張 婷,胡小霜，毛慧芳

(1.湖北省中醫(yī)院 針灸科，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；3.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

頸椎病和失眠均是臨床常見病及多發(fā)病，隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變，因頸椎退行性變或慢性勞損等多種原因?qū)е碌念i源性失眠的發(fā)病率逐年上升[1～2]。本病以頸背部疼痛、難以入睡、睡后易醒等睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn)[3]。目前西醫(yī)學(xué)多用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療頸源性失眠，但其副作用明顯且病情易反復(fù)[4]。撳針療法取穴精少，患者治療痛苦少容易接受，與枕下肌筋膜手法松解療法聯(lián)合使用，近期及遠(yuǎn)期療效較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月～2019年12月湖北省中醫(yī)院針灸科確診為頸源性失眠患者共52例，其中男23例，女29例；年齡(42.4±3.8)歲；病程(16.5±6.1)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定。①臨床表現(xiàn)：難以入睡，睡后易醒，枕部疼痛，頸肩背痛，伴有頭暈、心慌、頭痛等不適癥狀。②?？茩z查：頸部活動受限，頸肌緊張，頸椎椎體旁或棘突有明顯壓痛，頸椎棘突偏歪。③頸椎影像學(xué)檢查：具有頸椎生理曲度改變，頸椎退行性改變，頸椎間盤病變等特征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合頸源性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過CT或MRI排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變；③年齡18歲～60歲，種族、性別不限，同意治療并能配合隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②妊娠期婦女；③脊髓型頸椎病患者；④頸部有骨折、外傷或手術(shù)史；⑤其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致失眠者；⑥嚴(yán)重心血管疾病及精神病患者。

2 治療方法

2.1 枕下肌筋膜松解手法

具體操作:①指導(dǎo)患者選取和保持仰臥位，治療醫(yī)師于患者頭頂側(cè)取坐位，用一只手托住患者后枕部位，與此同時另外一手的拇指和其他四指以提捏方法從患者的后枕部位開始至患者大椎穴，為患者完成10次由上而下的往返式淺筋膜松解，前3次手法宜輕，第4次～第7次手法逐漸加重，最后3次手法減輕。②囑患者完全放松，治療醫(yī)師雙手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指腹置于患者后枕部部位托住患者頭部，利用患者頭部的重力和治療師指腹的壓力施以按揉法，同時配合點法對頸部頭夾肌、大小直肌、頭上下斜肌深筋膜進行松解，要重點對肌筋膜疼痛觸發(fā)點實施點按處理，每個疼痛點點按時間持續(xù)30 s。③囑患者完全放松，治療醫(yī)師雙手置于患者后枕部，緩慢將患者頭部上抬，使患者后枕部肌肉有持續(xù)牽拉感，并保持30 s。④最后以指揉法放松椎旁肌肉，共操作3遍。

2.2 撳針療法

枕下肌筋膜松解手法操作完畢再進行撳針治療。撳針治療具體操作：使用日本清鈴一次性撳針(0.20 mm×1.50 mm)治療。穴位取天柱(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))、大椎。暴露患者穴位所在區(qū)域，用碘附行常規(guī)消毒后，術(shù)者右手用持物鑷夾住撳針膠布邊緣，左手配合按壓，快速且用力均勻地將撳針貼于已消毒的穴位上,輕輕按壓使之固定穩(wěn)妥，囑患者活動頸項及聳肩，以不影響頸肩活動和無疼痛不適為宜。留針24 h，隔日1次治療。留針期間囑患者每天按壓5次，每次按壓3 min。10次為1療程，1個療程結(jié)束時及療程結(jié)束后2個月隨訪觀察療效。囑患者治療后起居有時，注意頸肩保暖、避免長時間低頭伏案姿勢不當(dāng)。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬評分

(Visual analogue scale，VAS)于患者治療前后及隨訪時對患者頸部主觀疼痛程度進行評估[7]。

3.1.2 頸部殘障指數(shù)量表

(Neck Disability Index，NDI)于患者治療前后及隨訪時對患者頸部功能狀況進行評估[8]，評估內(nèi)容包括頸項疼痛程度、生活自理情況、提物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂共10個項目，總分范圍在0分～50分?？偡衷礁邉t表示頸部功能越差。

3.1.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

量表于患者治療前后及隨訪時進行評估，評估內(nèi)容有入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙7個類別，其中含有18個條目，總分范圍在0分～21分?？偡衷礁邉t表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI>7分判定為睡眠障礙[9]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“失眠”的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]判定。痊愈：晚間睡眠時長超過6 h，睡眠深沉，醒后精神狀態(tài)佳；顯效：睡眠時長較治療前延長3 h～6 h，睡眠較前深沉；有效：睡眠時長較治療前延長小于3h,失眠癥狀得到部分改善；無效：治療后失眠癥狀無明顯改善或加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 治療前后VAS評分比較

治療后及2個月隨訪時VAS評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明撳針聯(lián)合枕下肌筋膜松解手法能明顯降低VAS值，緩解頸部局部疼痛癥狀，并具有良好的近期及遠(yuǎn)期療效。見表1。

表1 患者VAS評分比較分)

3.4.2 治療前后NDI評分比較

治療后及2個月隨訪時NDI評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明撳針聯(lián)合枕下肌筋膜松解手法能明顯降低頸部殘障指數(shù)，在恢復(fù)頸椎功能方面具有良好的近期及遠(yuǎn)期療效。見表2。

表2 患者NDI評分比較分)

3.4.3 治療前后PSQI量表評分比較

在治療后及2個月隨訪時各項評分比較顯示，在入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、催眠藥物使用及日間功能障礙五個評分項及PSQI總分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。睡眠障礙和睡眠效率兩項評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。撳針聯(lián)合枕下肌筋膜松解手法能明顯降低PSQI總分及除睡眠障礙和睡眠效率兩項評分外其他各項評分分值。見表3。

表3 患者PSQI評分比較分)

3.4.4 患者治療后臨床療效

52例患者中，治愈12例，顯效26例，有效10例，無效4例，愈顯率73.08 %。

4 討 論

頸源性失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“痹病”范疇。頸項部受外邪侵襲或因長期姿勢不當(dāng)慢性勞損致局部經(jīng)筋受損，經(jīng)脈氣血運行不暢，導(dǎo)致相應(yīng)臟腑氣血不和，陰陽失調(diào)，陽不入陰，心神不寧而不寐。撳針療法是一種通過穴位埋針對皮部產(chǎn)生微弱且時間較久的刺激以達(dá)到預(yù)防和治療疾病目的的治療方法。一方面，撳針作用于天柱、安眠、大椎，此三穴為頸部腧穴，發(fā)揮腧穴近治作用，可祛除外邪，舒筋通絡(luò)，調(diào)理氣血，達(dá)到邪除絡(luò)通痛止的目的?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨”，治療經(jīng)筋病和筋骨病，通過在局部穴位久留針可使衛(wèi)氣匯聚以驅(qū)邪氣，能起到長時間鎮(zhèn)痛的效果；另一方面，《素問·骨空論》曰：“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦”，《靈樞·經(jīng)脈》言“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入絡(luò)腦”，《本草綱目》強調(diào)：“腦為元神之府”。天柱穴乃足太陽膀胱經(jīng)腧穴，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，可安神定志。大椎穴屬督脈，又為手足三陽與督脈之會，主通一身陽氣，督脈入腦，絡(luò)心，故大椎可調(diào)督安神、交通陰陽。安眠穴為經(jīng)外奇穴，是臨床上治療失眠的經(jīng)驗效穴。將撳針埋于此三穴，能調(diào)節(jié)頭部氣血，使腦竅得血濡養(yǎng)則神安[10]。再者撳針治療不同于傳統(tǒng)針刺療法，因其針體短，針刺深度淺，在留針過程中囑患者適當(dāng)運動頸部或按揉埋針處，不會傷及人體重要臟器、血管、神經(jīng)[11]；持續(xù)地留針候氣治療，不但可使針刺效應(yīng)得到累積，而且能及時糾正隨時出現(xiàn)的血管痙攣，改善血管痙攣和軟組織疲勞，從而減輕頸痛改善睡眠[12]。

枕下肌筋膜松解手法是基于肌筋膜鏈理論，通過筋膜松解手法調(diào)整頸項部周圍韌帶肌肉軟組織的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，使失衡的頸椎達(dá)到新的平衡的一種治療方法[13]。肌筋膜鏈理論中包括四對手臂鏈和七對軀干鏈，其中后表鏈?zhǔn)且粭l在人體矢狀面上起協(xié)調(diào)姿勢動作作用的主要鏈條。枕下肌是組成后表鏈的一部分肌群，解剖結(jié)構(gòu)上枕下肌圍成的枕下三角區(qū)在枕骨粗隆兩側(cè)，此區(qū)域中有椎動脈、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕下神經(jīng)和耳大神經(jīng)從中通過[14]，長期姿勢不當(dāng)致頸項部肌肉慢性勞損，枕下肌之間平衡失調(diào)，局部肌肉、筋膜出現(xiàn)粘連、攣縮，壓迫該區(qū)域血管、神經(jīng)，從而導(dǎo)致疼痛、失眠等癥狀發(fā)生[15]。通過筋膜松解，采用提捏法松弛緊張的椎旁淺筋膜,再以按揉配合點法松解深筋膜，并針對痙攣的肌肉、筋膜與韌帶采用肌肉牽伸技術(shù)放松肌肉，以點法重點點按頸部肌筋膜觸發(fā)點,可有效解除頸部肌肉及筋膜的痙攣和粘連,緩解頸椎間盤壓力，使得椎動脈壓迫得以減輕，改善患者椎-基底動脈供血不足及微循環(huán)障礙[16]；同時解除頸部交感神經(jīng)壓迫，降低大腦興奮性，從而改善睡眠情況[17]。

綜上所述，本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，撳針聯(lián)合枕下肌筋膜松解手法能明顯降低VAS和NDI值，緩解頸項疼痛及恢復(fù)頸椎功能，且能明顯改善患者睡眠質(zhì)量和日間功能障礙，延長睡眠時間，減少入睡時間，降低催眠藥物使用量，1個療程結(jié)束時愈顯率達(dá)73.08 %。睡眠障礙和睡眠效率兩項可能因受外界因素干擾或因樣本量偏小干預(yù)時間較短，治療前后PSQI單項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2個月VAS和NDI值以及PSQI評分除睡眠障礙和睡眠效率兩項外，均較治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察結(jié)果表明，撳針聯(lián)合枕下筋膜松解手法治療頸源性失眠具有良好的近期療效與遠(yuǎn)期療效，是臨床治療頸源性失眠的有效方法，且因操作簡便患者幾無痛苦、依從性好而受到患者青睞，值得臨床推廣運用。