桂輝瓊，楊毅華，冀 晨，袁慶娜

(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518172)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis, KOA)是骨科臨床中常見的一種退行性疾病，其特征為關(guān)節(jié)軟骨組織發(fā)生進(jìn)行性退變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變[1～2]。隨著人類壽命的延長，老年人群的增多，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病患者取得了良好的效果，已受到長期及廣泛的認(rèn)可[4～5]。但是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈,如果不能有效控制手術(shù)后的嚴(yán)重疼痛，就很難保證患者手術(shù)后患者主動(dòng)地進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，影響患者的滿意度和術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，延長住院時(shí)間，同時(shí)亦可導(dǎo)致并發(fā)癥的增加[7]。研究表明，四子散熱熨涌泉穴可緩解疼痛及改善下肢腫脹等情況[8～9]。筆者收集我院骨科于2016年7月～2018年7月，采用四子散熱熨涌泉穴，取得了一定的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年7月～2018年7月深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院門診收治的64例擬行TKA患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。對照組采用常規(guī)護(hù)理，主要是臥床休息、抬高患肢、早期冰敷患處、踝泵功能鍛煉等。觀察組于術(shù)后第1天予四子散熱熨涌泉穴治療。

觀察組中，男13例，女19例；年齡53歲～77歲，平均(67.84±7.23)歲。對照組中，男11例，女21例；年齡54歲～82歲，平均(69.75±8.08)歲。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。西醫(yī)診斷參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)推薦的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前2周未服用NSAIDS及其他鎮(zhèn)痛藥,無精神疾患及表達(dá)障礙者,美國麻醉協(xié)會(huì)分級(ASA)均為Ⅰ級～Ⅱ級,術(shù)前肝腎功能檢查正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

以前行髕骨切除術(shù),急慢性膝關(guān)節(jié)感染,心理疾病,神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙,不能理解疼痛評分者,已知對使用藥物過敏或耐受的患者。

2 護(hù)理方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中采用雞尾酒配方PCA泵關(guān)節(jié)腔鎮(zhèn)痛技術(shù)，術(shù)畢返回病房，遵醫(yī)囑予抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療。

2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理。

2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)后當(dāng)天采用四子散熱熨涌泉穴。四子散：蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各60 g，加入粗鹽250 g，混合后裝入布袋中，用微波爐高火加熱2 min，使溫度達(dá)到50 ℃～70 ℃，取出四子散罨包抖動(dòng)至溫度均勻，待患者能耐受，將藥袋置于涌泉穴，用力均勻，來回推熨或回旋運(yùn)轉(zhuǎn)，開始時(shí)用力要輕，而速度稍快；隨著藥袋溫度的降低，用力增強(qiáng)，同時(shí)速度減慢，每天2次，每次20 min，7 d為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①關(guān)節(jié)腫脹程度的測量：將患側(cè)膝關(guān)節(jié)置于伸直位，測量經(jīng)髕骨中點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)周徑，通過與健側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑對比，將腫脹程度分級為：差值≤0.5 cm記為正常，0.5 cm<差值≤2 cm記為輕度，2 cm<差值≤4 cm記為中度，>4 cm記為重度，并記錄第1天、第3天、第5天、第7天每組人數(shù)所占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。②患側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈曲度數(shù)(ROM)：記錄患者術(shù)后第3天、第5天、第7天膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度。③VAS評分：記錄第1天、第3天、第5天、第7天靜息時(shí)VAS評分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組TKA術(shù)后下肢腫脹程度比較結(jié)果(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后第1天腫脹程度與術(shù)后第7天腫脹程度比較 例(%)

由表2可見，術(shù)后第1天，兩組間比較，腫脹程度差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1天腫脹改善無明顯差別。術(shù)后第7天，兩組間比較，腫脹程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組在術(shù)后第7天消腫較對照組較好，但臨床意義并不明顯。

3.2.3 兩組TKA術(shù)后第3、5、7天患肢ROM比較(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后患肢ROM比較

由表3可見，術(shù)后第3天及術(shù)后第5天，兩組間比較，ROM差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天活動(dòng)度改善無明顯差別。術(shù)后第7天，兩組間比較，ROM差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組在術(shù)后第7天關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度恢復(fù)較好。

3.2.4 兩組患者術(shù)后VAS評分(見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評分

由表4可見，術(shù)后第1天，兩組間比較，VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后第3天，VAS評分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組在術(shù)后第3天開始，疼痛較對照組明顯緩解，有臨床意義。

4 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的成功不僅取決于外科手術(shù)成功，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后的功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練同樣重要。TKA術(shù)后疼痛將可限制術(shù)后主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，功能鍛煉，延遲行走和出院時(shí)間[12]。多模式鎮(zhèn)痛是通過作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位來獲得最佳的療效，并減少單一藥物和方法的不足及副作用[13]。目前臨床上對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎全膝置換術(shù)后的護(hù)理中，常規(guī)護(hù)理主要是抬高患肢、早期冰敷患處、藥物鎮(zhèn)痛等。理想的鎮(zhèn)痛效果是阻滯膝關(guān)節(jié)局部的神經(jīng)而不影響其他部位，即獲得最佳療效和并發(fā)癥的最小發(fā)生率，外治法是其中副作用最小的一種有效方法[14]。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。膝部筋骨失于濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，從而導(dǎo)致膝部疼痛，日久則致活動(dòng)受限。雖手術(shù)治療，切除患者的軟骨，但中醫(yī)重視“筋骨并重”，術(shù)后亦需針對軟組織治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外的通路。而腧穴是人體臟腑組織氣血輸注于體表的部位，它與臟腑、經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。它可以反映病癥，協(xié)助診斷和接受各種刺激，從而達(dá)到防治疾病的目的。涌泉穴在人體足底穴位，為全身腧穴的最下部，乃是腎經(jīng)的原穴。我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“腎出于涌泉，涌泉者足心也?！币馑际钦f：腎經(jīng)之氣猶如源泉之水，來源于足下，涌出灌溉周身四肢各處。所以，涌泉穴在人體養(yǎng)生、防病、治病、保健等各方面顯示其重要作用

四子散中吳茱萸辛溫大熱，有溫中降逆、行氣止痛的功效；白芥子辛溫，有通行經(jīng)絡(luò)、散寒、消腫止痛的作用；蘇子辛溫，有下氣消痰、利氣寬腸作用；萊菔子辛甘平，有消食化痰、降氣作用。粗鹽具有軟堅(jiān)散結(jié)、引藥下行的作用，四種藥物加粗鹽相配，能達(dá)到祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功效[15]。通過采用四子散熱熨涌泉穴，可以達(dá)到對腎臟、腎經(jīng)及全身由下到上的整體性調(diào)節(jié)和整體性治療的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，人的足底部含有豐富的末梢神經(jīng)網(wǎng)以及毛細(xì)血管網(wǎng)、毛細(xì)淋巴管等器官，它與人體各個(gè)系統(tǒng)、組織、器官有著密切的聯(lián)系，通過用四子散熱熨涌泉穴可以加強(qiáng)它們之間的聯(lián)系，有效地改善局部血管微循環(huán)和有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)性，從而促進(jìn)了血液、淋巴液在體內(nèi)的循環(huán)，調(diào)整人體的整體代謝過程[16～17]。《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》[18]中明確指出，骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，而其應(yīng)盡早預(yù)防。由于持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛早期抗凝有增加硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，而四子散熱熨涌泉穴亦有活血運(yùn)絡(luò)之功，對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的防治具有積極的作用。

對照組術(shù)后第7天消腫程度及ROM改善較觀察組高，兩組術(shù)后VAS評分同期比較，從第3天開始，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。四子散熱熨涌泉穴可以減輕患側(cè)肢體腫脹的程度，縮短腫脹持續(xù)的時(shí)間，緩解患者的疼痛，增加患者的舒適度，促進(jìn)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)。因此，筆者認(rèn)為四子散熱熨涌泉穴能有效促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得在臨床推廣。