王晶晶 宋佳寧 馬向濤 崔敬雅 何 穎 趙康英 武明軒

牙周牙髓聯(lián)合病變（periodontal-endodontic combined lesions）在臨床上是一種較為常見、復(fù)雜的口腔疾病，它主要是指一個(gè)牙齒同時(shí)患有牙周組織和牙髓組織疾病，且互相連通[1]。牙周和牙髓的炎癥組織、感染細(xì)菌、內(nèi)毒素等均可通過這些交通支互相影響、滲透。牙周牙髓聯(lián)合病的治療通常采用根管治療和牙周治療同時(shí)進(jìn)行，即綜合治療。有研究發(fā)現(xiàn)遺留在根管系統(tǒng)或牙周組織中的細(xì)菌或毒素很可能成為牙周牙髓聯(lián)合病變治療失敗的主要原因[2]。

光活化消毒技術(shù)（photo-activated disinfection，PAD）是近些年出現(xiàn)的又一種高效滅菌的治療手段。其操作簡單，作用時(shí)間短，見效快，作用菌譜廣，可殺滅根管和牙周的細(xì)菌。

牙齦卟啉單胞菌（porphyromonas gingivalis，Pg）在牙周炎的病因研究中一直被公認(rèn)為重要的牙周可疑致病菌，它與牙周炎的發(fā)生、發(fā)展有著緊密的聯(lián)系。本文選用檢測齦下菌斑中牙周致病菌Pg所占總菌的相對含量變化，來評價(jià)光活化消毒技術(shù)在臨床應(yīng)用中的影響。

資料和方法

1.病例選擇

隨機(jī)選取臨床診斷為牙周牙髓聯(lián)合病變患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙有過冷熱刺激痛、自發(fā)痛等牙髓癥狀；②患牙牙齦紅腫，可探及牙石及深牙周袋，牙周探診深度不小于5mm，牙齒松動(dòng)度不等，可有牙周溢膿；③X線片顯示患牙可有不同程度和類型的牙槽骨吸收；④三個(gè)月內(nèi)未服用抗生素類藥物；⑤近一年內(nèi)未接受過牙周系統(tǒng)治療。

2.實(shí)驗(yàn)分組和治療

將納入的30例患者隨機(jī)分成三組，每組10例：A組常規(guī)根管治療和常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療。B組光活化消毒輔助常規(guī)根管治療和常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療。C組光活化消毒輔助常規(guī)根管治療和光活化消毒輔助牙周基礎(chǔ)治療。

（1）一次性根管充填術(shù)：確診患牙，放置橡皮障，牙冠表面常規(guī)消毒，開髓，去除壞死牙髓組織或腐質(zhì)，探查根管，防止遺漏根管，確定工作長度。EDTA潤滑根管，標(biāo)準(zhǔn)法根管預(yù)備，使用鎳鈦機(jī)擴(kuò)。A組使用3%雙氧水和0.3%次氯酸鈉溶液交替沖洗、消毒；B、C組使用3%雙氧水和0.3%次氯酸鈉溶液交替沖洗根管后，用0.01%甲苯胺藍(lán)溶液根管再消毒。AH plus根管充填糊劑配合牙膠尖，完成根管充填（圖3）。

（2）牙周基礎(chǔ)治療：超聲潔治配合齦上手動(dòng)潔治器去除齦上牙石、菌斑，并高度拋光。同一操作者使用PR-ZH1邁格磁致伸縮綜合治療儀和Gracey齦下刮治器對患牙進(jìn)行齦下刮治和根面平整術(shù)治療。

（3）PAD治療：選擇濃度為0.01%亞甲基藍(lán)（DENFOTEX，英國）作為光敏劑，進(jìn)行PAD輔助治療。

PAD根管治療：將注射器輕放至根管1/3處，將PAD Plus溶液注入根管內(nèi)，使用根管銼攪動(dòng)60s；使用根管用工作尖，設(shè)置功率為750mw，波長635nm的紅光，對每個(gè)根管照射120s。

PAD牙周治療：將PAD Plus溶液輕輕注入牙周袋內(nèi)，放置60s，可適當(dāng)攪拌，將牙周用工作尖連接導(dǎo)光棒后放入牙周袋內(nèi)，光照60s。

3.Pg樣本采集

樣本采集時(shí)間分別為：潔治術(shù)后1周（T1）、單純SRP治療后6周（T2）、PAD輔助SRP治療后12周（T3），均使用紙尖法采集樣本。

4.臨床評價(jià)指標(biāo)[3]

分別在T1、T2、T3時(shí)間段對各組患牙進(jìn)行檢查，并記錄臨床附著水平（CAL）、探診深度（PD）、探診出血（BOP）。療效評價(jià)指標(biāo)，良好：自覺癥狀消失，牙齦無紅腫，PD≤4mm，無叩痛，牙齒松動(dòng)度較治療前減輕至少Ⅰ度或不松動(dòng)，根尖片顯示病變區(qū)骨密度增強(qiáng)；有效：無叩疼或癥狀減輕，牙齦基本無紅腫，PD變淺，松動(dòng)度有好轉(zhuǎn)，根尖片病變區(qū)骨密度有良性改變；無效：自覺癥狀未見好轉(zhuǎn)，叩疼明顯，牙齦紅腫，松動(dòng)度加劇或無變化，PD加深或無變化，根尖片病變區(qū)骨密度降低。

5.Pg相對含量變化檢測

（1）提取臨床樣本DNA：選用QIAamp DNA Mini Kit試劑盒提取細(xì)菌DNA，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

使用分光光度計(jì)測試所得液體NDA濃度，OD260/OD280的比值應(yīng)為1.7～1.9，即為合理數(shù)值。將樣本溶液正確編號保存，即可用于Real-Time PCR模板。

（2）引物合成：依據(jù)報(bào)道文獻(xiàn)[4，5]的方法，設(shè)計(jì)牙周總菌的通用引物和Pg引物，編碼來自16SrRNA的基因（表1），使用儀器為ABI 7500 Real Time PCR，選擇SYBR GREEN檢測模式。

表1 Pg和通用菌的PCR引物序列

（3）Real-time PCR定量檢測臨床樣本

將Real-time PCR的反應(yīng)體系設(shè)為20ul，由SYBR Mix 10ul，茵斑DNA 模板 2ul，10mol/1上下游引物各0.4ul，去離子水7.2ul組成。反應(yīng)體系混合后震蕩使均勻在進(jìn)行PCR反應(yīng)實(shí)驗(yàn)，PCR擴(kuò)增一般程序：預(yù)變性 50℃ 2min，95℃ 10min；95℃變性20s，60℃退火1min，共記40個(gè)循環(huán)，延伸階段收集熒光信號；循環(huán)結(jié)束附加溶解曲線分析：95℃ 15s，60℃ 1min，95℃ 30s，60℃ 15s。Pg擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)電泳驗(yàn)證片段大小在400bp左右，符合理論值。

6.統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS for windows 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對 A、B、C 三組在 T1、T2、T3 各時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的設(shè)計(jì)方法，有交互效應(yīng)的分析其單獨(dú)效應(yīng)，三組療效分析采用秩和檢驗(yàn)的方法，以P＜0.05差異則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床 PD、CAL、BOP 數(shù)值檢測結(jié)果

在不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)，三組的PD、CAL、BOP值在T2、T3均較 T1時(shí)顯著下降（P＜0.05）；同一時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，各組間相比，T1時(shí)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而T2、T3時(shí)間點(diǎn)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組 PD、CAL、BOP指標(biāo)在治療 T2和T3時(shí)數(shù)值均低于同期A組和B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2～4）。

表2 治療前和治療后A、B、C三組PD的變化（χ±s）

表3 治療前和治療后A、B、C三組CAL的變化（χ±s）

2.A、B、C三組Pg相對總菌含量變化

在不同時(shí)間點(diǎn)，A、B、C三組Pg相對總菌的含量在T2、T3時(shí)較T1時(shí)明顯降低，不同組內(nèi)，T1時(shí)，各組內(nèi)Pg相對含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3時(shí)C組Pg相對總菌的含量低于A組和B組，三組組間Pg相對總菌的含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 5）。

3.牙周牙髓聯(lián)合病變的治療效果分析

綜合治療12周后，A組與B組、B組與C組之間統(tǒng)計(jì)分析，治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與C組數(shù)據(jù)分析，治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（表 6）。

表4 治療前和治療后A、B、C三組BOP的變化（χ±s）

表5 治療前和治療后A、B、C三組Pg的變化（χ±s）

表6 三組牙周牙髓聯(lián)合病變治療臨床效果

討 論

牙周牙髓聯(lián)合病變（periodontal-endodontic combined lesions）在臨床上是一種較為常見、復(fù)雜的口腔疾病，它主要是指一個(gè)牙齒同時(shí)患有牙周組織和牙髓組織疾病，且互相連通[1]。其病變往往較為嚴(yán)重，患者可有自發(fā)痛、陣發(fā)痛、冷熱刺激痛的癥狀，疼痛并不非常劇烈，患者均有長時(shí)間的牙周病病史，是近年來致使牙齒疼痛缺失的重要原因。在常規(guī)治療中遺留在根管系統(tǒng)或牙周組織中的細(xì)菌或毒素很可能成為牙周牙髓聯(lián)合病變治療失敗的主要原因[2]。目前，激光的研究為這類問題的解決尋找到了新的方法[8，9]。

光活化消毒技術(shù)（photo-activated disinfection，PAD）是近些年出現(xiàn)的又一種高效滅菌的治療手段。光活化消毒技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①光活化消毒技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷??；②光活化消毒技術(shù)的作用菌譜廣；③可到達(dá)器械難以到達(dá)的部位；④高效滅菌，不會(huì)產(chǎn)生耐藥性；⑤可重復(fù)治療且無毒副作用。

牙周牙髓聯(lián)合病變的患者，癥狀一般較為嚴(yán)重，病情復(fù)雜多變，治療困難[10]。綜合治療后，三組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與C組比較，P＜0.05兩組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即PAD同時(shí)輔助根管治療和牙周治療時(shí)，可有效提高牙周牙髓聯(lián)合病變的治愈率[11～13]。本實(shí)驗(yàn)中的病例均設(shè)計(jì)為先進(jìn)行一次性根管治療，防止細(xì)菌病源微生物感染鄰近牙周組織，再進(jìn)行系統(tǒng)牙周治療。經(jīng)過完善的根管治療，封閉根尖孔，根充糊劑內(nèi)的藥物成分可適當(dāng)緩解根尖周組織的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)根尖周組織再生，牙周膜纖維的形成和牙槽骨、牙骨質(zhì)的再修復(fù)[14]。牙周牙髓聯(lián)合病變的感染物可存在根管內(nèi)、根尖周組織和牙周組織等多個(gè)病灶內(nèi)，PAD輔助根管治療可徹底殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，消除根管內(nèi)的感染病灶源，減少根管內(nèi)感染對根尖周、牙周組織病變的影響。再通過PAD高效滅菌功能輔助牙周系統(tǒng)治療，殺滅深根分叉部位和牙周袋內(nèi)殘留的細(xì)菌微生物，避免牙周源性微生物通過牙周牙髓交通支進(jìn)入髓腔，引起根管二次感染，降低了牙周和根管內(nèi)病變的相互不良影響，大大提高了牙周牙髓聯(lián)合病變的治療成功率。

本研究對牙周牙髓聯(lián)合病變的患者采用PAD輔助治療，有效殺滅了根管內(nèi)和牙周組織中的致病菌，患者自覺癥狀消失，PD、CAL、BOP的臨床指標(biāo)也在治療后持續(xù)降低（表2～5）。同時(shí)，PAD治療操作簡單，治療過程中也不會(huì)給患者帶來不適，臨床接受度高，且安全無副作用，大大提高了患牙的治愈率。