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杏仁湯治療新型冠狀病毒肺炎體會(huì)※

2020-10-02 07:34張?jiān)?/span>伍建光王麗華蘭智慧丁兆輝劉良徛指導(dǎo)伍炳彩
中醫(yī)藥通報(bào) 2020年4期
關(guān)鍵詞:杏仁肺氣氣機(jī)

●張?jiān)?伍建光 王麗華 蘭智慧 丁兆輝 劉良徛 指導(dǎo):伍炳彩

新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)自出現(xiàn)以來(lái),已成為一個(gè)極其嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件。目前,西醫(yī)以對(duì)癥支持為主而尚無(wú)有效的治療藥物[1],因此中醫(yī)中藥的參與成為疾病防治的一個(gè)重要手段。杏仁湯是《江西省新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案(試行第三版)》的推薦方劑之一,在新冠肺炎治療中廣泛應(yīng)用,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 新冠肺炎濕毒郁肺證病機(jī)特點(diǎn)

本次新冠肺炎,從其發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看,屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“五疫之至,皆相染易,無(wú)問(wèn)大小,病狀相似?!蓖瑫r(shí),《外感溫?zé)崞诽岢觥皽匦吧鲜?,首先犯肺”,因此新冠病毒從口鼻而入,直接侵犯人體肺臟,患者早期的胸部CT就可見(jiàn)兩肺彌漫性的磨玻璃樣陰影。依據(jù)地域特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)令以及臨床實(shí)踐觀察來(lái)看,新冠肺炎的病邪性質(zhì)為夾濕的疫癘毒邪,這與仝小林等報(bào)道一致[2]。濕毒郁肺,宣肅失常,氣機(jī)不利,故可見(jiàn)咳嗽、胸悶、氣短等癥狀。薛生白認(rèn)為“濕熱之邪從表傷者十之一、二,由口鼻入者十之八、九”,因而惡寒、鼻塞流涕等衛(wèi)表癥少見(jiàn)。感受濕毒,毒蘊(yùn)于濕中,濕遏熱伏,氣機(jī)壅遏,故可見(jiàn)低熱、身熱不揚(yáng)、口渴不欲飲、肢酸倦怠、小便混濁、大便溏滯不爽等癥狀,舌苔多厚膩;濕毒侵犯脾胃,就會(huì)出現(xiàn)脘痞、腹痛、泄瀉、惡心、嘔吐、納差等癥狀。正如《溫?zé)峤?jīng)緯》所言:“熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫,多變局?!辈糠植∪丝伞澳?zhèn)餍陌保杆侔l(fā)展成為重癥或危重癥(喘脫癥)?!皾裥责?,提示本病多纏綿難愈,病程較長(zhǎng),病人病毒核酸檢測(cè)難以轉(zhuǎn)陰,或轉(zhuǎn)陰后易復(fù)發(fā)而再次呈現(xiàn)陽(yáng)性。

2 杏仁湯組方分析

《溫疫論》曰:“客邪貴乎早逐?!庇衷唬骸安粋鲃t邪不去,邪不去則病不瘳,延纏日久,愈沉愈伏,多致不起?!蔽烈咭造钚盀榈谝灰x,故應(yīng)根據(jù)病邪的特點(diǎn),驅(qū)逐邪氣,給邪以出路。濕毒郁肺證的治療當(dāng)以輕宣上焦肺氣為主。蓋濕熱之邪,氤氳黏膩,最易阻滯氣機(jī),而氣機(jī)不暢,則濕熱之邪更難祛除。因肺氣宣達(dá),能令肺行使治節(jié)之權(quán),保持人體氣機(jī)的流暢,氣化則濕邪自化,而濕去則熱邪易于透達(dá)于外,或使外感的濕、熱之邪從表而解;又肺主肅降,通調(diào)水道,能促使膀胱氣化,使?jié)駸釓男”愣?。清代·石芾南在《醫(yī)原·濕氣論》中言濕熱“治法總以輕開肺氣為主,肺主一身之氣,氣化則濕自化,即有兼邪,亦與之俱化”;又言“濕熱治肺,千古定論也”。

杏仁湯出自《溫病條辨·卷一》,原文曰:“舌白渴飲,咳嗽頻仍,寒從背起,伏暑所致,名曰肺瘧,杏仁湯主之?!眹?guó)醫(yī)大師伍炳彩教授依據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)[3-6]及前期對(duì)新冠肺炎患者的觀察[7],認(rèn)為濕毒(熱)郁肺證是本次新冠肺炎的主要證型之一,可用杏仁湯加減治療。本方由杏仁9g、黃芩9g、連翹9g、茯苓9g、白豆蔻6g(后下)、滑石9g(包煎)、桑葉9g、梨皮半個(gè)、生甘草6g 等藥物組成。方中杏仁既能宣降肺氣,通宣上焦肺氣,使氣化則濕亦化,又能化痰止咳,為君藥。白豆蔻芳香化濕,行氣寬中,醒脾和胃,暢通中焦,與杏仁配伍,宣發(fā)肺氣以開上源,芳化濕濁以助脾運(yùn),淡滲利濕以通水道,為臣藥。濕熱蘊(yùn)毒,故配伍黃芩清熱燥濕,連翹清熱解毒;濕熱蘊(yùn)肺,熱傷肺津,故用桑葉清肺潤(rùn)燥;濕熱內(nèi)阻,需給邪以出路,故用茯苓滲利濕邪,兼顧健脾,并以滑石清利濕熱,使?jié)駸釓男”闳ブ?;梨皮降火?rùn)肺,生津化燥,共為佐藥。生甘草清熱解毒,并能調(diào)和諸藥,為佐使藥。諸藥合用,共奏宣暢氣機(jī),清熱化濕,利濕解毒作用。

3 臨床應(yīng)用

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生院區(qū)(江西省新冠肺炎醫(yī)療救治省級(jí)中西醫(yī)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院)于2020年2 月10 日—2020 年3 月10 日先后收治28 例普通型新冠肺炎患者,其中辨證使用杏仁湯加減治療18人次,臨床療效滿意。若遇低熱或不發(fā)熱,無(wú)汗或汗出不暢,干咳,痰少,咽干鼻燥,口干不欲多飲,乏力,胸悶脘痞,或見(jiàn)嘔惡納呆,便溏或大便黏滯不爽,舌淡紅,苔白厚膩或薄黃,脈滑數(shù)或濡等,可選用本方治療。只要在病因上抓住濕熱傷津,在病位上抓住上焦肺,就可以應(yīng)用杏仁湯治療[6]。臨證時(shí),依據(jù)合并癥,應(yīng)隨證加減,主要有以下五個(gè)方面:①若見(jiàn)頭身困重、肌肉酸痛等風(fēng)濕在表證的癥狀,宜合用麻杏苡甘湯以解表化濕,故加生麻黃6g、薏苡仁15g;②明代吳又可在《溫疫論》中明確提出溫疫由口鼻而入、內(nèi)舍膜原的觀點(diǎn),《臨證指南醫(yī)案》同時(shí)指出“穢濕邪吸受,由募原分布三焦”,表明濕毒疫邪可由口鼻而入,內(nèi)伏膜原,繼而彌漫三焦,因此當(dāng)患者出現(xiàn)咽干口苦、胸脅苦滿、不欲飲食等少陽(yáng)證的癥狀時(shí),治當(dāng)和解,宜合用小柴胡湯,故加北柴胡10g、西黨參10g、法半夏10g、生姜3 片、大棗3 枚[8];③若見(jiàn)發(fā)熱、汗出、喘促、前額頭痛、大便稀、肛門灼熱感、脈浮等陽(yáng)明經(jīng)脈癥狀,宜合用葛根芩連湯[9]以清陽(yáng)明風(fēng)燥,故加葛根10g、川黃連6g;④若見(jiàn)咳引胸痛,或痰黏色黃難出等痰濕痹肺的癥狀,宜合用千金葦莖湯以化痰瘀、祛水濕,故加蘆根10g、薏苡仁10g、冬瓜仁12g、桃仁10g;⑤若見(jiàn)納差、多食腹脹、苔厚等食滯脾胃癥狀,加焦三仙(焦山楂10g、炒麥芽10g、神曲10g)以消積化滯。以本方合麻杏苡甘湯形成的清熱化濕抗毒方即是《江西省新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案(試行第三版)》中濕熱郁肺證的推薦處方。

4 典型病例

毛某某,男,36 歲,因“反復(fù)發(fā)熱11天”于2020年2月15日入院?;颊哂?1 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,多為低熱,伴胸悶、關(guān)節(jié)酸痛、頭重如裹,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院,予阿莫西林克拉維酸鉀、莫西沙星、連花清瘟膠囊等治療10 天,仍發(fā)熱不退,并見(jiàn)咳嗽,新冠病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性,肺部CT提示雙肺陰影,為進(jìn)一步診治而轉(zhuǎn)入我院。血常規(guī)提示“白細(xì)胞2.69×109/L,中性粒細(xì)胞百分比55.0%,淋巴細(xì)胞百分比26.0%,單核細(xì)胞百分比19.0%,血紅蛋白125g/L,血小板123×109/L”,C 反應(yīng)蛋白結(jié)果為14.1mg/L?,F(xiàn)癥:發(fā)熱,午后為主,最高體溫37.8℃,無(wú)惡寒惡風(fēng),無(wú)鼻塞流涕,頸項(xiàng)微汗出,無(wú)全身酸痛,咳嗽,咳劇則氣急,白天為主,痰少,偶有咳帶血絲,稍胸悶氣短,頭重如裹,有時(shí)倦怠乏力,口稍干,口不苦,口稍黏,鼻稍干,咽不干不癢,無(wú)胸痛,無(wú)腹痛腹瀉,納食減,無(wú)惡心嘔吐,大便成形,質(zhì)軟,無(wú)粘廁,1 次/日,小便黃,不短,無(wú)灼熱感。舌質(zhì)紅,邊有齒印,苔黃稍膩,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎。中醫(yī)診斷:肺熱病,證屬濕毒郁肺。治法以清熱化濕、宣肺止咳為主,兼清陽(yáng)明經(jīng)熱,方用杏仁湯合葛根芩連湯加減。藥用:苦杏仁10g,黃芩10g,白豆蔻6g(后下),茯苓15g,連翹10g,滑石粉6g(包煎),桑葉10g,粉葛15g,黃連6g,甘草6g,川貝6g,藿香10g,梨皮半個(gè),生甘草6g。3 劑,水煎服,日1 劑,分2次服。

2020年2月18日二診:患者昨日未見(jiàn)發(fā)熱,最高體溫36.7℃,咳嗽氣急減少,已不需吸氧,痰中帶血絲,偶有血塊,色紅,量不多,前額緊脹,舌質(zhì)紅、苔黃減輕,脈滑?;颊邼穸緶p輕,病勢(shì)得挫,守法繼用前方3 劑,唯恐藿香辛溫動(dòng)血故去之,并加白茅根10g 清熱涼血止血。

2020年2月21日三診:患者無(wú)發(fā)熱,咳嗽及痰中帶血消除,口稍干、黏,前額緊,稍頭暈,納食減,舌質(zhì)淡紅,齒印減輕,苔白膩,脈滑。疫毒之邪大減,病情進(jìn)一步減輕,繼用上方清宣濕熱余邪,并加炒麥芽10g、神曲10g以消食,共3劑。

藥后復(fù)查痰及咽拭子核酸檢測(cè)均為陰性,胸部CT 提示肺部病灶明顯吸收(見(jiàn)圖1),符合出院條件而于2 月24 日出院。住院期間曾給予莫西沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染、阿比多爾片抗病毒、氨溴索化痰、丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力等西藥治療。

圖1 治療前后胸部CT對(duì)比

按本例患者由于胸部CT 顯示病灶較廣泛,盡管沒(méi)有明確合并細(xì)菌感染證據(jù),臨床治療中還是同時(shí)使用了抗感染、抗病毒等西藥。但從患者病情快速緩解、病毒核酸檢測(cè)較快轉(zhuǎn)陰、病灶短時(shí)間內(nèi)明顯吸收等結(jié)果來(lái)看,中醫(yī)藥治療起到了重要作用,體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢(shì)?;颊哂邪l(fā)熱汗出、氣急、鼻干等癥,故初診加葛根15g、川黃連6g清陽(yáng)明燥熱,同時(shí)加藿香10g 化濕和脾、辟穢和中,川貝6g 清肺止咳。本病例收效顯著,在舌診變化上也有所體現(xiàn)?!皾裥责保R證時(shí)需注意徐徐見(jiàn)功,切勿急于求成,也忌過(guò)早補(bǔ)益。

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