白鈺，李晶潔，呂書勤

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

眩暈為臨床常見疾病類型，多發(fā)于50多歲絕經(jīng)后女性群體，且伴有睡眠障礙及不同程度怕冷、乏力、情緒低落或波動(dòng)大、記憶力下降等，對(duì)患者生活質(zhì)量及身心健康影響極大[1]。中醫(yī)認(rèn)為，瘀、虛、風(fēng)、痰、郁、火等因素均可造成眩暈，而郁癥型眩暈主要為肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，氣郁化火，痰氣郁結(jié)，心(肝)陰虧虛，脾胃氣郁及心脾兩虛等所致[2-3]。臨床西醫(yī)多是單獨(dú)或聯(lián)合采取舍曲林及艾司西酞普蘭對(duì)郁癥型眩暈患者實(shí)施干預(yù)，以期可減輕患者抑郁程度，進(jìn)而緩解其眩暈程度[4]。近年來，隨中醫(yī)逐漸得到廣泛認(rèn)可及重視，中醫(yī)多靶點(diǎn)治療優(yōu)勢在抑郁癥治療中應(yīng)用效果得到普遍關(guān)注。溫陽開郁法以溫陽開郁為關(guān)鍵，并根據(jù)陽氣消長、營衛(wèi)運(yùn)行晝夜節(jié)律失常等病機(jī)改變，兼顧滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)，使陽氣宣達(dá)、營衛(wèi)調(diào)和，神機(jī)得以陽氣煦養(yǎng)[5]。但當(dāng)前臨床關(guān)于溫陽開郁法在郁癥型眩暈中應(yīng)用價(jià)值的系統(tǒng)性研究較少，基于此，本研究選取我院82例郁癥型眩暈患者，探討溫陽開郁法應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月—2019年5月收治的郁癥型眩暈患者82例，采用隨機(jī)分組方式，采用紅藍(lán)球法，取紅球及藍(lán)球各1個(gè)，于患者難以區(qū)分狀況下自行抽取，抽中紅球者納入研究組，抽中藍(lán)球者納入對(duì)照組，各41例。對(duì)照組年齡34～59歲，平均(46.93±5.10)歲，男15例，女26例，輕度15例，中度15例，重度11例，病程2.9～33.1月，平均(18.58±6.44)月，HAMD-24評(píng)分為20.6～29.8分，平均(24.31±2.85)分；研究組年齡36～58歲，平均(47.03±4.96)歲，男12例，女29例，輕度12例，中度16例，重度13例，病程3.6～31.9月，平均(17.91±7.08)月，HAMD-24評(píng)分為20.3～21.3分，平均(24.59±3.06)分。兩組性別、年齡、病程、HAMD-24評(píng)分、病情程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①對(duì)平時(shí)感興趣食物喪失愉快感或興趣；②相對(duì)固定性不合乎個(gè)體實(shí)際情況的抑郁心境，持續(xù)時(shí)間>2周，且存在于一天中多數(shù)時(shí)間；③精力不足，常感疲憊；④可主觀感覺到外界或自身搖晃、移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，眩暈癥狀發(fā)作時(shí)伴有焦慮、煩躁、嘔吐、冷汗、眼花、惡心、走路或站立不穩(wěn)、耳鳴等。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：符合《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》中郁癥型眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)，①主癥：神情抑郁，疲乏無力，靜而少動(dòng)，或伴失眠善忘；②次癥：手足麻木，喜嘆息，抑郁善憂；③舌脈象：舌質(zhì)暗或舌苔白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有不同程度眩暈；③年齡<60歲；④知曉本研究，簽署同意書；⑤可配合完成相關(guān)藥物治療；⑥HAMD分值>20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后抑郁者；②納入研究前2個(gè)月內(nèi)采取抗抑郁藥物者；③合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變；④合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥合并其他神經(jīng)系統(tǒng)病變者；⑦過敏體質(zhì)及對(duì)研究藥物具有過敏史者；⑧治療期間出現(xiàn)難以耐受性不良反應(yīng)者；⑨腫瘤所致眩暈者。

1.4 方法

對(duì)照組采取常規(guī)西醫(yī)治療，參照英國精神藥理協(xié)會(huì)(BAP)推薦，給予舍曲林(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080141)及艾司西酞普蘭(山東京衛(wèi)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103327)，舍曲林初始服用劑量50 mg/d，7 d后參照病情適當(dāng)加減，但應(yīng)控制于50～200 mg/d；艾司西酞普蘭初始服用劑量10 mg/d，7 d后參照病情適當(dāng)加減，但應(yīng)控制于10～20 mg/d。研究組采取溫陽開郁法，藥物組方：仙茅10 g，淫羊藿20 g，巴戟天12 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，桂枝12 g，白術(shù)15 g，甘草6 g，針對(duì)胃腸脹滿、胃熱便秘者加用黃連10 g，黃芩10 g，大黃6 g，梔子6 g；以上藥物由本院中藥房熬制成湯劑，1劑/d，水煎袋裝，200 mL/袋，2次/d，餐后30 min服用。兩組均治療4周。治療前及治療4周后抽取兩組空腹靜脈血5 mL，離心(3 000 r/min，10 min)取上清液，以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定血清生化指標(biāo)[多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)]水平，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

眩暈療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：治療結(jié)束后日常生活不受影響，頭痛、眩暈等體征與癥狀消失為治愈；勞累或者天氣變化后偶爾出現(xiàn)輕度眩暈，但不影響生活，且頭痛、眩暈等癥狀消失為顯效；治療后頭痛、眩暈等有所緩解，但偶有復(fù)發(fā)，對(duì)日常生活略有影響為有效；未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無效；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

抑郁癥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]：依據(jù)HAMD-24分值變化進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算減分率=[(治療前分值-治療后分值)/治療前分值]×100%，減分率≥75%為治愈；50%≤減分率<75%為顯效；25%≤減分率<50%為有效；減分率不足25%為無效；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組治療前后的中醫(yī)證候積分，包括精神抑郁、思維遲緩、眩暈、疲乏無力，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]評(píng)估，依據(jù)無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分。②治療前及治療4周后統(tǒng)計(jì)兩組抑郁評(píng)分，依據(jù)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)24項(xiàng)評(píng)估，正常：<8分，輕度抑郁：8～20分，中度抑郁：21～35分，重度抑郁：>35分[11]。③比較兩組眩暈療效和抑郁癥療效。④統(tǒng)計(jì)兩組治療前后血清指標(biāo)(DA、5-HT、NE)水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分

與治療前比較，治療4周后兩組精神抑郁、思維遲緩、眩暈、疲乏無力分值較治療前降低(P<0.05)，且治療后研究組各中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 HAMD-24分值

與治療前比較，治療4周后兩組HAMD-24分值較治療前降低(P<0.05)，且治療后研究組HAMD-24分值低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HAMD-24分值比較分)

2.3 眩暈療效

研究組眩暈療效總有效率92.68%高于對(duì)照組75.61%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組眩暈療效比較[例(%)]

2.4 抑郁癥療效

研究組抑郁癥療效總有效率95.12%高于對(duì)照組80.49%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組抑郁癥療效比較[例(%)]

2.5 血清指標(biāo)

與治療前相比，治療4周后兩組DA、5-HT、NE血清水平較治療前增高(P<0.05)，且治療后研究組DA、5-HT、NE血清水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清指標(biāo)比較

3 討論

眩暈發(fā)病率較高，患者多伴有不同程度站立不穩(wěn)、頭暈?zāi)垦５?，?duì)患者日?；顒?dòng)及身心健康影響極大[12]。抑郁癥患者受情緒、大腦皮層功能及結(jié)構(gòu)損傷等因素影響，也可出現(xiàn)不同程度眩暈表現(xiàn)，即為郁癥型眩暈。臨床西醫(yī)多采取舍曲林及艾司西酞普蘭治療抑郁癥，目的在于通過減輕患者抑郁程度，進(jìn)而緩解抑郁所致眩暈等臨床表現(xiàn)[13]。艾司西酞普蘭屬西酞普蘭異構(gòu)體，可有效緩解抑郁程度，并對(duì)膽堿能受體、腎上腺素能受體、組胺受體親和性不佳，對(duì)相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)影響??；而舍曲林屬新型高選擇性5-HT再攝取抑制劑，可通過提升5-HT含量，降低交感神經(jīng)興奮性，減輕抑郁程度、改善自主神經(jīng)功能[14-15]。但本研究發(fā)現(xiàn)，采取舍曲林及艾司西酞普蘭對(duì)郁癥型眩暈患者實(shí)施治療后，其抑郁癥及眩暈總有效率分別僅為80.49%、75.61%，仍存在顯著提升空間。

中醫(yī)對(duì)郁癥型眩暈病因病機(jī)及治療方法具有獨(dú)特認(rèn)知。眩暈病位在頭竅，其致病因素較復(fù)雜，與情志因素等均具有密切關(guān)聯(lián)性，其中抑郁所致眩暈在中醫(yī)中歸類于郁癥型眩暈[16-17]。筆者師承呂書勤教授，其躬身于中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研一線，對(duì)郁癥型眩暈及治療法則具有深刻認(rèn)知。同時(shí)，經(jīng)呂教授指導(dǎo)，并結(jié)合筆者長期中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐與積累，對(duì)郁癥型眩暈認(rèn)知逐漸加深，并對(duì)疾病病因病機(jī)有所繼承與發(fā)揚(yáng)。針對(duì)郁癥型眩暈，認(rèn)為其病因病機(jī)主要在于，陽氣不足無以溫化水濕以致水濕上泛、上蒙清陽，氣機(jī)郁滯而成郁病。同時(shí)，肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、脾胃氣郁等均可引發(fā)并促使郁癥型眩暈發(fā)生及進(jìn)展[18]。針對(duì)郁癥型眩暈病因病機(jī)，本研究自擬溫陽開郁法對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，溫陽開郁治療原則師承呂書勤教授，其是于苓桂術(shù)甘湯及二仙湯基礎(chǔ)上研發(fā)所制，主要組方包括仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草，方中仙茅氣味俱厚、辛平微溫，屬陰中之陽藥，可直入命門，溫壯元陽，補(bǔ)肝腎不足；淫羊藿味甘辛寒，可補(bǔ)肝腎之陰精不足；巴戟天可直入腎經(jīng)血分，溫養(yǎng)腎肝精血，可輔助淫羊藿及仙茅并啟腎中真水上濟(jì)于心；白術(shù)、茯苓可化痰除濕、益氣健脾，當(dāng)歸可理氣順氣、養(yǎng)血柔肝、通經(jīng)活絡(luò)、化瘀活血；桂枝能溫經(jīng)通陽、調(diào)和營衛(wèi)；甘草可調(diào)和諸味藥材，并安魂定魄、補(bǔ)五勞七傷，且桂枝與甘草聯(lián)合可振奮陽氣且不傷陽、溫通血脈、鼓舞氣血、溫振心陽；諸藥聯(lián)用共奏養(yǎng)心安神、調(diào)和營衛(wèi)、宣通心陽、開郁宣陽之功。本研究結(jié)果顯示，治療4周后研究組HAMD-24分值、中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，眩暈及抑郁癥總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明采取溫陽開郁法治療郁癥型眩暈，可有效緩解患者臨床癥狀，減輕抑郁程度，提高疾病治療總有效率。分析其原因可能在于：郁癥型眩暈發(fā)病與神機(jī)失調(diào)、營衛(wèi)不和、陽郁不達(dá)，而溫陽開郁法重在宣散通達(dá)陽氣，故宣陽開郁，由心入手，心為陽中之太陽，藏神明，主血脈，心陽宣達(dá)，則神機(jī)暢通，與郁癥型眩暈神機(jī)失調(diào)、營衛(wèi)不和及陽郁不達(dá)、氣陽不足無以溫化水濕以致水濕上泛、上蒙清陽病機(jī)改變相符，故能取得良好效果。

此外，本研究還對(duì)郁癥型眩暈患者治療前后血清5-HT等指標(biāo)水平變化情況進(jìn)行探究分析。5-HT為機(jī)體中最重要自體活性物質(zhì)與神經(jīng)遞質(zhì)，相關(guān)研究顯示，精神病變、偏頭痛等均與5-HT含量與功能關(guān)系密切，其表達(dá)水平異?？稍斐尚木车吐洹⒂洃浟p退等，且為抑郁癥最重要誘發(fā)因素[19]。DA功能及水平異常也可致使患者出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)，其含量減少可造成海馬—額葉皮質(zhì)突觸可塑性損傷；而NE為腦內(nèi)重要神經(jīng)遞質(zhì)，其功能低下或含量減少均可增加抑郁癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且患者突觸前α2-腎上腺素能受體激活，致使NE生成量減少，可加劇病情[20]。施學(xué)麗等[21]研究顯示，抑郁癥患者經(jīng)對(duì)應(yīng)治療后，5-HT、DA、NE水平均明顯增加。本研究中，治療4周后研究組血清5-HT、DA、NE水平高于對(duì)照組(P<0.05)，與上述學(xué)者研究結(jié)果具有一致性，表明通過溫陽開郁法治療郁癥型眩暈，還可顯著增加患者5-HT、DA、NE含量，利于緩解患者臨床癥狀，提高疾病治療效果。

綜上所述，采取溫陽開郁法治療郁癥型眩暈，可有效緩解患者中醫(yī)證候，減輕抑郁程度，調(diào)節(jié)血清DA、5-HT等水平，利于提升疾病整體治療療效。此外，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度也是臨床評(píng)估抑郁癥及眩暈患者病情程度的重要指標(biāo)，但本研究未探討溫陽開郁法對(duì)患者上述指標(biāo)的影響，仍需臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。