馬向濤 宋佳寧 國曉曼 武明軒

增齡性改變或長期的牙周炎癥，常導(dǎo)致牙齦退縮及牙根暴露，形成根面齲[1]。根面齲損接近齦緣、窩洞較淺、患者齦溝液增多、牙齦易出血等特點(diǎn)決定其治療具有一定的特殊性，選擇合適的充填材料對于治療根面齲具有重要的臨床意義。自粘結(jié)樹脂因其操作簡單快捷，逐漸應(yīng)用于兒童、老年患者等特殊人群的齲病治療。本實(shí)驗(yàn)通過對比自粘接樹脂和三種常用材料與牙根組織粘接邊緣微滲漏情況，為根面齲的治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

資料和方法

一、材料和儀器

Constic（德國DMG公司）、Beautify Flow Plus F00（日本株式會(huì)社松風(fēng)集團(tuán)）、Ketac Molar玻璃離子體（美國3M公司）、Dyract AP復(fù)合體（美國登士柏公司）、KTZ子彈頭輸送槍CG01（黃驊市康田醫(yī)療器械有限公司）、AdperTMEasy One粘接劑（美國3M公司）、無色指甲油（市售成品）、2%亞甲基藍(lán)溶液、高速渦輪手機(jī)（NSK）、車針（馬尼）、JC303型電熱隔水培養(yǎng)箱（上海成順儀器表有限公司）、OLYMPUS體視顯微鏡SZX16（日本 OLYMPUS公司）、S-3500N型掃描電子顯微鏡（日本日立公司）。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)室研究

（1）離體牙選擇：收集因正畸拔除的根面完整的前磨牙共45顆，經(jīng)體視顯微鏡（×10）觀察牙根面無齲、無裂縫。清除根面軟組織及牙石，沖洗清潔后置于4℃生理鹽水中冷藏備用。

（2）樣本制備：將60顆離體牙隨機(jī)分為四組，每組15顆。A組為Constic組，B組為Ketac Molar玻璃離子體組，C組為Dyract AP復(fù)合體組，D組為Beautifil Flow Plus F00樹脂組。在離體牙牙根近、遠(yuǎn)中面頸1/3處各制備一Ⅴ類洞以模擬根面齲。

使用直徑1mm的高速球鉆制備2mm×2mm×1mm窩洞并用相應(yīng)材料充填，全程使離體牙保持直立， 所有材料均嚴(yán)格按照說明書操作。將標(biāo)本置于4℃生理鹽水中冷藏備用。

（3）冷熱循環(huán)實(shí)驗(yàn)：將所有樣本牙保存在37℃生理鹽水溶液中24h后進(jìn)行冷熱循環(huán)，5℃和55℃水浴各30s，間隔5s，共500次循環(huán)。

（4）微滲漏研究：每組隨機(jī)選取10顆離體牙（n＝20），用蠟封閉根尖孔，在充填體邊緣1mm外牙體上均勻涂抹兩次無色指甲油，晾干后將牙齒浸泡于2%的亞甲基藍(lán)溶液中24h。流水沖凈染液，自然干燥并刮除指甲油。

用金剛砂車針在水冷卻下沿近遠(yuǎn)中向與牙體長軸平行將充填體正中切開，剖面用細(xì)砂紙磨光，體式顯微鏡觀察記錄染液的微滲漏情況。微滲漏程度分為4級：0分：邊緣無微滲漏，無染料滲入；1分：染料滲入深度小于洞深1/2；2分：染料滲入深度超過洞深1/2；3分：染料滲入達(dá)到洞軸壁[2]。

（5）掃描電鏡觀察：剩余牙用金剛砂車針?biāo)鋮s下沿近遠(yuǎn)中向與牙體長軸平行將充填體正中切開，并制成5mm長、5mm寬、1mm厚的標(biāo)本，標(biāo)本包含剖面用細(xì)砂紙磨光，置于無水酒精中蕩洗15分鐘。37℃烤箱中干燥24小時(shí)。將標(biāo)本固定于電鏡專用觀察盤上，表面噴金，SEM下觀察充填材料與牙體組織的密合程度。取距洞緣0.2mm處充填材料與牙體組織間縫隙界面拍照并測量縫隙寬度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

1.微滲漏對比：各組評分后秩和檢驗(yàn)，兩兩比較得出：A組、D組與其他組組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組、C組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），A組、D組組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表 1、2，圖 1）。

圖1 體視顯微鏡下觀察四組微滲漏情況（ ×8）

圖2 掃描電鏡下觀察四組充填體邊緣密合程度（ ×1000）

表1 各組微滲漏分級對比

2.掃描電鏡下觀察：SEM觀察距洞緣0.2mm處充填體與牙體組織之間縫隙寬度，秩檢驗(yàn)及組間SNK檢驗(yàn)結(jié)果表明：B組＞C組＞A組、D組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），A組、D組兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表 3、4，圖 2）。

表2 微滲漏情況組間SNK對比

表3 各組縫隙距離對比（μm）

表4 各組縫隙距離SNK比較

討 論

根面齲是老年人口腔多發(fā)病之一，老年人多因增齡性改變或牙周炎而導(dǎo)致牙齦退縮、牙根暴露，為根面齲的形成提供了必要條件[3]。相比于其他部位的齲病，根面齲具有以下特殊性：①牙根表面的牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)含有更多的有機(jī)物成分，影響酸蝕-粘接效果；②根面齲病損多為牙根部淺而廣的齲損，距離牙髓較近，制備窩洞較淺，材料固位更依賴于牙體與修復(fù)體之間的粘接力；③根面齲齲損多鄰近牙周組織，不易使用橡皮障隔濕，牙齦及齦溝液對粘接影響較大；④老年人全身?xiàng)l件差，常伴有系統(tǒng)性疾病，張口時(shí)間不宜過長；⑤牙根面不是直接受力區(qū)，對于材料的抗壓強(qiáng)度并無較高要求。因此，臨床上需要既能與牙根面組織緊密結(jié)合，又能簡便操作的材料以修復(fù)根面齲。

微滲漏（Micrdedge）是指修復(fù)材料與牙體硬組織之間難以用肉眼發(fā)現(xiàn)的細(xì)微縫隙。充填材料與牙體組織間隙過大會(huì)產(chǎn)生微滲漏，細(xì)菌沿縫隙進(jìn)入牙體組織，從而引起繼發(fā)齲，降低了材料粘接力，甚至?xí)腥狙浪?，從而?dǎo)致充填失敗[4]。因此，良好的邊緣封閉是粘接修復(fù)遠(yuǎn)期療效的重要保障[5]，實(shí)驗(yàn)室觀察充填材料與牙體組織間的微滲漏程度對材料的臨床應(yīng)用具有重要意義。

Ketac Molar玻璃離子體中的羧酸根離子與牙齒中的鈣離子通過離子鍵結(jié)合生成羧酸鹽，與牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)中有機(jī)物成分的氨基、羥基通過氫鍵結(jié)合[6]。玻璃離子體對牙髓組織的刺激較小，熱膨脹系數(shù)與牙本質(zhì)相似，邊緣密封性良好。此外它還能緩慢釋放氟離子，可有效預(yù)防繼發(fā)齲的產(chǎn)生。但玻璃離子在水中會(huì)輕微溶解，尤其是在固化過程中對隔濕的要求比較高[7]。材料的粉、液的比例調(diào)控不當(dāng)也會(huì)對充填效果產(chǎn)生影響。在本實(shí)驗(yàn)中，玻璃離子體與牙體組織間縫隙及微滲漏情況均大于其他三組，推測原因可能有：①粉液比例失調(diào)，充填時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，在充填時(shí)材料稠度較低，沒有完全壓實(shí)；②充填后沒有足夠隔濕，部分玻璃離子體吸水溶解。

復(fù)合樹脂在聚合過程中，由于單體分子的互相移動(dòng)并形成長鏈而導(dǎo)致材料體積縮小，增大微滲漏。聚合收縮還會(huì)對洞壁產(chǎn)生應(yīng)力，導(dǎo)致充填后牙髓反應(yīng)。影響樹脂聚合收縮的因素主要包括材料成分、窩洞形態(tài)和臨床操作等[8]。本實(shí)驗(yàn)中，F(xiàn)00、Constic兩種流動(dòng)樹脂的微滲漏情況及與根面組織結(jié)合程度均優(yōu)于Dyract AP復(fù)合體，分析原因如下：

復(fù)合體樹脂兼具了復(fù)合樹脂的美觀性及玻璃離子體的防齲性，是修復(fù)根面齲的常用材料。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的膏體狀樹脂與牙體組織間界面孔隙大于注射式流動(dòng)樹脂[9]，流動(dòng)樹脂使窩洞內(nèi)的空氣更容易排出，避免形成孔隙。此外，基質(zhì)含量高的流動(dòng)樹脂所具有的彈性模量小于牙本質(zhì)，能將聚合收縮產(chǎn)生的應(yīng)力通過自身彎曲變形加以釋放，從而進(jìn)一步減少微滲漏的形成[10]。本實(shí)驗(yàn)兩種流動(dòng)樹脂均加入了納米等級的超微填料，通過單分散納米粒子與納米粒子團(tuán)簇的優(yōu)化配比，可有效提高填料堆積密度，并能形成應(yīng)力釋放點(diǎn)，有效降低聚合收縮應(yīng)力[11]。

雖然兩種流動(dòng)樹脂與牙體組織均可緊密粘接，但Constic樹脂省略了涂布酸蝕、粘接劑的過程，用時(shí)更短。此類自粘接樹脂的粘接力主要由特殊的功能單體與牙體硬組織相結(jié)合而提供，樹脂粘接界面的形態(tài)、化學(xué)特征以及混合層的緊密粘接程度主要取決于牙體硬組織和功能單體之間的相互作用。Constic含有甲基丙烯酰氧基癸基二氫磷酸酯（MDP）等單體[12]，能與羥基磷灰石產(chǎn)生穩(wěn)定的化學(xué)鍵合，形成穩(wěn)定的10-MDP-鈣鹽，其長且相對疏水的間隔鏈具有良好的水解穩(wěn)定性[13]，有助于粘接的耐久，并可提高樹脂的初始粘合性能[14]。

綜上所述，Constic和Beautifil Flow Plus F00兩種流動(dòng)樹脂與牙根表面組織結(jié)合更緊密，微滲漏更小。Constic流動(dòng)樹脂操作簡單快捷，減少了患者的開口時(shí)間，為老年牙周炎患者的根面齲治療提供了新選擇。本實(shí)驗(yàn)僅觀察微滲漏情況，其臨床遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。