李俠 何文勝 陳亮

[摘要] 目的 探討不同CO2氣腹壓力對老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)術(shù)后認知功能的影響。 方法 選取2017年12月—2019年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治的60例擬行全麻腹腔鏡手術(shù)的老年患者為研究對象。按照氣腹壓力高低將其分為低氣壓組（6～8 mmHg）、中氣壓組（9～11 mmHg）、高氣壓組（12～14 mmHg），每組20例。比較三組氣腹前，氣腹后0.5、1 h，氣腹結(jié)束后0.5 h心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血CO2分壓（PaCO2）水平;比較三組麻醉前10 min，手術(shù)結(jié)束時，術(shù)后6、24 h靜脈血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），S100β水平;評價三組術(shù)前1 d，術(shù)后6、24 h簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分。 結(jié)果 高氣壓組氣腹后0.5、1 h的HR水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的MAP水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低氣壓組，高氣壓組氣腹結(jié)束后0.5 h的PaCO2水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。高氣壓組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h的NSE水平高于低、中氣壓組，且中氣壓組高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時的S100β水平高于低氣壓組，且高氣壓組高于中氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。三組不同時間點MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。 結(jié)論 不同CO2氣腹壓力對老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)術(shù)后認知功能無明顯影響，低氣壓可能降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生風險。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù);老年患者;術(shù)后認知功能障礙;人工氣腹;全麻

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0101-05

[Abstract] Objective To explore the influence of different CO2 pneumoperitoneum pressure on cognitive function of elderly patients after general anesthesia laparoscopic surgery. Methods From December 2017 to January 2019， 60 cases with elderly patients who undergoing general anesthesia laparoscopic surgery were selected in the Second People′s Hospital of Hefei. According to the pneumoperitoneum pressure， they were divided into low pressure group （6-8 mmHg）， medium pressure group （9-11 mmHg）， high pressure group （12-14 mmHg）， with 20 cases in each group. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， arterial blood CO2 partial pressure （PaCO2） of three groups at before pneumoperitoneum， half an hour and one hour after pneumoperitoneum， half an hour after the end of pneumoperitoneum were compared; neuron specific enolase （NSE） and S100 β at ten minutes before anesthesia， end of operation， 6 h and 24 h after operation were compared; the mini mental state scale （MMSE） of three groups were evaluated at one day before surgery， 6 and 24 h after surgery. Results HR levels at half an hour and one hour after pneumoperitoneum in high pressure group were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. MAP levels at half an hour and one hour after pneumonperitoneum in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The PaCO2 levels at half an hour and one hour after pneumoperitoneum in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group， and the PaCO2 levels at half an hour end of the pneumoperitoneum in high pressure group were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The NSE protein levels at the end of operation and six hours after operation of high pressure groups were higher than those of low and middle pressure group， and middle pressure group was higher than low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The S100β protein levels at the end of operation in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group and high pressure group was higher than middle pressure group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. MMSE scores of three groups were compared at different time points， and the differences were not statistically significant （all P > 0.05）. Conclusion Different CO2 pneumoperitoneum pressure has no significant effect on the cognitive function of elderly patients after general anesthesia laparoscopic surgery， and hypobaric pressure may reduce the risk of postoperative cognitive dysfunction.

[Key words] Laparoscopic surgery; Elderly patients; Postoperative cognitive dysfunction; Artificial pneumoperitoneum; General anesthesia

臨床上高齡患者常常因為大型手術(shù)需要使用高劑量麻醉藥物，導致其術(shù)后出現(xiàn)明顯的認知功能損傷和認知功能障礙（POCD），給患者的術(shù)后恢復和生活質(zhì)量帶來很大影響[1-2]。POCD是指術(shù)前認知功能正常的患者，經(jīng)麻醉術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)記憶力下降、認知能力受損等。根據(jù)國內(nèi)外研究報道，POCD的產(chǎn)生與基因、手術(shù)應激、神經(jīng)遞質(zhì)以及炎癥反應等有關(guān)，受患者年齡、手術(shù)麻醉以及圍術(shù)期并發(fā)癥等危險因素影響[3-5]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點，有利于維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而廣泛用于老年患者[6]。腹腔鏡手術(shù)常使用CO2氣腹，使腹腔內(nèi)部組織與臟器表面分離，便于手術(shù)操作[7-8]。但相關(guān)研究指出手術(shù)中CO2氣腹壓力會對腹部內(nèi)密閉的臟器產(chǎn)生壓迫，不僅影響患者臟器循環(huán)，還可能影響患者機體中樞神經(jīng)，造成術(shù)后早期認知功能降低[9]。本研究比較不同壓力CO2氣腹對老年患者全麻腹腔鏡術(shù)后認知功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2019年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治擬行全麻腹腔鏡手術(shù)的60例老年患者。納入標準：①美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[10]為Ⅰ～Ⅱ級;②氣腹時間均在1～3 h;④患者自愿參加。排除標準：①凝血功能障礙者;②心肺肝腎等臟器功能嚴重不全者;③近期使用過激素類藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批號：201606。

按氣腹壓力高低將其分為低氣壓組（6～8 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、中氣壓組（9～11 mmHg）、高氣壓組（12～14 mmHg），每組20例。低氣壓組男11例，女9例;年齡65～85歲，平均（67.88±12.76）歲;體重57～78 kg，平均（70.36±11.20）kg。中氣壓組男12例，女8例;年齡65～83歲，平均（69.91±12.81）歲;體重55～79 kg，平均（69.78±11.31）kg。高氣壓組男13例，女7例;年齡66～83歲，平均（68.67±12.76）歲;體重56～76 kg，平均（69.45±12.01）kg。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備? 所有患者術(shù)前檢測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等情況;手術(shù)開始時檢測患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）;麻醉誘導前開放上肢靜脈通道，快速注入8～10 mL/（kg·h）6%羥乙基淀粉（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20050886，生產(chǎn)批號：201710234）進行液體擴容，在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管。

1.2.2 靜脈全麻? 所有患者均行靜脈全麻，麻醉誘導前，先充分給予面罩吸氧，去除肺部氮氣3 min。麻醉誘導時外周靜脈依次注射0.03 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980026，10 mg/支;生產(chǎn)批號：20150817）、3 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020511，0.1 mg/支;生產(chǎn)批號：20150824）、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，10 mg/支;生產(chǎn)批號：20110602）、0.3 mg/kg依托咪酯（浙江恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20083107，20 mg/支;生產(chǎn)批號：20150803）。待患者睫毛反應消失后，根據(jù)體重置入不同型號的I-gel喉罩，連接麻醉機，維持機體呼吸末CO2分壓在30～40 mmHg。

麻醉維持：麻醉過程中泵注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123137;生產(chǎn)批號：20120412）以及瑞芬太尼。待手術(shù)結(jié)束后患者完全清醒時，BIS值達90以上，恢復自主呼吸，可拔除喉罩，移至麻醉恢復室。

1.2.3 氣腹壓力設(shè)置? 患者取截石位，于臍輪上線作1 cm左右長度的切口，大小約10 mm，便于切口進入套管針;沿切口置入氣腹針，盲探穿刺后，置入腹腔鏡，建立氣腹。

1.3 觀察指標

①比較三組氣腹前，氣腹后0.5、1 h，氣腹結(jié)束后0.5 h HR、動脈血CO2分壓（PaCO2）、MAP水平;②比較三組麻醉前10 min，手術(shù)結(jié)束時，術(shù)后6、24 h靜脈血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β）水平;③認知功能評價[11-12]：分別于術(shù)前1 d，術(shù)后6、24 h對患進行簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）量表，當MMSE<27分時，認為存在POCD。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時間點的生命體征比較

三組時間、組間、時間與組間相互作用比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）。三組氣腹結(jié)束后0.5 h的HR水平低于氣腹前，氣腹后0.5、1 h;氣腹后1 h的HR水平低于氣腹前，氣腹后0.5 h;氣腹后0.5 h的HR水平低于氣腹前;且高氣壓組氣腹后0.5、1 h的HR水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。

中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h及氣腹結(jié)束后0.5 h的PaCO2水平高于氣腹前，且中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低氣壓組，高氣壓組氣腹結(jié)束后0.5 h的PaCO2水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。

三組氣腹后0.5、1 h，氣腹結(jié)束后0.5 h的MAP水平高于氣腹前;氣腹結(jié)束后0.5 h的MAP水平低于氣腹后1 h，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。高氣壓組氣腹結(jié)束后0.5 h的MAP水平低于氣腹后0.5 h，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的MAP水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 三組不同時間點NSE、S100β水平比較

三組時間、組間、時間與組間相互作用比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）。中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h的NSE蛋白水平高于麻醉前10 min，且高氣壓組高于低、中氣壓組，中氣壓組高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組術(shù)后24 h的NSE蛋白水平低于手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。高氣壓組術(shù)后6 h的NSE蛋白水平低于手術(shù)結(jié)束時，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

低氣壓組術(shù)后24 h的S100β水平低于手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h的S100β水平高于麻醉前10 min，且術(shù)后6、24 h的S100β水平低于手術(shù)結(jié)束時，且術(shù)后24 h的S100β水平低于術(shù)后6 h，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時的S100β水平高于低氣壓組，且高氣壓組高于中氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 三組不同時間點MMSE評分比較

三組不同時間點MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。見表3。

3 討論

POCD與年齡、腎功能等諸多因素相關(guān)，因此，老年患者術(shù)后并發(fā)POCD的風險更高[13]。腹腔鏡全麻手術(shù)CO2氣腹的建立及壓力的維持可使手術(shù)視野擴大，便于手術(shù)的順利開展，但由于其術(shù)中氣腹以及特殊體位對患者生理干擾顯著，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，易出現(xiàn)POCD現(xiàn)象[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低氣壓組，可能在于特殊體位以及CO2氣腹造成胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，通氣異常，可能引起肺組織損傷;PaCO2升高易導致腦血管舒張，腦細胞水腫，引發(fā)腦部供氧不足，增加POCD風險[16-17]。本研究結(jié)果顯示，三組氣腹后0.5、1 h的HR、MAP水平均高于氣腹前，且中、高氣壓組MAP水平高于低氣壓組，高氣壓組氣腹后0.5、1 h的HR水平高于低氣壓組（均P < 0.05），這是由于CO2氣腹對患者心臟功能產(chǎn)生一定影響，隨著氣腹時間的延長，氣腹氣壓越高，心臟前負荷以及心輸出量越大，加快心率，提示低氣壓組手術(shù)氣腹對患者血流動力學的影響相對降低[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h的NSE蛋白水平高于低氣壓組，且高氣壓組高于中氣壓組;中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時的S100β水平高于低氣壓組，且高氣壓組高于中氣壓組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。提示人工氣腹導致酸性物質(zhì)堆積，神經(jīng)細胞損傷，NSE、S100β水平升高，S100β可從損傷部位進入腦脊液，進而融入血液，因此手術(shù)時兩指標均出現(xiàn)一定程度的升高[20-21]。提示低氣壓時減少CO2的刺激，減少酸性物質(zhì)堆積，可以有效降低術(shù)中血清NSE、S100β水平，從而降低POCD的發(fā)生風險[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，三組不同時間點MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。三組手術(shù)后6、24 h的MMSE評分雖然低于術(shù)前1 d，但均不存在認知功能損傷和不全，可能是因為沒有替換檢測版本，對于輕度的認知功能下降無法分辨，且由于該研究樣本有限，隨訪時間較短，導致缺乏多中心研究以及更為精確的神經(jīng)學測試[24-15]。

綜上所述，不同CO2氣腹壓力的腹腔鏡全麻手術(shù)對老年患者的術(shù)后早期認知功能無明顯影響，且低氣壓（6～8 mmHg）氣腹更有利于降低POCD的發(fā)生風險。

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（收稿日期：2020-04-15）