馬菊寧　劉璐　陳卓　胡曉梅

[摘要] 臨床上貧血在慢性心力衰竭中伴發(fā)率高，且慢性心力衰竭合并貧血患者病死率高、預(yù)后差，糾正貧血正成為慢性心力衰竭患者治療的新靶點(diǎn)之一。在此基礎(chǔ)上，本文總結(jié)了臨床中慢性心力衰竭合并貧血的西醫(yī)常規(guī)治療方法。此外，因中醫(yī)藥對(duì)慢性心力衰竭合并貧血的理論認(rèn)識(shí)不斷豐富，本文從辨證論治及臨床療效方面對(duì)中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究亦進(jìn)行了總結(jié)和探討。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭;貧血;治療措施;中醫(yī)

[中圖分類號(hào)] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（c）-0028-04

Research progress of traditional Chinese and Western medicine in the treatment of chronic heart failure combined with anemia

MA Juning1 ? LIU Lu2 ? CHEN Zhuo3 ? HU Xiaomei3

1.Graduate School， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100700， China; 2.Ji′ning Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Ji′ning ? 272000， China; 3.Department of Hematology， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100091， China

[Abstract] In clinic， anemia is associated with a high incidence rate in chronic heart failure， and patients with chronic heart failure combined with anemia have high mortality and poor prognosis， thus， anemia correction is becoming one of the new promising targets for the treatment of patients with chronic heart failure. On this basis， this paper summarizes conventional Western medicine treatment of chronic heart failure combined with anemia in clinic. In addition， with the enrichment of the theoretical knowledge of Chinese medicine on chronic heart failure with anemia， this paper also summarizes and discusses the research on traditional Chinese medicine treatment of chronic heart failure from the aspects of treatment based on syndrome differentiation and clinical efficacy.

[Key words] Chronic heart failure; Anemia; Treatment measures; Traditional Chinese medicine

慢性心力衰竭是指由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等原因引起的心肌損傷，造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，使心臟收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征。隨著我國(guó)老齡化人口比例增高，心血管疾病發(fā)病率逐年上升，心力衰竭作為心血管疾病的終末階段，其患病率及死亡率一直居高不下[1]。貧血作為心力衰竭的常見(jiàn)合并癥之一，因研究采用的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)不同（國(guó)外貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性血紅蛋白<130 g/L，女性血紅蛋白<120 g/L;我國(guó)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性血紅蛋白<120 g/L、女性血紅蛋白<110 g/L）[2]，納入人群的人口學(xué)特征、合并癥、住院或門診不同病源以及心力衰竭嚴(yán)重程度等不一樣，發(fā)生率為4%～61%[3]。臨床隨機(jī)研究表明，貧血是慢性心力衰竭患者惡化的一個(gè)標(biāo)志，會(huì)使患者心功能降低，住院周期延長(zhǎng)，再住院率增高，并增加死亡率[4]。本文就慢性心力衰竭伴貧血的中西醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 慢性心力衰竭合并貧血的西醫(yī)治療進(jìn)展

慢性心力衰竭合并貧血的早期，臨床醫(yī)生注重糾正心力衰竭而易忽視糾正貧血。隨著慢性心力衰竭合并貧血的重要性被逐漸認(rèn)識(shí)，以及其發(fā)病機(jī)制的不斷補(bǔ)充，慢性心力衰竭合并貧血的治療也日趨合理，極大改善了患者的預(yù)后。

1.1 鐵劑的應(yīng)用

慢性心力衰竭合并貧血發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜、多因素的，其中鐵缺乏是最常見(jiàn)的貧血原因[5]。鐵缺乏與貧血作為慢性心力衰竭患者中的常見(jiàn)并發(fā)癥，無(wú)論是合并還是獨(dú)立發(fā)生，都會(huì)對(duì)心力衰竭患者產(chǎn)生不良預(yù)后[6]。鐵劑的補(bǔ)充需要考慮患者的血紅蛋白水平、口服鐵劑的耐受性和影響鐵吸收的合并癥，按應(yīng)用途徑將補(bǔ)鐵治療分為口服鐵和靜脈鐵，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。相較于靜脈鐵劑，口服鐵劑更加安全，但因其胃腸道副作用和鐵吸收受損，使口服鐵劑在慢性心力衰竭的治療和臨床研究中受到很大限制。一項(xiàng)包含105例鐵缺乏進(jìn)行口服補(bǔ)鐵治療的心力衰竭患者的回顧性觀察研究顯示，口服鐵雖然存在吸收障礙等因素，但可以提高心力衰竭患者的鐵儲(chǔ)量、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平[7]。但近期一項(xiàng)研究口服鐵對(duì)心力衰竭患者影響的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù) ≤40%的心力衰竭患者225例。研究表明，治療16周后患者的心力衰竭癥狀與標(biāo)志物并沒(méi)有顯著差異[8]。目前，無(wú)論是歐洲心臟病協(xié)會(huì)還是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)都不推薦口服鐵劑。靜脈補(bǔ)鐵繞過(guò)了口服補(bǔ)鐵的吸收難題，以及體內(nèi)鐵調(diào)素的影響，但可能出現(xiàn)急性并發(fā)癥（惡心、低血壓、變態(tài)反應(yīng)），氧化應(yīng)激損傷，感染加重等。經(jīng)過(guò)10余年的臨床測(cè)試，多項(xiàng)臨床研究證明，靜脈注射鐵劑治療心力衰竭患者是安全和有效的，以及短期內(nèi)靜脈注射鐵劑對(duì)心力衰竭患者來(lái)說(shuō)是安全有益的[9-12]，而長(zhǎng)期的安全性和有效性的數(shù)據(jù)缺乏，則需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

1.2 促紅細(xì)胞生成素及類似物的應(yīng)用

促紅細(xì)胞生成素也稱為紅細(xì)胞刺激因子，是一種高度糖基化的紅細(xì)胞前體，也是促進(jìn)紅細(xì)胞生成的重要細(xì)胞因子。一個(gè)包含41項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧分析表明，心力衰竭貧血的主要特征是促紅細(xì)胞生成素分泌受損[13]。隨著促紅細(xì)胞生成素分泌受損加重慢性心力衰竭合并貧血機(jī)制的研究，以及臨床中慢性心力衰竭伴腎功能不全的患者貧血患病率、住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高[14]，一系列促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用的安全性及有效性研究也隨之開(kāi)展。外源性促紅細(xì)胞生成素最早用于慢性腎臟病患者，臨床研究表明，促紅細(xì)胞生成素及類似物的補(bǔ)充會(huì)提高血紅蛋白水平及血細(xì)胞比容，增加心肌梗死和血栓風(fēng)險(xiǎn)，并提前終止了該研究[15]。促紅細(xì)胞生成素的早期臨床研究樣本量較少，臨床應(yīng)用效果明顯，如包括11項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素治療可以改善運(yùn)動(dòng)耐量、減輕癥狀并改善心力衰竭合并貧血患者的臨床結(jié)局[16]。隨之開(kāi)展了一項(xiàng)包括2278例患者的大樣本RED-HF試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，促紅細(xì)胞生成素（α-達(dá)貝泊?。┠芴岣呗孕牧λソ甙樨氀颊叩难t蛋白水平，但不能降低死亡率或住院率，相反卻增加了缺血性腦卒中的發(fā)生率和栓塞/血栓事件的發(fā)生率[17]。

1.3 輸血治療

慢性心力衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀性貧血時(shí)，臨床上可考慮輸血治療，但這方面的臨床研究數(shù)據(jù)較少、有待考察。一項(xiàng)包含40例慢性心力衰竭合并中度貧血患者的小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，輸血治療可提高臨床療效，更好地改善心功能，縮短住院時(shí)間，延緩血紅蛋白的進(jìn)一步下降[18]。輸血有可能引發(fā)急性溶血反應(yīng)、感染、急性肺損傷、變態(tài)反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。紅細(xì)胞輸注適合于急性或貧血癥狀嚴(yán)重影響到生理功能的患者，國(guó)內(nèi)的輸血指征是血紅蛋白<60 g/L，對(duì)于老年和心臟功能差的患者適當(dāng)放寬至≤80 g/L[19]。

1.4 其他治療方案

慢性心力衰竭伴貧血的臨床治療除上述單藥治療方式外，還可多種治療方式聯(lián)合，臨床研究表明，促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合補(bǔ)鐵治療（口服或者靜脈）時(shí)，能降低住院率、改善心功能、降低血腦鈉肽水平、穩(wěn)定腎功能、減少利尿劑使用量并提高生活質(zhì)量[20]。另有研究表明[21]，促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合左卡尼汀，可有效改善老年慢性心力衰竭合并貧血患者的心功能情況。

2 慢性心力衰竭合并貧血的中醫(yī)治療進(jìn)展

2.1 治療大法

目前對(duì)慢性心力衰竭的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)已基本趨于一致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為氣虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰飲，標(biāo)本俱病、虛實(shí)夾雜是病理特點(diǎn)?，F(xiàn)階段關(guān)于慢性心力衰竭伴貧血的病因病機(jī)有多種論述，大致趨于貧血是慢性心力衰竭發(fā)展變化過(guò)程中的血虛證造成的，主要涉及心、脾、腎三臟。各醫(yī)家因?qū)υ摬〉牟C(jī)認(rèn)識(shí)的側(cè)重不同，其治療大法也各有偏重。房玉濤等[22]結(jié)合自己臨床治療體會(huì)認(rèn)為，貧血是在慢性心力衰竭發(fā)展變化過(guò)程中出現(xiàn)的血虛證造成的，治療上側(cè)重補(bǔ)心氣溫腎陽(yáng)、養(yǎng)血益髓。周巍等[23]對(duì)該病病機(jī)的認(rèn)識(shí)與前者一致，但在治療上認(rèn)為應(yīng)在益氣溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上，側(cè)重健脾補(bǔ)腎。金俊杰等[24]認(rèn)為，貧血的出現(xiàn)以氣虛血瘀為主，治療上以健脾益氣、活血化瘀為基礎(chǔ)并進(jìn)一步辨證施治。李南夷等[25]重視脾臟及人體陰陽(yáng)氣血互生互根在慢性心力衰竭合并貧血癥治療中的重要作用，故注重健脾，補(bǔ)益氣血、平調(diào)陰陽(yáng)。劉茜等[26]通過(guò)對(duì)中醫(yī)證素特點(diǎn)的觀察，認(rèn)為該病的病位主要以心、腎為主，病性以虛證為主，以溫腎填精益髓、養(yǎng)心逐瘀利水為主要治療原則。各醫(yī)家對(duì)慢性心力衰竭伴貧血的治療有側(cè)重，但中醫(yī)的整體觀念不容忽視。吳鐘琴等[27]從“五臟一體觀”論述，認(rèn)為應(yīng)以調(diào)整心的陰陽(yáng)氣血為主，同時(shí)兼顧平衡全身之陰陽(yáng)氣血，強(qiáng)調(diào)益氣溫陽(yáng)、活血利水的同時(shí)，尤宜注重護(hù)衛(wèi)中焦，條暢肝氣，同時(shí)固護(hù)腎元，清宣肺氣。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療臨床研究

疾病處于不同的發(fā)展階段證型也就各不相同，辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特征之一，臨床實(shí)踐過(guò)程中由于存在個(gè)人主觀觀點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)、辨證方法錯(cuò)雜等因素，使疾病證候分型不統(tǒng)一。此外各醫(yī)家對(duì)慢性心力衰竭證型的側(cè)重不同，遣方用藥各有己長(zhǎng)，故臨床中有不同的改善慢性心力衰竭合并貧血的研究。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純的西醫(yī)治療有更好的臨床療效。在以黃芪、茯苓、丹參、桑寄生、淫羊藿與當(dāng)歸6味藥組成的加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯臨床療效試驗(yàn)中，將72例慢性心力衰竭伴貧血患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各36例，對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯，治療4周后，觀察組中醫(yī)證候總有效率為80.56%，對(duì)照組為55.56%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）[28]。另有研究表明，加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯可有效提高慢性心力衰竭合并貧血患者的促紅細(xì)胞生成素水平，促進(jìn)腸胃功能吸收，改善心肌功能，從而提高治療效果[29-30]。芪歸升血湯[31]、益氣瀉肺養(yǎng)血方[32-33]、參附注射液[34-35]、益氣養(yǎng)血和溫腎益髓方[36]、歸脾湯[37]的相關(guān)臨床研究皆表明，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭合并貧血患者可有效改善臨床癥狀，提高治療效果，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。此外，中醫(yī)藥膳調(diào)養(yǎng)能夠促進(jìn)有益營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的增加，平衡膳食結(jié)構(gòu)，有助于提高臨床治療的有效率，改善患者心功能及不良營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[38]。藥膳調(diào)養(yǎng)方案具有較高的實(shí)用性及合理性，也為慢性心力衰竭合并貧血的中醫(yī)疾病管理方案提供了參考。中醫(yī)藥對(duì)慢性心力衰竭伴貧血的整體臨床療效較好，但缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，其療效評(píng)價(jià)尚待進(jìn)一步深入研究。

3 小結(jié)

貧血在慢性心力衰竭患者中發(fā)病率較高，病情嚴(yán)重，病死率高，預(yù)后較差?，F(xiàn)在臨床冀望以糾正貧血成為慢性心力衰竭患者治療的新靶點(diǎn)。促紅細(xì)胞生成素及鐵劑、輸血是目前慢性心力衰竭合并貧血的常見(jiàn)的臨床治療方法，但促紅細(xì)胞生成素長(zhǎng)期治療時(shí)有潛在的發(fā)生血壓升高、血栓栓塞事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，鐵劑的應(yīng)用需要注意患者的變態(tài)反應(yīng)等情況，輸血?jiǎng)t是在貧血達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)才可使用，且有潛在導(dǎo)致感染的可能。慢性心力衰竭合并貧血治療的長(zhǎng)期安全性和臨床療效仍需更大規(guī)模、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。中醫(yī)藥對(duì)慢性心力衰竭伴貧血的病機(jī)認(rèn)識(shí)大致趨同，但各有側(cè)重，治療上，中西醫(yī)結(jié)合較單一的西醫(yī)治療效果好，但都是小規(guī)模的臨床研究，缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。我們認(rèn)為，更好地監(jiān)測(cè)心力衰竭患者的貧血情況，更深入地掌握其病理生理學(xué)特點(diǎn)，并嘗試心力衰竭貧血的新療法應(yīng)該是未來(lái)應(yīng)對(duì)慢性心力衰竭合并貧血的首要措施。

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（收稿日期：2020-02-25）

[基金項(xiàng)目] 國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81703928）;中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目（ZZ13-YQ-002）。

[作者簡(jiǎn)介] 馬菊寧（1995-），女，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院2019級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床血液病。

[通訊作者] 陳卓（1987-），女，博士;研究方向：血液病。胡曉梅（1966-），女，博士，主任醫(yī)師;研究方向：血液病。