潘星宇，馬景和，裴曉麗，王彥紅，汪雪瑩，朱朝軍

(1.甘肅省臨洮縣人民醫(yī)院 中醫(yī)科，甘肅 臨洮 730500；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 中醫(yī)外科，天津 300250)

芪歸生肌膏是甘肅省名中醫(yī)潘星宇主任醫(yī)師在繼承祖父潘養(yǎng)之外科經(jīng)驗基礎(chǔ)上研制的用于慢性潰瘍收口期的藥物，治療各種慢性潰瘍療效顯著。近年來，各種改良的封閉負壓引流(Vacuum-assisted closure，VAC)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各個科室的各種急、慢性創(chuàng)面。與傳統(tǒng)治療方法相比，VAC負壓引流技術(shù)治療高位肛周膿腫、四肢皮膚感染等各種急、慢性創(chuàng)面均取得了明顯的效果。在臨床工作站，筆者將芪歸生肌膏與自制VAC技術(shù)相結(jié)合治療慢性難愈合創(chuàng)面取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2020年1月期間在臨洮縣人民醫(yī)院中醫(yī)科門診或住院的80位患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，分別為治療組40例，對照組40例。治療組40例，男25例，女15例；年齡最大78歲，最小27歲；病程最長7 a，最短1個月。對照組40例，男26例，女14例；年齡最大80歲，最小31歲；病程最長8 a，最短1個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

慢性難愈性潰瘍依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]評定。

1.3 納入標準

①符合慢性難愈性潰瘍的診斷標準；②年齡為18歲～80歲，性別不限；③病程大于4周；④無精神類疾患，無嚴重的心、肝、腎功能不全和其他全身感染情況；⑤血白蛋白(ALB)≥30 g/L，血紅蛋白(HGB)≥90 g/L；⑥住院期間依從性強者，未出現(xiàn)主動出院或者放棄治療者，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合診斷標準；②嚴重的動脈缺血性潰瘍、放射性潰瘍、惡性腫瘤引起潰瘍者；③合并嚴重的心、肝、腎疾病，血液病以及惡性腫瘤患者；④對治療藥物或制劑組成成分過敏者；⑤近2周內(nèi)使用過其他外用藥治療者。

2 治療方法

2.1 自制VAC材料及藥物

泡沫材料：鑒于多聚乙烯醇泡沫材料價格較貴，筆者選用了國內(nèi)廠家生產(chǎn)的滅菌的海綿手刷。多側(cè)孔引流管：各種型號的胃管、輸液器等的軟管充當(dāng)引流管。透性粘貼薄膜：“妙膜”透明傷口薄膜；規(guī)格：10 cm×15 cm；包裝：25片/盒，10盒/箱；產(chǎn)地：德國。引流裝置：上海斯曼峰低壓吸引器DY-2型。芪歸生肌膏藥物組成：生黃芪、岷當(dāng)歸、兒茶、海螵蛸、血余炭、地黃、石膏、爐甘石、蜂蠟、麻油等。

2.2 一般治療

根據(jù)患者基礎(chǔ)病給予對癥給藥，密切關(guān)注基礎(chǔ)病的病情變化，若合并糖尿病患者可采用降糖治療，合并感染患者給予抗感染治療等；針對患者予飲食、戒煙戒酒等健康教育。

2.3 分組及治療

治療組及對照組，每組40例。治療組使用本院協(xié)定處方藥芪歸生肌膏聯(lián)合自制VAC換藥處理：根據(jù)創(chuàng)面大小，將制成的生肌膏紗條敷于創(chuàng)面，然后行VAC術(shù)。對照組用凡士林紗條外敷于創(chuàng)面，然后行VAC術(shù)。兩組患者每3日換藥1次，觀察4周。

3 療效分析

3.1 觀察指標

3.1.1 一般資料指標

根據(jù)患者性別、年齡、誘發(fā)病因、病程等進行統(tǒng)計并分析。

3.1.2 主要療效指標

創(chuàng)面愈合率。分別于治療前、治療1周、2周、3周、4周時，拍照，應(yīng)用軟件計算面積大小。若出現(xiàn)2處及以上瘡面者，則以較大潰瘍面積為準，計算創(chuàng)面愈合率。

3.1.3 次要療效指標

①創(chuàng)面愈合時間：用藥治療之日起，直至創(chuàng)面完全上皮化愈合所用的時間。②創(chuàng)面疼痛VAS評分：分別于治療第1周、第2周、第3周結(jié)束后進行疼痛VAS[2]評分，觀察患者創(chuàng)面疼痛緩解程度。創(chuàng)面疼痛VAS評分標準(0分～10分)。

3.2 療效標準

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]判定。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治愈率比較

兩組患者瘡面經(jīng)治療后，治療組共痊愈31例，顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，總有效率97.50 %，痊愈率77.50 %。對照組痊愈24例，顯效6例，好轉(zhuǎn)4例，無效6例，總有效率85.00 %，痊愈率60.00 %。兩組痊愈率與總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治愈率情況比較 例(%)

3.4.2 兩組創(chuàng)面縮小面積比較

治療組創(chuàng)面平均面積總體小于對照組，治療后第1周～4周對照組的平均面積兩組比較差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面平均面積比較(cm2)

3.4.3 兩組創(chuàng)面疼痛VAS評分比較

治療前兩組患者創(chuàng)面疼痛VAS評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后，兩組總體評分呈現(xiàn)逐漸降低趨勢，但治療組評分總體低于對照組。治療后第1周兩組VAS評分分值之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療第2、3周治療組的VAS評分明顯降低，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面疼痛VAS評分比較

4 典型病例

王×，女，72歲，主因左小腿破潰8 a入院。既往下肢靜脈曲張病史20 a，左小腿外踝處破潰不愈合8 a。入院后查：左小腿色素沉著，下肢靜脈迂曲擴張，外踝處皮膚破潰，創(chuàng)面無分泌物，肉芽組織光亮、色蒼白、質(zhì)硬(圖1)。入院評估創(chuàng)面后，予芪歸生肌膏聯(lián)合自制VAC處理創(chuàng)面(圖2)，芪歸生肌膏益氣活血、補血通絡(luò)而煨膿長肉，自制VAC促進局部生長因子的聚集，且為創(chuàng)面創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，二者結(jié)合促進創(chuàng)面愈合。經(jīng)過2周治療，創(chuàng)面肉芽組織逐漸鮮活，上皮逐漸生長，創(chuàng)面縮小(圖3)。經(jīng)治療1月創(chuàng)面基本愈合(圖4)，經(jīng)門診換藥1次后創(chuàng)面愈合。

圖1 下肢靜脈曲張伴潰瘍8年，傷口不愈合，創(chuàng)面光亮無膿

圖2 芪歸生肌膏聯(lián)合自制VAC換藥治療

圖3 肉芽組織逐漸生長，創(chuàng)面逐漸縮小

圖4 治療1個月后創(chuàng)面基本愈合

5 討 論

目前，慢性傷口的高發(fā)病率、高費用已成為醫(yī)療保健一大難題。人類約有1 %～2 %在其一生中會罹患腿部潰瘍，隨著老齡化的到來，這個數(shù)字也有所增加。有文獻報道，全球每年用于傷口護理的費用高達130億～150億美元。慢性創(chuàng)面影響患者生活質(zhì)量，治療不及時的慢性創(chuàng)面經(jīng)常致殘、致畸甚至截肢丟命。因此，如何促進慢性創(chuàng)面修復(fù)是國際研究的熱點，也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的主要課題之一。

本研究采用自制VAC。很多基層單位由于條件簡陋，病房無中心負壓或負壓吸引器數(shù)量有限，很難在臨床中廣泛采用。自制的VAC可大幅度降低醫(yī)療費用[4]。自制VAC具有以下優(yōu)點：高效引流；“箍圍消腫”促進創(chuàng)面“護場”形成；避免無效腔形成；避免交叉感染；降低醫(yī)療支出、減輕患者的痛苦；加速創(chuàng)面愈合，縮短治療時間[5～6]。臨床實踐顯示：中藥換藥聯(lián)合VAC可促進創(chuàng)面愈合。VAC可促進創(chuàng)面或腔隙內(nèi)的滲液、壞死組織及時排出體外[7]，避免局部滲液積聚，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，在維持創(chuàng)面清潔的同時,可能刺激胰島素樣生長因子的自主分泌，促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面的愈合[8]。

芪歸生肌膏治療慢性潰瘍瘡面，具有良好的治療效果。本方由黃芪、當(dāng)歸、兒茶、海螵蛸、血余炭、龜甲、地黃、石膏、爐甘石、象皮、蜂蠟、麻油等藥物組成。據(jù)《本草備要》記載，黃芪“益元氣……生血生肌，排膿內(nèi)托，瘡瘍圣藥”，故本方以黃芪大補脾肺之氣，以資生血之源，配以當(dāng)歸益血和營，則氣旺血生，兩者共起補氣生血，扶正托毒之功，為本方主藥。象皮性溫，味甘、咸，有止血、斂瘡生肌之功效，如《醫(yī)學(xué)入門》所言：“煎膏藥，去腐生新，易于斂口”。爐甘石生肌、消腫毒、收濕除爛(《本草綱目》)。兒茶性澀收斂，止血收濕，為金瘡止痛生肌之要藥(《本經(jīng)逢原》)。血余炭除生肌斂瘡?fù)膺€可止血化瘀，據(jù)《衷中參西錄》記載:“其性能化瘀血，生新血，有似三七”。海螵蛸可收斂止血，收濕斂瘡。生石膏為外科常用之藥，生用可清熱消腫。六藥合用，使在表之頑瘡膿水熱毒祛、濕毒清，腐祛則新生，易于斂瘡收口。再配伍龜板、地黃二藥，其中龜板滋陰潛陽、養(yǎng)血安神、補腎壯骨；地黃清熱生津，涼血止血。蜂蠟與麻油作為膏體基質(zhì)，同樣具有斂瘡生肌，止痛消腫等功效。全方益氣生血以充內(nèi)在氣血之本，扶正托毒；去腐收濕以除外在病灶之標，斂瘡生??；兼以養(yǎng)陰清熱，涼血安肌。本方攻補兼施，標本同治，煨膿長肉[9～10]，實現(xiàn)濕性愈合[11]，故療效顯著。

本次臨床研究顯示，治療后治療組瘡面平均面積總體小于對照組，治療后第1周～4周對照組的平均面積與治療組相比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前與治療后第1、2、3周患者創(chuàng)面疼痛VAS評分比較，兩組總體評分呈現(xiàn)逐漸降低趨勢，但治療組評分總體低于對照組，治療第2周～3周治療組的VAS評分明顯降低，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，應(yīng)用芪歸生肌膏聯(lián)合自制VAC治療慢性難愈性創(chuàng)面的臨床療效顯著，可縮減難愈性創(chuàng)面愈合時間，減輕患者痛苦。但是，其具體作用機制以及對相關(guān)生長及炎癥等因子的影響有待進一步研究。