張靖,佟鑫,賈倩男,孫遠遠，王洪武

(天津中醫(yī)藥大學，天津 301617)

三部九候脈診法是《黃帝內經》(以下稱“內經”)中的診脈方法之一，屬全身遍診法，該脈法不僅在《素問·三部九候論》中有專篇論述，還見于《素問·八正神明論》《素問·離合真邪論》等篇，別見于《周禮》原文及鄭玄注文[1]。三部九候脈診法將人與自然看作一個整體，并運用三才理念，將人體上、中、下三部各分為“天”“地”“人”三候，通過上中下三部中九個不同的診脈部位的脈象相互對比，指導經脈辨證及臨床治療。

1 三部九候脈診法概述

1.1 診脈位置

《素問·三部九候論》提出了三部九候診法，詳述了脈診的部位、方法，如文“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調虛實，而除邪疾。帝曰:何謂三部？岐伯曰:有下部，有中部，有上部。三部各有三候。三候者，有天有地有人也”[2]。

王冰注云:“上部天，兩額之動脈；在額兩旁，動應于手，足少陽脈氣所行……下部人，足太陰也，謂脾脈，在魚腹上越筋間直五里下，箕門之分，寬鞏足單衣沉取乃得之，而動應于手也”[3]。王冰除上部天、人用動脈表示之外，切脈的部位均用腧穴說明，根據王冰的注文，總結三部九候脈診法診脈部位如表1。

表1 三部九候脈診法診脈部位及臨床意義

1.2 診法脈象

《內經》中的三部九候脈診法強調全身脈象應當“九候若一”，可通過比較全身脈搏的搏動情況，判斷病在何臟，病情如何。三部九候脈象的遲數、大小、寒熱、堅實與陷下應一致。三部九候脈診中大、小脈可歸為脈形屬性，疾遲可歸為脈數屬性，寒熱屬于脈性，陷下可探知脈位，任何一部或候出現(xiàn)這些脈象則說明相應的經絡臟腑發(fā)生病變，臨床亦可根據病在何經判斷該經氣血運行情況。

九候之間脈象若是遲速大小一致則可說明人體處于健康無病的狀態(tài)，臟腑活動以及氣血處于正常運行的狀態(tài)。在《素問·三部九候論》中有云:“九候之相應也，上下若一，不得相失?！本藕蛎}象遲速大小表現(xiàn)不均勻時，則表示疾病的出現(xiàn)?！端貑枴と烤藕蛘摗吩?“一候后則病，二候后則病甚，三候后則病危，所謂后者，應不俱也?！焙螅床徽{，為病脈，不相應的候數越多，則病變也隨之加重。

1.3 診脈部位演變

在《內經》“上應上”與“下應下”原則指導下，《難經》提出的三部九候寸口診法，強調診脈部位只診寸口，其開篇即言明寸口為手太陰肺經之處，可探知肺經氣血盛衰，再予以其“肺朝百脈”之理，認為寸口即可以反映全身經脈氣血盛衰和運行的情況。寸口具體被細分為寸、關、尺三部，并且將寸、關、尺三部與人體臟腑或身體部位對應起來。同時，診脈過程中又依照指力大小的不同，細分為浮、中、沉三候，合稱三部九候。

三部九候脈診法發(fā)展至三部九候寸口診法是一個由繁及簡的過程，從診人體的上、中、下三部發(fā)展到將三部對應至寸口處，這是對“三部九候”概念新的發(fā)揮。由于診寸口所獲得的病證信息較之于三部九候脈診法并未減少，故獨取寸口診法慢慢取代了三部九候脈診法。

1.4 三部九候脈診法仍具價值

歷代醫(yī)家在應用寸口診法的同時，對三部九候脈診法并未完全放棄。《類經》中記載：“三部九候,非獨以寸口為言也。如仲景脈法上取寸口，下取趺陽,是亦為意”[4]。仲景于《傷寒雜病論》中汲取三部九候脈診法與寸口診法的精華之處，重視“三部互參”的脈學理念。其三部脈法診寸口候臟腑病變、診趺陽候胃氣，診太溪候腎氣，尤為重視對比寸口脈與趺陽脈。

徐春甫則認為三部九侯脈診法對于疾病虛實的調整有著重要意義，在脈法傳承過程中，獨取寸口而廢棄該脈診法十分可惜?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》載：“上古診法有三者，其一，診十二經動脈，分天地人三部九候以調虛實。其二，以喉旁人迎與手寸口參診，取四時若引繩，大小齊等曰平，偏盛曰病。其三，獨取氣口，分寸關尺外內以候臟腑吉兇。今廢其二，惟氣口之診行于世，而且失其真，噫！可勝惜哉”[5]。

2 指導臨床診斷

2.1 指導“經絡辨證”

經脈理論與《內經》的遍診法有著密切的關系。在張家山漢簡《脈書》中，經脈與脈診的“脈”字為同一字，并且在《脈書》《內經》等書中記載，每條經脈均有一個或幾個與之相對應的搏動點。醫(yī)者可通過診斷搏動點的異常來判斷經脈是否處于正常狀態(tài)。

《素問·離合真邪論》:“夫邪之入于脈也……經之動脈，其至也亦時隴起。”“行無常處……三部九候，卒然逢之，早遏其路?！碑斖ㄟ^三部九候脈診法診斷與治療時，“經之脈動”都至關重要。這里的“經之脈動”多是指與經脈相對應的脈動點，《內經》中眾多條文記載脈動部位與經脈有著明確的對應關系，三部九候脈診法由此指導經絡辨證。

在三部九候脈診法中，“九候”應為九個不同的診脈部位，然《素問·三部九候論》中并未明確指出三部九候脈診法中的“中部”與“下部”的具體診脈位置，僅用手太陰，手少陰、手陽明與足三陰經代替，可以看出“經脈理論”與體表脈動位置的聯(lián)系，故通過三部九候脈診法，診察變動經脈，是臨床“辨經”的基礎。

2.2 輔助“臟腑辨證”

經脈與中醫(yī)臟腑病候有密切聯(lián)系。在《靈樞·九針十二原》《靈樞·本輸》篇中皆記載經脈與臟腑的聯(lián)系，《靈樞·經脈》篇中更為完整，該篇中描述十二經脈病候可分成以下四類:第一類為與本經所屬臟腑及西醫(yī)中同名的臟器功能相吻合的病候；第二類為僅與該臟腑功能相關的病候；第三類為與本經相表里臟腑的功能相關的病候，第四類為與經絡循行相關的病候。統(tǒng)計結果顯示，病候總數為176，位于第一的是與經絡循行相關的病候，病候數為94個，占比53.41%，位于第二的即為與該臟腑功能相關的病候，為56個，占比31.82%[6]。

三部九候脈診法與經脈辨證的關系密切，從上文經脈與臟腑的關系來看，三部九候脈診法在臨床不僅可以指導經絡辨證，亦可輔助寸口脈診法指導臟腑辨證?！端貑枴と烤藕蛘摗吩?“人有三部，部有三候，以決生死，以處百病，以調虛實，以除邪疾。”內在的臟腑之氣與外在的診脈部位有著內外相應的對應關系，臨床中應發(fā)展三部九候脈診法對于臟腑辨證輔助診療。

2.3 補充獨取寸口脈診法的局限

在寸口脈變化不明顯或者在診斷某些疑難雜癥時，仍可嘗試使用三部九候脈診法。寸口雖獨為五臟主，但筆者以為這只能證明通過診寸口脈可判斷五臟六腑的氣血變化。人體的五臟氣血與經絡中氣血雖然是相通的，但當經絡發(fā)生病變且尚未波及臟腑時，僅憑寸口難以診察人體經脈盛衰，且較為容易出現(xiàn)謬誤，進而影響療效。

現(xiàn)代醫(yī)者[7]認為診寸口脈應用于心臟搭橋的患者時，所受到的影響較大，甚至出現(xiàn)難以摸到的情況，僅應用診寸口脈具有一定局限性，將診寸口脈改為遍診可在一定程度上有所克服。

趺陽脈法的應用亦受血管病變的影響，研究發(fā)現(xiàn),下肢動脈粥樣硬化性或者長期血糖控制不佳的患者會出現(xiàn)趺陽脈搏動減弱或消失的情況[7]。又如上下肢單側或雙側截肢患者、動脈炎血壓測不出患者、中風后遺癥病人等等，臨床中僅診寸口不能很好把握病患整體狀態(tài)。因此，對三部九候脈診法的掌握和應用可以一定程度的減少這一臨床問題的發(fā)生。

通過前文分析，可知三部九候脈診法并不是與寸口診法完全割裂，在應用寸口診法診察臟腑疾病的同時，參考三部九候脈診法，可以幫助醫(yī)者提高臨床辨別人體的陰陽氣血變化的準確性，辨別疾病所處的經脈虛實，繼而指導臨床。

2.4 降低診斷難度

后世發(fā)展的寸口診法判斷異常臟腑病變時，診察部位較為便捷。但寸關尺三部脈象位于一寸九分中，寸部異常波動會影響到其余二部，需長期學習積累，才能準確的提取有效信息。若沒有長時間的經驗積累，很難辨別寸口的三部脈象，故獨取寸口診法對醫(yī)生要求較高。

《內經》時期的三部九候脈診法雖繁瑣，但僅需醫(yī)生“察獨”，降低了診脈難度。通過對比上、中、下三部與左右的脈象是否協(xié)調即可判斷人體的整體情況，可減少誤差。并且，對于針灸而言，該脈法不僅可以指導治則治法與補瀉手段，還可幫助判斷針灸預后。

故《內經》時期的三部九候脈診法仍有其臨床價值，不應被舍棄，醫(yī)者應在臨床上參考并靈活運用，對其有所取舍與創(chuàng)新。

3 指導臨床針灸治療

在《內經》中，有大量論述總結了刺灸部位與刺法的選擇均需依據脈象而定，正如《靈樞·九針十二原》篇所述:“凡將用針，必先診脈”[8]，可見《內經》時期，診脈在針灸治療中的重要地位。三部九候脈診法與經絡學說關系密切，可通過診察各經動脈搏動情況可了解經脈的氣血運行狀況，在針灸臨床中有重要指導作用。

3.1 確定治則治法

3.1.1 定病位，明補瀉

通過審察三部九候，可辨別上、中、下三部的病位，分清虛實、指導歸經，找出具體的病變經脈，從而決定針刺的補瀉手法，針刺方向等，使治療做到有的放矢，正如《素問·繆刺論》所言:“凡刺之數，先視其經脈，切而從之，審其虛實而調之?！?/p>

3.1.2 判斷人體整體狀態(tài)

人體為統(tǒng)一的整體，因此，診脈時上、中、下三部及左右兩側皆要涉及到，以判斷氣血是否失衡，進而采用相應的補瀉手法。三部九候脈診法在針灸治療中可幫助醫(yī)者審查病因、調解脈氣、觀察前后脈象的變化、總結其變化規(guī)律以確定其治則治法。

3.1.3 隱形脈診與辨證

三部九候脈診法并非所有脈動部位均可觸及。在正常情況下，可觸及的脈為耳門脈、寸口脈、趺陽脈，針刺前后需要查驗，對于神門、合谷、頭維等位置，平素不易觸及或脈動較弱，一旦出現(xiàn)，提示了該部位存在病態(tài)刺激，亦需觀察其針刺前后脈象的變化[9]。

3.2 判斷針灸療效

《內經》時期，判斷針刺有效的標準為“氣至”，現(xiàn)代觀點認為“氣至”為“病人的針刺部位有酸脹、重麻的感覺”。據《靈樞·終始》篇“所謂氣至而有效者，瀉則益需……病必衰去”“所謂谷氣至者，已補而實，已瀉而虛……”《素問·寶命全形論》篇“刺虛者需其實……經氣已至，慎守勿失”來看，“氣至而有效”應為患者的脈象在治療期間趨于正常[10]，即使病痛沒有立刻減輕，病必衰去。相反，如果針刺后，異常脈象毫無改變，這時即使病證衰去，病也未去。

在使用三部九候脈法指導針刺后，應使虛弱之脈充實，堅實之脈平緩，以達到上、下、左、右各部脈象和緩統(tǒng)一的狀態(tài)。如對該次治療的結果尚不滿意，亦可根據各部脈象狀態(tài)指導下一次針刺治療的方向，做到有的放矢。

4 指導臨床用藥

歷代醫(yī)家在應用寸口診法的同時，在危重證候用藥時多強調手足并診的方式。雖然診斷部位與《內經》時期的三部九候脈法并不完全相同，卻是該脈法的傳承與發(fā)揮。如后世《脈訣匯辨》載:“傷寒危迫,手脈難明,須察足脈”[11]，《醫(yī)宗金鑒》云:“危急之病，寸口脈不見，診此以決生死可也”[12]。

4.1 寸口脈絕而他脈尚存

當臨床上遇到寸口脈絕的病候時，可診足脈，此時有兩種情況:一為患者處于傷寒重癥，汗、吐、下過重，陰液傷，陽氣脫。即《脈訣匯辨》記載:“傷寒危迫，手脈難明,須察足脈”“兩脈既在,他脈可勿問也”的情況。二為實邪凝聚，經脈閉塞不通，如李士材診韓氏一案，記載到“傷寒九日后，趺陽脈大而有力，寸口脈卻幾近于無，并伴有腹痛拒按的情況，故為實熱內郁證”[13]。

4.2 足脈減弱而寸口有力

臨床所見趺陽、太溪脈強而有力然寸口脈弱者，多由沖脈有所阻隔或病入絡脈，脈道滯澀不通所致，現(xiàn)代病變多見于閉塞性動脈硬化與血栓閉塞性脈管炎。青年男性多患前者，老年三高男性患者多見于后者[14]。

血栓閉塞性脈管炎患者中，病變部位多位于下肢[15]。在該類疾病中，趺陽、太溪脈減弱甚至消失者占多數。因此，診斷趺陽脈與太溪脈的強弱可作為指導治療此類疾病的重要參考標準，趺陽脈與太溪脈的脈力強弱可以反映疾病發(fā)展與轉歸情況，脈力逐漸變強則提示治療有效，疾病向愈。

5 結語

三部九候脈診法發(fā)展至三部九候寸口診法是一個由繁及簡的過程，這種變化在提升診脈便捷性的同時，亦增加了診脈的難度。將三部九候脈診法與寸口診法相結合，以寸口診法為主，兼顧遍診，可提高診斷準確性。現(xiàn)階段對于三部九候脈診法指導臨床用藥的研究以及病案較少，故而，筆者對此進行辨析，以期溯本求源，提升臨床診療水平。