楊鑫 楊金連 符會濤

[摘要] 目的 比較計劃性脫機與經(jīng)驗性脫機在重癥監(jiān)護室（ICU）腦出血患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取安徽省亳州市人民醫(yī)院ICU 2018年1月—2019年12月收治的腦出血患者150例，按隨機等分法分為經(jīng)驗組與計劃組，每組75例。經(jīng)驗組采用經(jīng)驗性脫機，計劃組采用計劃性脫機。比較兩組脫機成功率、通氣時間及住院時間，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 計劃組預計脫機時的機械通氣時間、全過程機械通氣時間、ICU入住時間以及住院時間短于經(jīng)驗組，脫機成功率、脫機耐受率均高于經(jīng)驗組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于經(jīng)驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與經(jīng)驗性脫機比較，計劃性脫機的并發(fā)癥發(fā)生率低，脫機成功率高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 計劃性脫機;經(jīng)驗性脫機;重癥監(jiān)護科;腦出血

[中圖分類號] R000? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0090-04

[Abstract] Objective To compare the effect of planned offline and empirical offline in patients with intensive care unit （ICU） cerebral hemorrhage. Methods A total of 150 patients with cerebral hemorrhage who admitted to the ICU of Bozhou People′s Hospital from January 2018 to December 2019 were selected and they were divided into the experience group and the planning group according to the random equalization method， with 75 cases in teach group. The experience group adopted experiential offline while the planning group adopted planned offline. The success rate， ventilation time and hospitalization time of the two groups were compared， and the incidence of complications was counted. Results In the planning group， the estimated mechanical ventilation time， full-process mechanical ventilation time， ICU stay time， and hospital stay were shorter than those in the experience group. The success rate and tolerance rate of the offline group were higher than those in the experience group. The total incidence of complications rate was lower than the experience group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with empirical offline， the complication rate of planned offline is low， and the success rate of offline is high， which is worthy of promotion.

[Key words] Planned offline; Empirical offline; Intensive care unit; Cerebral hemorrhage

近年來，我國腦出血患病率呈逐年增加趨勢，是腦卒中各類型中致殘率、病死率最高的類型之一。腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率高達40%[1]。腦出血病情危重、起病急，在進入醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）后，常需機械通氣。機械通氣是ICU一項常用的治療措施，但通氣期間易損害患者的生理、心理功能，帶來高額的治療費用，并會導致呼吸機相關(guān)性肺損傷、住院時間延長等[2-3]。尤其是患者病情穩(wěn)定、呼吸好轉(zhuǎn)后，如何使患者安全撤離呼吸機成為醫(yī)務(wù)工作者重點關(guān)注問題。脫機是指機械通氣患者緩慢適應(yīng)離開通氣、減少通氣的過程，大部分通氣患者在脫機后，能很快恢復自主呼吸，仍有20%～30%患者出現(xiàn)脫機困難，甚至伴嚴重呼吸機依賴[4-5]。當前脫機時機存在極大的隨意性，多依據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗進行脫機，爭取縮短機械通氣時間，可有5%～8%患者拔管失敗，在神經(jīng)科或內(nèi)科失敗率高達17%[6]。計劃性脫機是現(xiàn)今機械通氣期間常實施方案，以臨床篩選及自主呼吸能力測試為依據(jù)，進而評估患者是否具備撤機條件[7]。本研究特對ICU腦出血患者分別采用計劃性脫機與經(jīng)驗性脫機，比較其具體差異，以此為脫機選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過安徽省亳醫(yī)院州市人民醫(yī)學（以下簡稱“我院”）醫(yī)學倫理委員會審批標準。納入標準：①符合《中國腦出血診治指南（2014）》[8]中腦出血標準所有患者;②在ICU機械通氣時間>48 h;③病情穩(wěn)定，逐漸轉(zhuǎn)入脫機階段;④自發(fā)性腦出血;⑤患者及家屬對研究持知情態(tài)度，簽署同意書。排除標準：①轉(zhuǎn)入ICU前已進行機械通氣;②對機械通氣出現(xiàn)依賴，且>2周;③入ICU機械通氣24 h內(nèi)死亡者;④意識障礙、認知異常者;⑤伴阻塞性肺疾病、支氣管畸形等肺部疾病;⑥顱腦損傷出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦干出血。剔除標準：①研究資料不完整者;②參與其他研究者;③拒絕參與研究者。納入我院2018年1月—2019年12月收治的ICU腦出血患者150例。按隨機等分法分為經(jīng)驗組與計劃組，每組75例。兩組年齡、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、性別、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 脫機方法

經(jīng)驗組采用經(jīng)驗性脫機，由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師對患者病情進行評估，依據(jù)病情變化確定脫機時間。

計劃組采用計劃性脫機，患者插管呼吸機后，每日早晨行脫機篩查，若患者出現(xiàn)以下幾種情況，則考慮進行3 min自主呼吸試驗，并進行脫機：①腦出血疾病以改善或治愈;②血氧分壓（PaO2）≥60 mmHg，吸氧濃度（FiO2）≤0.4，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥150;③呼吸末正壓通氣（PEEP）≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）;④體溫≤38℃;⑤未使用多巴胺、小劑量鎮(zhèn)靜藥物或血管升壓藥物;⑥每分鐘通氣量≤1 L/min，呼吸頻率（RR）≤30次/min;⑦能主動用力咳嗽;⑧心率≤100次/min;⑨收縮壓≥90 mmHg。

當患者滿足以上條件后行3 min自主呼吸試驗（SBT），若出現(xiàn)以下幾種情況：①淺快呼吸指數(shù)（RSBI）≤105，氣道閉合壓（P0.1）≤4 cmH2O;②RR 9～35次/min;③自主呼吸潮氣量（VT）≤4 mL/kg;④末梢血氧飽和度（SpO2）≥90%;⑤心率≤140次/min;⑥無心律失常。若患者出現(xiàn)以上條件，即可停止自主呼吸試驗，試驗成功考慮撤機。若失敗者，給予試驗前通氣模式及參數(shù)，第2天再次評估，再次脫機試驗?；蚧颊哂兄囟刃姆渭膊』蛲鈺r間≥7 d，使用PSV方法脫機，其余患者使用T管試驗。T管脫機試驗：①心率≥35次/min;②SpO2≤90%，持續(xù)30 s;③心率≥140次/min;④有心律失常;⑤收縮壓≥180 mmHg;即需要停止T管試驗。若患者耐受T管試驗≥2 h，患者則可考慮拔管。

患者拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)以下幾種情況，即可需要再次機械通氣：①動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥50 mmHg;②PaO2≤60 mmHg;③心率≥30次/min;④心率≥135次/min;⑤輔助呼吸機過度活動;⑥伴有心律失常、休克等癥狀。

1.3 觀察指標

由專人負責及記錄患者恢復情況，①比較兩組患者全過程機械通氣時間、ICU入住時間以及住院時間，記錄患者預計脫機時的機械通氣時間;②比較兩組患者通氣期間脫機成功率以及脫機耐受率;③比較兩組患者機械通氣期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、氣管切開、48 h內(nèi)再插管、機械通氣 >21 d等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，所有計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采取t檢驗;計數(shù)資料用百分比率（%）表示，采取χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復期間相關(guān)時間比較

計劃組預計脫機時的機械通氣時間、全過程機械通氣時間、ICU入住時間以及住院時間均短于經(jīng)驗組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組通氣期間脫機成功率以及脫機耐受率比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

機械通氣是重癥醫(yī)學科主要治療手段，尤其是現(xiàn)代社會進展以及人口老齡化發(fā)展，使機械通氣的使用率不斷增加。腦出血是嚴重的腦血管疾病類型之一，多數(shù)患者病情危重，失去自主呼吸，肺部順應(yīng)性下降，出現(xiàn)以呼吸困難、低氧血癥等表現(xiàn)的急性呼吸衰竭，進而在轉(zhuǎn)入ICU后需盡快使用機械通氣治療[9-10]。機械通氣能夠挽救患者生命，但有創(chuàng)通氣仍會誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至產(chǎn)生高額治療費用。腦出血患者呼吸狀況改善、病情穩(wěn)定后，可以考慮進行脫機試驗，恢復自主呼吸。但脫機的過程復雜，有20%機械通氣患者脫機困難，影響患者恢復效果[11-12]。

在進行脫機試驗時，由于機械通氣患者在進行脫機時，其過程較為復雜，且脫機時間具有極高的隨意性，常根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及判斷確定脫機時機。有研究[13]指出，臨床醫(yī)師需確定呼吸機撤離的時間及速度，在最短時間內(nèi)撤離通氣機。盡可能縮短通氣時間，及時脫機能夠縮短重癥醫(yī)學科患者的住院時間，降低住院病死率。但經(jīng)驗性脫機仍存在一定爭議，有15%脫機患者48 h內(nèi)需再次插管，且拔管失敗率高[14-15]。因此確定最佳的脫機時間及參數(shù)，采用計劃性脫機，以此改善通氣效果，降低脫機失敗率。ICU腦出血患者脫機時采用計劃性脫機時，若病情穩(wěn)定，可在每日清晨有效評估脫機情況，待具備相應(yīng)脫機條件后，可進行相應(yīng)的脫機準備。一般脫機入選標準：患者病情穩(wěn)定，導致呼吸衰竭的病因控制，血流動力學穩(wěn)定，呼氣末正壓通氣<5 cmH2O，氧合指數(shù)>200，未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[16]。本研究中，計劃組患者預計脫機時的機械通氣時間、全過程機械通氣時間、ICU入住時間以及住院時間短于經(jīng)驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，ICU腦出血患者機械通氣期間使用計劃性統(tǒng)計，能夠顯著縮短患者機械通氣時間，且患者過早恢復自主呼吸，有助于恢復患者病情，縮短其住院時間。其結(jié)論與連運興等[17]研究結(jié)論相一致。

ICU腦出血患者脫機前需重點評估患者神經(jīng)系統(tǒng)，確?；颊咭庾R情況良好，呼吸頻率恢復，無電解質(zhì)異常，脫機前未使用鎮(zhèn)靜、肌松等藥物，睡眠過程中未出現(xiàn)呼吸暫停等情況;同時確定患者的呼吸系統(tǒng)是否得以改善，比如無氣道阻力升高、肺順應(yīng)性降低、胸腔積液等癥狀，有無呼吸肌疲勞、呼吸衰竭;另外老年患者在脫機期間是否出現(xiàn)心力衰竭，監(jiān)測心率、痰液性狀、肺部濕啰音變化，嚴格遵循脫機原則，給予強心、利尿、擴血管藥物等處理，必要時使用無創(chuàng)通氣緩解呼吸機疲勞，減少耗氧量。目前常用的脫機指標包括臨床癥狀和體征、呼吸功能力學（呼吸頻率、分鐘通氣量、潮氣量、氣道阻力、最大吸氣負壓等）、血氣分析指標（血氧飽和度、動脈血氣分析、分流率、氧供量等），但這些參數(shù)單獨評價脫機的成功率。因此在計劃性脫機時加用自主呼吸試驗，適當增加患者呼吸做功[18-21]。測量患者P0.1時，即在功能殘氣位關(guān)閉氣道，測定吸氣開始0.1 s時的氣道壓力值，可反映中樞驅(qū)動的功能，確定有無壓力變化，但不受氣道阻力、肺部順應(yīng)性、肺牽張反射功能等因素的影響。若呼吸肌負重增加、呼吸中樞代償性增強、呼吸肌受損等因素均會升高P0.1水平，預示患者脫機失敗[22]。本研究中，計劃組脫機成功率、脫機耐受率均高于經(jīng)驗組，并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究提示，ICU腦出血患者機械通氣使用計劃性脫機時，與經(jīng)驗性脫機比較，能夠提高患者脫機成功率，降低通氣以及脫機時的并發(fā)癥發(fā)生率。

對脫機困難患者，多建議采用氣管切開術(shù)進行治療，而氣管切開能夠提高吸痰的便利性，改善患者的舒適性，但仍沒有足夠的證據(jù)確定早期氣管切開有利于改善病情。隨著對呼吸機通氣模式、肺呼吸生理學、肺保護對策等具體指標進行深入研究后，仍存在較高的失敗率。通過分析脫機失敗者進行原因分析發(fā)現(xiàn)可能是與生理學指標變化、原發(fā)疾病惡化等因素相關(guān)。其中生理學指標變化有動脈血pH值降低、循環(huán)功能異常、電解質(zhì)紊亂等導致肺部感染，使機體營養(yǎng)水平持續(xù)下降。部分患者長期機械通氣更受到自身因素的影響，①患者因合并顱腦損傷，病情危重，伴隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，或使用鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物導致的精神障礙;②呼吸機設(shè)置參數(shù)不合理，人工氣道護理不合理，進而導致呼吸肌疲勞過度;③不合理的營養(yǎng)干預造成水電解質(zhì)紊亂;④心功能下降導致心力衰竭;⑤長期依賴機械通氣，進而害怕撤機。因此在脫機時，需綜合評估患者呼吸、血氣、電解質(zhì)等綜合指標，并做好患者的心理干預，進而提高脫機成功率。

綜上所述，與經(jīng)驗性脫機比較，計劃性脫機在ICU腦出血患者中的應(yīng)用，能夠提高脫機成功率，縮短患者機械通氣時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床價值高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-02）