袁 泉

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水741000）

胃癌是臨床常見多發(fā)的消化道惡性腫瘤，患病率（全球腫瘤發(fā)病率第四位）和病死率（全球腫瘤病死率第二位）均居高不下，嚴重威脅患者身體健康，危及生命安全[1]。胃癌發(fā)病與幽門螺桿菌感染、生活環(huán)境、飲食習慣、負性情緒、長期酗酒等多種因素有關，其中發(fā)展中國家發(fā)病病例占70%以上，東亞國家占50%以上[2]。據(jù)報道顯示，2015年我國胃癌總發(fā)病例數(shù)為67.91萬例，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居首，其中胃小彎胃竇處為胃癌最常見發(fā)病部位，遠端胃大部切除為最有效治療手段[3]。研究證實，選擇理想的手術方式能在切除腫瘤病灶的同時減少機體損傷，促進術后身體機能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，改善預后[4]。目前傳統(tǒng)根治性胃全切術和胃小彎全切術在胃癌治療中的作用已獲得認可，但何種術式更有優(yōu)勢仍有待進一步驗證。有鑒于此，本研究以天水市第一人民醫(yī)院收治的遠端胃癌患者為研究對象，對比觀察了兩種不同術式治療該病的實際效果，旨在為臨床治療該病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本選取天水市第一人民醫(yī)院2015年6月～2016年12月收治的90例遠端胃癌患者為研究對象，依據(jù)不同手術方法分為S組（行胃小彎全切術）和T組（行傳統(tǒng)胃癌根治術），各45例。S組有男27例，女 18 例，年齡 48～79 歲，平均（59.96±6.74）歲；腫瘤大?。海?.29±1.54）cm。 T組有男 24例， 女 21例；年齡 46～78 歲，平均（59.84±6.93）歲；腫瘤大?。海?.36±1.60）cm。 兩組性別、年齡、腫瘤大小、病理分期、分化程度等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①入選病例均結合實驗室檢查、影像學檢查確診為胃竇腺癌；②既往無胃部手術史或未出現(xiàn)臟器轉移；③對研究方案知曉并簽署知情同意書。排除標準：①出現(xiàn)遠處轉移者；②曾接受胃癌放化療治療者；③合并心、肺、肝、腎等重要器官嚴重疾病者；④合并凝血功能異常、免疫缺陷疾病、精神類疾病或其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 S組

行傳統(tǒng)胃癌根治術：于食道下3～4cm、十二指腸球部距幽門約3cm處完成全胃切除，行淋巴結清掃和消化道重建，距遠端約50cm及屈氏韌帶約15cm處橫斷空腸，吻合空腸腸袢與十二指腸斷端后進行間斷性縫合，吻合空腸斷端，術后置胃管。

1.2.2 T組

行胃小彎全切術：于胃大彎、脾下極平齊處，賁門至胃小彎近端及距幽門約3cm處切斷，以夾閉的方式處理殘端，再行淋巴結清掃及多組淋巴結清除，并有針對性地對13至16組淋巴結進行清除，保留賁門右淋巴結，間斷縫合胃小彎并重建消化道。距胃大彎切緣約3cm處與空腸吻合，后者與胃殘端作半口吻合處理，縫合至輸入端胃大彎。術后所有患者均給予抗感染、化療等治療。

1.3 觀察指標

①生活質(zhì)量[5]：于術后3個月采用SQLI評估生活質(zhì)量，包括日常生活、活動能力、生活感受、健康感受、家庭支持5個維度，每項0～2級，用于評價疾病療效及減輕程度，滿分為10分，評分越高提示生活質(zhì)量越高。②手術相關指標：記錄兩組淋巴結清除數(shù)、術后排氣時間、禁食時間、住院時間。③隨訪：統(tǒng)計兩組術后1年生存率、術后內(nèi)3年復發(fā)率和死亡率。④統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，生活質(zhì)量指數(shù)評分、手術相關指標等計量資料以（±s）表示，予以 t檢驗，生存率、復發(fā)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料予χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組生活質(zhì)量評分和手術相關指標比較

治療后 S組 SQLI總分均高于 T組（P＜0.05），淋巴結清除數(shù)多于T組（P＜0.05），S組住院時間短于T組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組生活質(zhì)量評分和手術相關指標比較（±s）

表1 兩組生活質(zhì)量評分和手術相關指標比較（±s）

組別 S Q L I評分（分） 淋巴結清除數(shù)（個） 排氣時間（d） 禁食時間（d） 住院時間（d）T 組（n=4 5） 6.6 5±1.4 5 7 5 3.1 9±3 6.5 8 2.3 6±1.2 8 2.7 7±1.1 0 8.1 4±1.5 2 S 組（n=4 5） 8.7 1±1.1 8 9 2 0.3 1±5 2.1 7 2.2 9±1.1 7 2.5 7±1.1 4 7.0 2±1.4 3 t 7.3 9 2 1 7.5 9 5 0.2 7 1 0.8 4 7 3.6 0 0 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.7 8 7 0.3 8 9 0.0 0 1

2.2 兩組1年生存率、3年復發(fā)率和死亡率比較

隨訪發(fā)現(xiàn)S組1年生存率高于T組 （P＜0.05），術后隨訪3年發(fā)現(xiàn)S組復發(fā)率則低于T組 （P＜0.05），S組死亡10例，其中出現(xiàn)腹腔內(nèi)轉移5例，于術后10至26個月內(nèi)死亡，出現(xiàn)殘胃復發(fā)3例，于術后12個月內(nèi)死亡，吻合口復發(fā)2例，于術后28個月死亡。T組死亡15例，其中出現(xiàn)腹腔內(nèi)轉移9例，于術后10至29個月內(nèi)死亡，出現(xiàn)殘胃復發(fā)5例，于術后13個月內(nèi)死亡，吻合口復發(fā)2例，于術后25至30個月死亡。兩組死亡率（35.56%＆22.22%）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組生存率、復發(fā)率和死亡率比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

S組營養(yǎng)吸收障礙發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于T組（P＜0.05），兩組感染、反流性胃炎等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

外科手術是遠端胃癌的主要治療手段，能徹底清除腫瘤，清掃轉移淋巴結，進而有效清除腫瘤細胞[6]。術中淋巴結、腫瘤細胞及病灶的清除是否徹底直接關系患者預后，也是影響胃癌手術療效的關鍵因素。傳統(tǒng)胃癌根治術不能徹底清除浸潤癌細胞、胃壁淋巴管內(nèi)癌栓和轉移淋巴結，因而術后復發(fā)風險較高，生存率較低[7]。胃癌可通過浸潤等方式侵襲食管下段、肝臟、胰腺、十二指腸等周圍器官，其擴散及轉移十分普遍，晚期胃癌患者其癌細胞可經(jīng)血液循環(huán)轉移至肺、肝、胰腺和骨骼等多處，其中淋巴轉移是其主要途徑[8-9]。研究指出，進展期胃癌患者其淋巴轉移率可達70%以上，而有無淋巴轉移者直接影響患者的5年生存率，其中無轉移者生存率達75.5%，轉移者生存率則降至7%～28%[10]。因此，通過手術盡量清除可能出現(xiàn)轉移的淋巴結，確保無腫瘤細胞殘留，這對于提高遠端胃癌患者生存率和改善預后有重要意義。

目前，D2手術已成為治療胃癌的標準術式，通過實施“A”級根治手術（即保證胃切緣1cm內(nèi)無惡性腫瘤細胞殘留，且淋巴結清掃范圍超出已轉移淋巴結）能切實提高療效，改善預后。如切緣無法保證充分和足夠，殘留癌組織將會加大復發(fā)風險，預后很差[11]。胃壁各層的毛細淋巴管十分豐富，胃黏膜固有層大量分布有毛細淋巴管網(wǎng)，隨后淋巴集合管匯成并進入胃黏膜下層，形成淋巴網(wǎng)經(jīng)肌層、漿膜下層、漿膜、淋巴輸出管等途徑注入周圍淋巴結。研究指出[12]，遠端胃癌沿胃小彎朝近側浸潤，如保留胃小彎則必然無法保證切緣無癌細胞殘留，而全部切除胃小彎是保證切緣陰性的重要手段，并實現(xiàn)R0切除。近年來的研究證實，對遠端胃癌病例行胃小彎全切能切除易轉移胃壁組織及形成癌栓風險較大的淋巴管，提高R0切除率，預防術后復發(fā)，提高患者生存率。本研究結果顯示S組淋巴結清除數(shù)明顯多于T組，生活質(zhì)量評分、住院時間、1年生存率均優(yōu)于T組，且術后并發(fā)癥總發(fā)生率和復發(fā)率明顯低于T組，表明實施胃小彎全切能顯著提高淋巴結清掃效果，改善生活質(zhì)量，利于術后康復，并能提高生存率，減少并發(fā)癥發(fā)生和復發(fā)，與相關研究結論一致。

綜上所述，胃小彎全切術治療遠端胃癌療效確切，具有安全性、有效性和可行性，能更多、更有效的清除淋巴結，提高生存率，且并發(fā)癥少，復發(fā)率低，值得推廣。