●廖前花 劉盛冬 李 蘭▲

重癥急性胰腺炎是由各種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化，出現(xiàn)水腫、出血乃至壞死的炎癥反應，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐，病變程度輕重不等，重則會繼發(fā)感染、休克與腹膜炎等癥狀，具有較高的病死率，嚴重威脅到患者的生命健康[1]。我國新版指南指出目前治療手段為抑制胰酶分泌、液體復蘇、改善微循環(huán)、手術(shù)治療等[2-3]，但在臨床治療中病死率仍較高。根據(jù)重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于祖國醫(yī)學中“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇。既往臨床實踐表明，中醫(yī)治療重癥急性胰腺炎已取得較大進展，與西醫(yī)治療相輔相成，對于改善預后、加快病情的緩解均具有重要作用[4-7]。

李蘭教授乃國醫(yī)大師劉尚義教授學術(shù)經(jīng)驗繼承人、中國中西醫(yī)結(jié)合學會重癥專業(yè)委員會副主任委員、貴州省中西醫(yī)結(jié)合學會重癥專業(yè)委員會主任委員，擅長于中西醫(yī)結(jié)合診治疑難危重癥。李蘭教授在重癥急性胰腺炎的診治上經(jīng)驗豐富，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主運化，主升清，為后天之本、氣血生化之源，脾氣虧虛則百病由生。若感受濕熱之邪，或過食辛熱肥甘，或嗜酒無度，釀生濕熱，內(nèi)蘊脾胃，可導致脾失健運；或因過度思慮所致情緒郁悶，心境低落，“思則傷脾”，亦可導致脾虛失運。脾氣虧虛又可進一步導致運化水濕功能失常，濕邪內(nèi)生，蘊久化熱。2017年中醫(yī)診療專家共識意見[8]指出該病的病因為飲食失節(jié)、情志失調(diào)、素體肥胖、膽石、蟲積、創(chuàng)傷、外感六淫等，病性屬本虛標實，標實為食積、酒毒、氣滯、血瘀、濕熱、痰濁、熱毒，本虛為氣虛、陰虛?！捌馓摗笔前l(fā)病的內(nèi)因，“腑氣不通”為該病的基本病機，“濕瘀毒內(nèi)蘊”為本病復雜多變、危重難治的關(guān)鍵病機。病位主要在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)，并涉及心、肺、腎、腦、腸等。

李蘭教授所處的貴州地區(qū)常年雨水較多，濕氣較重，導致脾虛濕困，濕性重濁黏滯，纏綿難愈，本地人又喜食辛辣之物，濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒，熱毒熾盛又易導致血熱妄行而致血瘀，邪熱與燥屎相搏，阻滯于腸，腑氣不通，故而發(fā)為本病。李蘭教授認為該病以“脾虛失運、濕熱內(nèi)蘊、腑氣不通”為其核心病機，其主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、便秘，舌紅，苔厚黃膩，脈滑數(shù)或弦等癥。該病符合急性危重病的特征，表現(xiàn)為邪盛正虛，具有發(fā)病急、病情重、存活率低等特點[9]。

2 治療方法

李蘭教授根據(jù)該病病機，治以益氣健脾、清熱利濕、通里攻下為法。誠如《脾胃論》所述：“飲食失節(jié)……則脾胃乃傷……既脾胃氣衰，元氣不足，而濕熱之邪獨盛?！彼^“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，因此治療本病，當以補脾益胃為本，兼以清濕熱，通腑氣，調(diào)氣機，行氣血。其中，清濕熱當倡導清代葉天士所創(chuàng)立的“分消走泄法”[10]，可采用自擬的“濕熱分消飲”[11-12]；通腑氣宜采用大、小承氣湯。李蘭教授在治療該病的同時，還強調(diào)預防與調(diào)養(yǎng)，即養(yǎng)精神、適寒溫、節(jié)飲食、暢情志、慎起居、忌思慮。

3 證治方略

李蘭教授經(jīng)過多年的臨床實踐，結(jié)合患者四診特點，因地制宜，以扶正為本，并巧妙地將“通里攻下法”與“分消走泄法”結(jié)合，方從法出，創(chuàng)新性地凝練出了“通腑保胰湯”。方中人參、茯苓健脾益氣，和胃利濕；炒萊菔子補脾消食、行氣消脹，以上共為君藥共奏健脾利濕之效；廣藿香、膽南星、蒼術(shù)取方“濕熱分消飲”芳香化濁、清瀉三焦?jié)駸嶂埃胰幘鶠橹委煗駸嵝皻庵?，同時能燥濕健脾，暢達氣機；大黃、芒硝泄熱通腑，蕩滌腸胃；厚樸行氣除滿，以上共為臣藥，以蕩滌胃腸邪熱積滯，助君藥健脾利濕祛邪；佐以桔梗調(diào)暢氣機，取其“肺與大腸相表里”之意，肺氣下達，則腑氣自通；川芎行氣止痛，使氣行則濕祛；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏益氣健脾、清熱利濕、通里攻下之效。

4 驗案舉隅

張某某，男，44 歲，因“中上腹疼痛5 天”于2019 年2 月19 日入院?，F(xiàn)病史：患者于5 天前因飲食失節(jié)出現(xiàn)腹痛，無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹瀉等不適，于當?shù)蒯t(yī)院治療4天無效，腹脹反較前加重，遂轉(zhuǎn)診我院肝膽外科。入院情況：腹脹痛，喘息氣促，胸悶，呼吸困難，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹瀉等不適，精神、納眠差，大小便可。查體見腹膨隆，脹大如鼓。急查腹部增強CT（見圖1）回示：①壞死性胰腺炎，腹盆腔廣泛滲出、積液；②脂肪肝或胰腺炎繼發(fā)肝損害，請隨訪復查；③脾臟增大；④雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺下葉少許炎性變?？紤]患者為重癥急性壞死性胰腺炎，病情十分危重，轉(zhuǎn)入ICU 進一步搶救治療。予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測、禁食禁水、B 超引導下置入腹腔引流管三根、鼻空腸管置入，并治以抑制胰腺分泌及胰蛋白酶活性、拮抗炎性因子、抗感染、抑酸護胃、硬膜外鎮(zhèn)痛輔助治療等。

圖1 治療第1天

2019年2月22日初診：經(jīng)積極治療后患者仍腹脹痛，并出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39℃，腹腔壓力高達23～24cmH2O，納眠差，小便色黃，大便未解，舌淡紫，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬濕熱蘊結(jié)。治以益氣健脾、清熱利濕、通里攻下為法。擬通腑保胰湯加減，藥用：人參12g，茯苓10g，炒萊菔子20g，廣藿香10g，膽南星10g，麩炒蒼術(shù)12g，姜厚樸10g，大黃15g（后下），麩炒枳實10g，芒硝10g（另包），桔梗10g，川芎10g，甘草6g。3劑，每天1劑，每天1次，由直腸滴入。并予大黃、芒硝外敷腹部。

2019年2月25日二診：患者腹脹痛癥狀減輕，鼻空腸管給予少量流質(zhì)飲食后亦未見發(fā)熱、惡心嘔吐、喘息氣促，腹腔壓力8cmH2O，較前明顯下降，大便已排，并逐日增加；腹腔引流管見少量血性沉淀；舌淡紫，苔黃膩，脈滑。腹部增強CT（見圖2）提示：①壞死性胰腺炎，腹盆腔引流術(shù)后；②脂肪肝或胰腺炎繼發(fā)肝損害，請隨訪復查；③脾臟增大；④雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺下葉少許炎性變。濕熱仍較重，效不更方，繼予上方4 劑由直腸滴入（每天1劑，每天1次），另予上方4 劑由鼻空腸管注入（每天1 劑，每天3 次，每次25mL），并予大黃、芒硝外敷腹部。

圖2 治療第4天

2019 年3 月1 日三診：患者可獨立下床輕微活動，但覺肢軟乏力，無腹痛，腹脹較前明顯減輕，腹腔引流管見淺褐色引流液。近2日大便量為500～700mL/日；舌淡，苔白偏膩，脈滑。濕熱之象較前減輕，故予減輕通腑之力，輔以益氣溫陽。藥用：人參12g，茯苓10g，炒萊菔子20g，廣藿香10g，膽南星10g，麩炒蒼術(shù)9g，姜厚樸9g，大黃10g(后下)，芒硝10g(另包)，枳殼9g，炒白術(shù)10g，白附片10g(先煎)，桔梗10g，川芎10g，甘草6g。4 劑，每天1 劑，每日1 次，由直腸滴入；另予上方4 劑，每天1 劑，每天3次，每次25mL，由鼻空腸管內(nèi)注入。并予大黃、芒硝外敷腹部。

藥后患者無腹脹、腹痛，能口服少量流質(zhì)飲食，大便通暢，能下床活動。復查腹部增強CT（見圖3）提示：①壞死性胰腺炎治療后，腹盆腔引流術(shù)后，胰周、腹腔及左側(cè)腰大肌前方滲出影較前稍減少，考慮部分假性囊腫形成，建議復查；②掃及左腎、左側(cè)輸尿管腹段輕度積水改變，左側(cè)輸尿管腹段局部似與左側(cè)腰大肌前方滲出病灶關(guān)系密切，左側(cè)輸尿管腹段局部炎性粘連？③脾臟增大，膽囊積液；④雙側(cè)胸腔少量積液，伴雙肺下葉肺部分膨脹不全。病情明顯好轉(zhuǎn)，予轉(zhuǎn)出ICU，后期隨訪病情穩(wěn)定。

圖3 治療第9天

按《丹溪心法》曰：“欲知其內(nèi)者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，必形諸外。”因有濕、熱、瘀、毒內(nèi)蘊中焦，故縱觀該患者有形體肥胖、舌淡紫、舌苔黃厚膩、脈滑之外象；過食辛熱肥甘，或嗜酒無度，釀生濕熱，內(nèi)蘊脾胃，導致脾失健運，阻滯氣機，瘀血內(nèi)生，故患者舌質(zhì)暗淡；濕、熱、瘀、毒雜糅停滯，不通則痛，故患者疼痛劇烈；濕性重濁，阻滯于肺，氣不得暢，或上逆，或下陷，故胸悶、氣喘。凡治病必求于本也，重癥急性胰腺炎主要以實熱或濕熱蘊結(jié)、腑氣不通為主要證候。如正虛邪陷，則呈現(xiàn)氣血逆亂之厥證。方中以健脾、清熱及通里藥為主，以達健脾清熱利濕、通里攻下之效。脾氣健則濕化，腑氣通則邪除，氣行則血行，故“通里攻下法”與“分消走泄法”的協(xié)同應用有效控制了重癥急性胰腺炎的進一步進展，且有效地緩解了患者的腹痛癥狀，避免了多種并發(fā)癥的發(fā)生。

5 結(jié)語

隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，急性胰腺炎發(fā)病率呈不斷上升趨勢，已嚴重影響人民的健康。近年來學者對其發(fā)病特點的研究日益重視，不斷探索尋求行之有效的中醫(yī)治療方法。李蘭教授基于重癥急性胰腺炎的發(fā)病機制，因地制宜，結(jié)合貴州地區(qū)多雨多濕、患者易患濕熱病的特點，認為該病以脾虛失運、濕熱內(nèi)蘊、腑氣不通為核心病機，且脾氣虛貫穿整個病理過程的始終，從而提出了以益氣健脾、清熱利濕、通里攻下的總治法。李蘭教授提倡早期治療予中藥直腸滴入配合外敷法，中晚期予中藥內(nèi)服、外敷及直腸滴入三者聯(lián)合，以達到“邪去則正安”的目的。該法在臨證運用上已取得實效，體現(xiàn)在改善癥狀、減少變證、胃腸等器官功能保護方面，凸顯中醫(yī)藥在危急重癥中的潛力和優(yōu)勢，對總結(jié)、傳承、發(fā)揚名中醫(yī)治療重癥疾病的經(jīng)驗具有重大意義，但其機理有待進一步系統(tǒng)研究證實。