院外，剛好填補(bǔ)了治療空白，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入病例96例來源于2019年1月～2019年12月昆明市中醫(yī)醫(yī)院老年病科住院患者，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按完全隨機(jī)化方法分為兩組，每組48例。遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”[2]，方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。其中男45例，女51例；平均年齡64歲。兩組患者在性別、年齡、并發(fā)癥等資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組人口學(xué)資料及臨床特征具有均衡性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

對本病的診斷與抑郁癥相同，但應(yīng)以慢性心力衰竭的病史為前提，而非其他事件。本課題對于慢性心力衰竭的診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]，對于抑郁的診斷則參照WHO正式公布的《國際疾病分類(第十版)》[4](ICD-10)的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合我國實(shí)際情況,以《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(CCMD-3)的抑郁診斷作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年公布實(shí)施的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·癲證》及中國中西醫(yī)學(xué)會(huì)精神疾病委員會(huì)1991年4月于昆明制定的《情感性(心境)障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》制定臨床證候標(biāo)準(zhǔn)。主證：抑郁善憂，表情淡漠，靜而少動(dòng)，情緒不寧，或伴失眠善忘，或伴易煩善哭。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能分級為Ⅱ級～Ⅳ級；同時(shí)符合抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者在接受治療前，漢密頓抑郁量表(HAMD)總分>18分；③意識清楚、語言溝通及思維能力正常；④40歲<年齡<75歲；⑤居住醫(yī)院所在轄區(qū)且便于隨訪；⑥文化程度在小學(xué)及以上；⑦自愿配合且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①CHF終末期、伴有惡病質(zhì)患者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤者；③合并明顯肢體功能障礙及認(rèn)知功能障礙者；④預(yù)計(jì)生存期<2 a；⑤合并其他可能導(dǎo)致反復(fù)入院的非心臟性疾病者；⑥屬于重度抑郁癥者；⑦舌頭有疾患或不能配合做舌體運(yùn)動(dòng)者；⑧不能堅(jiān)持隨訪及主動(dòng)退出研究者。符合上述其中一項(xiàng)者，即予排除。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②由于主觀或客觀原因，未堅(jiān)持做中醫(yī)舌操，無法判斷療效，或資料不全影響療效或安全性判斷者；③由于病情發(fā)展，患者昏迷而不能配合做舌體運(yùn)動(dòng)。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

凡符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入隨機(jī)對照試驗(yàn)的受試者在研究過程中自愿退出試驗(yàn),不能按規(guī)定完成所有記錄內(nèi)容的病例。脫落病例主要指退出試驗(yàn),但仍登記保存,便于數(shù)據(jù)集全分析；小于預(yù)定記錄觀察時(shí)間而病愈者,不作為脫落病例。

2 治療方法

2.1 對照組

住院期間及出院時(shí)均予以口頭及書面常規(guī)健康教育，包括休息與運(yùn)動(dòng)、飲食、服藥、復(fù)診時(shí)間及病情復(fù)發(fā)預(yù)防等，并發(fā)放《CHF后抑郁防治知識手冊》及《CHF后抑郁自我護(hù)理日志》，指導(dǎo)患者正確填寫。由護(hù)理人員完成電話隨訪及家庭訪視，醫(yī)生及護(hù)理人員共同完成門診隨訪。

2.2 觀察組

住院期間指導(dǎo)并教會(huì)中醫(yī)舌操，出院后督促堅(jiān)持并進(jìn)行療效觀察。具體模式如下：①出院前：組建由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、門診醫(yī)生、門診護(hù)士等組成的中醫(yī)舌操治療小組。從入院的第3天開始，責(zé)任護(hù)士發(fā)放宣傳單并教會(huì)患者做中醫(yī)舌操，詳細(xì)講解中醫(yī)舌操的具體操作方法。具體方法如下：患者取臥位或坐位，閉目養(yǎng)神，全身放松，然后做操。a.伸舌運(yùn)動(dòng)：張口，緩緩將舌尖盡量伸出，再慢慢縮回，閉口，反復(fù)9次；b.卷舌運(yùn)動(dòng)：舌抵上腭，用舌尖反復(fù)觸壓上腭凹處，反復(fù)9次。其作用一是接通任督脈，二是益氣生津；c.頂腮運(yùn)動(dòng)：舌體左右搖伸，輕輕頂壓內(nèi)腮，反復(fù)9次，再做3次順時(shí)針、逆時(shí)針攪動(dòng)；d.咬舌運(yùn)動(dòng)：將舌尖盡量伸出，然后從舌根附近部位開始，用上下牙齒輕咬舌體，直至舌尖，反復(fù)9次；e.刮舌運(yùn)動(dòng)：從舌根附近開始直至舌尖，以牙輕刮舌體，反復(fù)9次；f.吞津運(yùn)動(dòng)：在上述操練中，每當(dāng)津液盈口時(shí)，可分3次緩緩咽下。以后督促患者每日堅(jiān)持做3次～4次，出院前建立患者的個(gè)人檔案。②出院后：電話隨訪：出院后1個(gè)月內(nèi)每周1次電話隨訪，第2個(gè)～3個(gè)月每2周1次，第4個(gè)～6個(gè)月每月1次，時(shí)間10 min～20 min/次，共進(jìn)行半年電話隨訪。家庭訪視：出院后第2周進(jìn)行首次家庭訪視，此后每月1次，30 min/次。門診隨訪：每2個(gè)月到院門診復(fù)查1次，共復(fù)查3次，耐心解答其疑問，并就部分操作進(jìn)行隨機(jī)示范和糾正指導(dǎo)。每次隨訪都要與患者溝通中醫(yī)舌操的落實(shí)情況及觀察效果。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)及自我護(hù)理行為量表評定。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

出院前及出院后6個(gè)月進(jìn)行以下指標(biāo)評價(jià)：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)及自我護(hù)理行為量表評定。①根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定抑郁癥狀，選擇24項(xiàng)癥狀與體征，按5級評分法進(jìn)行評分，記錄治療前后兩組患者評分的變化，結(jié)合臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床治愈、顯效、有效、無效四級。②參照明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評價(jià)生活質(zhì)量，得分越高則生活質(zhì)量越好。③參照CHF自我護(hù)理行為量表評價(jià)患者的自我護(hù)理能力，總分145分，得分越高則自我護(hù)理能力越好。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

觀察期間無剔除病例及脫落病例。

3.4.1 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分比較

出院前兩組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后6個(gè)月均顯著提高(P<0.05)，而觀察組改善幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較分)

3.4.2 兩組治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評分比較

出院前兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后6個(gè)月MLHFQ均顯著提高(P<0.05)，但觀察組的改善幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MLHFQ評分比較分)

3.4.3 兩組治療前后自我護(hù)理行為評分比較

出院前兩組自我護(hù)理行為評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后6個(gè)月均顯著提高(P<0.05)，而觀察組改善幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后自我護(hù)理行為比較分)

3.4.4 不良反應(yīng)

觀察過程中兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討 論

國內(nèi)研究報(bào)道,CHF合并抑郁的發(fā)生率為25.6 %～60.9 %[5]。國外報(bào)道由于抑郁的定義和評定的方法不同,心力衰竭合并抑郁的發(fā)生率31 %～77.5 %,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的發(fā)生率[6]。CHF合并抑郁的患者與無抑郁者相比，門診復(fù)診率高，住院次數(shù)多，住院時(shí)間延長，致使醫(yī)療費(fèi)用增高，增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，我國對于CHF后抑郁的醫(yī)院護(hù)理工作重點(diǎn)仍停留在住院護(hù)理方面，尚缺乏針對性、個(gè)體化的院外指導(dǎo)。CHF后抑郁屬于一種終生性的慢性疾病，多數(shù)患者會(huì)在病情相對穩(wěn)定的情況下選擇出院回家調(diào)養(yǎng)恢復(fù)，患者出院后遵醫(yī)率低，不利于患者抑郁的控制和生存質(zhì)量的改善，導(dǎo)致復(fù)發(fā)再住院率較高。此外，我國社區(qū)醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)尚不健全，部分CHF后抑郁患者在出院后往往難以遵循出院時(shí)醫(yī)囑，加之出院后生活環(huán)境改變，患者難以正確運(yùn)用住院期間所學(xué)自我護(hù)理知識，進(jìn)一步影響了其院后康復(fù)及生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，發(fā)達(dá)國家多已建立起完善的延續(xù)性治療體系并提出了相應(yīng)的政策及法規(guī)，因此，我國CHF后抑郁患者對于醫(yī)院到家庭的延續(xù)治療的需求較高。

舌與心有著密切的關(guān)系，由于心藏神，所以腦也屬于心藏神的范疇，心腦都和舌頭密切相關(guān)。

研究結(jié)果顯示：出院前兩組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)及自我護(hù)理行為評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后6個(gè)月均顯著提高(P<0.05)，而觀察組改善幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。主要是由于觀察組在長期持續(xù)給予中醫(yī)舌操治療后，能夠明顯改善患者自護(hù)行為，提高生活質(zhì)量。本研究通過對CHF后抑郁患者實(shí)施中醫(yī)舌操后生活質(zhì)量的調(diào)查，探討和發(fā)掘提高CHF后抑郁患者生活質(zhì)量的有效手段，進(jìn)而減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。