王 麗 孫 琳 張鵬年 王家成 張 敏 汪 浩

結(jié)直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，2015中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出，預(yù)期中國(guó)結(jié)直腸癌年度新增患病率為37.63%，致死率為19.1%[1]。目前，手術(shù)治療是結(jié)直腸癌主要的治療方式，而良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備和睡眠是圍手術(shù)期管理重點(diǎn)。良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備能夠降低術(shù)后腹腔膿腫、吻合口腸瘺及傷口感染并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)便于手術(shù)操作，利于術(shù)后切口愈合及術(shù)后腸道功能恢復(fù)[2]。良好的術(shù)前睡眠可以增加機(jī)體的免疫力，減輕麻醉藥物的副反應(yīng)[3]及術(shù)后疼痛的發(fā)生率[4]。而手術(shù)作為一種應(yīng)激源，會(huì)增加患者的術(shù)前負(fù)面情緒[5]，影響患者術(shù)前晚的睡眠質(zhì)量。腫瘤患者發(fā)生睡眠障礙率為18%～95%[6]。此外，術(shù)前腸道準(zhǔn)備的常用的瀉劑磷酸鈉鹽口服液容易引起腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門不適等不適，會(huì)增加患者對(duì)手術(shù)的負(fù)面情緒，降低口服瀉劑的依從性，導(dǎo)致大便排空時(shí)間久，從而影響腸道準(zhǔn)備的效果和術(shù)前晚的睡眠質(zhì)量。咀嚼無糖口香糖作為假飼的一種，可通過模仿進(jìn)食的原理和其自身的高滲透效應(yīng)，促進(jìn)胃腸液的分泌，刺激腸蠕動(dòng)及腸道排空[7]。因此，本研究將咀嚼口香糖應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9-12月我院胃腸外科收治的60例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡和病理診斷為結(jié)直腸癌，且有手術(shù)指征；②使用磷酸鈉鹽口服液進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備；③年齡25～70歲；④重要臟器功能完好、無嚴(yán)重慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有習(xí)慣性便秘；②有口香糖成分過敏史；③服藥前存在腸梗阻；④阿森斯失眠量表(Ahtens insomnia scale, AIS)[8]評(píng)價(jià)具有睡眠障礙的患者。將科室16個(gè)房間編號(hào)，入住單號(hào)房間的患者分為觀察組，入住雙號(hào)房間的患者為對(duì)照組，2組各30例。2組年齡、性別、診斷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)的口服瀉藥腸道灌洗法進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備,即術(shù)前1日遵醫(yī)囑使用2盒磷酸鈉鹽口服液(45 mL/盒)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并向患者發(fā)放帶刻度的量杯，服用前將磷酸鈉鹽口服液加入750 mL溫開水中稀釋，術(shù)前1日16∶00開始口服第1盒稀釋的磷酸鈉鹽口服液，1 h內(nèi)喝完，17∶00開始口服第2盒稀釋的磷酸鈉鹽口服液，18∶00之前口服完。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)腸道準(zhǔn)備方法的基礎(chǔ)上，每位患者發(fā)放4粒木糖醇無糖口香糖(益達(dá))，分別在服藥量的1/4、2/4、3/4和服藥結(jié)束后咀嚼口香糖，每次咀嚼10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 服藥后腸道不良反應(yīng)

手術(shù)日早晨統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程中發(fā)生腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門不適情況。

1.3.2 首次排便和大便排空的時(shí)間

向患者發(fā)放時(shí)間記錄卡片，包括服用第1次磷酸鈉鹽口服液的時(shí)間、服用后第1次排大便的時(shí)間和手術(shù)前最后1次排便時(shí)間[9]。由患者自行記錄，研究者收回卡片。

1.3.3 腸道清潔度

由5年以上年資的主刀醫(yī)師術(shù)中使用腸道準(zhǔn)備量表(the Boston bowel preparation scale, BBPS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，結(jié)腸內(nèi)有無法清除的固體大便，黏膜無法看清，多見于未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的腸段計(jì)0分，腸段內(nèi)部分黏膜顯示清楚，而另一部分黏膜因糞便及不透明液體殘留顯示不清計(jì)1分，結(jié)腸內(nèi)有少量小塊糞便及不透明液體殘留，黏膜顯示清楚計(jì)2分，所有黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無糞便或不透明液體殘留計(jì)3分；將結(jié)直腸劃分為3段分別評(píng)分，即左半結(jié)腸(包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)，橫結(jié)腸(包括肝曲、脾曲)和右半結(jié)腸(包括盲腸、升結(jié)腸)；腸道清潔總分為3段結(jié)腸分值之和，0～1分為無準(zhǔn)備，2～3分為差，4～5分為較差，6～7分為較好，8～9分為好。

1.3.4 睡眠質(zhì)量

應(yīng)用AIS[8]在患者手術(shù)日晨起時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。AIS共8個(gè)問題，前5個(gè)問題針對(duì)夜間睡眠情況進(jìn)行評(píng)估，后3個(gè)問題針對(duì)日間睡眠情況進(jìn)行評(píng)估，考慮到手術(shù)日特殊情況，選取AIS-5版(僅前5個(gè)夜間睡眠問題)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：睡眠延遲(關(guān)燈后到入睡時(shí)間)、夜間睡眠中斷、早醒、總睡眠時(shí)間、對(duì)總體睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)(不論總睡眠時(shí)間長(zhǎng)短)。每題的評(píng)分范圍0～3分，每題分值相加即為AIS總得分。總分0～3分，為無睡眠障礙；4～5分，可能有睡眠問題，需尋求治療；≥6分，失眠，需要尋求治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)比較 (表2)

表2 2組患者腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)比較 (例)

2.2 2組腸道清潔度比較 (表3)

表3 2組患者腸道清潔度比較 (例)

2.3 2組首次排便和大便排空的時(shí)間比較(表4)

表4 2組排便時(shí)間比較

2.4 2組睡眠質(zhì)量比較(表5)

表5 2組患者睡眠質(zhì)量比較 (例)

3 討論

3.1 咀嚼口香糖能降低結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率

結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的是清除腸腔內(nèi)的糞便和積氣，降低術(shù)后消化道反應(yīng)和并發(fā)癥，腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量影響著患者圍手術(shù)期的康復(fù)[11]。磷酸鈉鹽口服液作為一種高滲性的緩瀉劑，能夠在體內(nèi)形成高滲環(huán)境，促使體內(nèi)的水分進(jìn)入腸道，與患者服用的水分共同產(chǎn)生機(jī)械刺激，刺激腸蠕動(dòng)；同時(shí)磷酸鈉鹽還能夠引起腸黏膜層的局部神經(jīng)反射增加，使腸壁蠕動(dòng)增加，促進(jìn)排便[12]。腸道準(zhǔn)備中應(yīng)用磷酸鈉鹽，腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率可達(dá)到96.7%[13]。本研究顯示，觀察組患者腹脹、惡心、嘔吐情況顯著低于對(duì)照組。分析原因是通過咀嚼口香糖，促進(jìn)胃腸道消化液的分泌，加快腸蠕動(dòng)的速度和腸道排空的時(shí)間，同時(shí)刺激咽部的感受器，進(jìn)而通過迷走神經(jīng)反射引起胃體肌肉舒張，對(duì)抗由于胃動(dòng)素的作用引發(fā)的移行性運(yùn)動(dòng)，從而降低腹脹、惡心嘔吐的發(fā)生[14]。

3.2 咀嚼口香糖能夠縮短患者首次排便和大便排空的時(shí)間，不能提高腸道準(zhǔn)備的清潔度

咀嚼口香糖通過假飼原理，能夠刺激機(jī)體的攝食功能，提高血漿中的促胃液素、神經(jīng)降壓素、胰腺多肽的濃度，增加堿性十二指腸液分泌，還通過刺激頭-迷走神經(jīng)反射促進(jìn)全胃腸動(dòng)力，加速胃腸蠕動(dòng)；同時(shí)能激活迷走神經(jīng)，使乙酰膽堿遞質(zhì)釋放增加，與炎性細(xì)胞上的煙堿受體結(jié)合，從而減少促炎因子的釋放，縮短患者首次排便和大便排空的時(shí)間[15]。本研究表明，觀察組首次排便和大便排空的時(shí)間少于對(duì)照組，但2組腸道清潔度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 咀嚼口香糖間接改善結(jié)直腸癌患者術(shù)前一晚的睡眠質(zhì)量

消化道腫瘤患者焦慮發(fā)生率為55.19%[16]，術(shù)前1日焦慮值最高[17]，患者口服磷酸鈉鹽液后存在或多或少的腸道不適，部分患者擔(dān)心腹脹、嘔吐會(huì)影響腸道清潔效果，進(jìn)而影響手術(shù)的順利進(jìn)行，認(rèn)為腸道準(zhǔn)備已非常痛苦，手術(shù)以及手術(shù)后的康復(fù)會(huì)更痛苦[18]。這些焦慮情緒對(duì)患者術(shù)前晚的睡眠產(chǎn)生重要影響。本研究表明，觀察組睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，可能因?yàn)橛^察組有計(jì)劃地咀嚼口香糖能夠降低腸道準(zhǔn)備過程中的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率，加速第一次排便時(shí)間大便排空的時(shí)間，因此減輕了腸道準(zhǔn)備中的不舒適感，減輕了患者焦慮情緒，從而提高了患者術(shù)前晚的睡眠質(zhì)量。