劉陽 李先元 高玲

[摘要] 目的 探討早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥對(duì)低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響。 方法 分層抽樣法選取2018年1月—2020年1月安徽省六安市中醫(yī)院118例低位單純性肛瘺手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各59例。對(duì)照組術(shù)后采用凡士林油換藥，研究組術(shù)后采用早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥。比較兩組治療前后視覺模擬評(píng)分（VAS）、創(chuàng)面滲血評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分及創(chuàng)面面積變化，并統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 整體分析發(fā)現(xiàn)：VAS、創(chuàng)面滲血及滲液積分的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示兩組患者的術(shù)后創(chuàng)面滲血及滲液狀況明顯改善，且疼痛越來越輕。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：術(shù)后1、2、3周，兩組患者的VAS與治療前相比均逐漸降低（P < 0.05）;組間比較：研究組術(shù)后1、2、3周的VAS明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。組內(nèi)比較：術(shù)后1、2、3周，兩組患者的創(chuàng)面滲血、滲液積分及創(chuàng)面面積與治療前相比均逐漸降低或縮小（P < 0.05）;組間比較：研究組術(shù)后1、2、3周的創(chuàng)面滲血、滲液積分及創(chuàng)面面積均低于或小于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組術(shù)后3周創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組術(shù)后創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 低位單純性肛瘺術(shù)后實(shí)施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥可減輕疼痛程度，減少創(chuàng)面滲血、滲液，改善創(chuàng)面愈合效果，降低創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 低位單純性肛瘺;手術(shù);創(chuàng)面愈合效果;中藥湯劑紗條序貫換藥

[中圖分類號(hào)] R266? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0131-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of early， middle and late three stages of Chinese medicine decoction gauze sequential dressing change on wound healing after low simple anal fistula operation. Methods One hundred and eighteen patients with low simple anal fistula from January 2018 to January 2020 in Lu′an Hospital of Traditional Chinese Medicine of Anhui Province were selected by using stratified sampling method. They were divided into two groups by using random number table method， with 59 cases in each group. Control group was treated with Vaseline Oil， and study group was treated with gauze of traditional Chinese medicine decoction at early， middle and late three stages. Visual analogue scale （VAS）， wound bleeding score， wound exudate score and wound area were compared between two groups before and after treatment， and the wound healing rate， wound healing time and postoperative wound related complications were counted. Results The overall analysis showed that there were significant differences in VAS， wound bleeding and exudate score between groups， time point comparison and interaction （P < 0.05）. It was suggested that the postoperative wound bleeding and exudation of two groups were significantly improved， and the pain became lighter and lighter. Further pairwise comparison， intra group comparison： VAS score of the patients in two groups decreased gradually compared with that before treatment in the first week， the second week and the third week after operation （P < 0.05）. Comparison between groups： VAS of study group at the first week， the second week and the third week after operation was significantly lower than that of control group （P < 0.05）. Intra group comparison： at the first week， the second week and the third week after operation， the wound bleeding， exudate integral and wound area of two groups were gradually reduced compared with those before treatment （P < 0.05）. Comparison between groups： the wound bleeding， exudation integral and wound area of study group at the first week， the second week and the third week after operation were lower or smaller than those of control group （P < 0.05）. The wound healing rate of study group was higher than that of control group at the third week after operation， and the wound healing time was shorter than that of control group （P < 0.05）. The incidence of wound related complications in study group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion The sequential dressing change of traditional Chinese medicine decoction gauze in the early， middle and late three stages after the operation of low simple anal fistula can reduce the degree of pain， reduce the blood and liquid oozing from the wound， improve the wound healing effect and reduce the risk of wound related complications.

[Key words] Low simple anal fistula; Surgery; Wound healing effect; Chinese medicine decoction gauze sequential dressing change

低位單純性肛瘺是一種常見肛腸科疾病，手術(shù)為常用治療方法，可解除病因，緩解癥狀[1]。但受肛門直腸區(qū)特殊組織解剖結(jié)構(gòu)、復(fù)雜生理功能等因素影響，術(shù)后創(chuàng)面多采用開放處理，易因創(chuàng)傷、疼痛、腸內(nèi)細(xì)菌感染等因素影響，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合困難[2]。因此，如何經(jīng)由術(shù)后局部換藥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，已成為目前肛腸領(lǐng)域的一個(gè)研究重點(diǎn)。既往臨床多采用西醫(yī)外用膏劑換藥，如凡士林油等，但部分患者創(chuàng)面愈合效果仍不理想，起效慢，安全性問題不容忽視。而根據(jù)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不同階段，進(jìn)行中藥湯劑紗條序貫換藥表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可發(fā)揮辨證施治、標(biāo)本兼顧作用。本研究重點(diǎn)分析術(shù)后早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥在低位單純性肛瘺手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

分層抽樣法選取2018年1月—2020年1月安徽省六安市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）118例低位單純性肛瘺手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床中關(guān)于中低位單純性肛瘺西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)超聲等檢查確診;②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為濕熱證，證候表現(xiàn)包括身熱不揚(yáng)、頭痛身重、口干口苦、腹痛煩渴、面赤唇紅、苔黃膩等;③行肛瘺切除術(shù)，創(chuàng)面開放處理;④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)雜性肛瘺或高位肛瘺;②合并肛周膿腫、肛裂等肛門疾病;③患有嚴(yán)重精神疾病;④對(duì)所用藥物過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各59例。對(duì)照組中男35例，女24例;年齡25～70歲，平均（48.62±6.36）歲;病程6 d～4個(gè)月，平均（2.05±0.96）個(gè)月。研究組中男37例，女22例;年齡24～71歲，平均（48.78±6.42）歲;病程7 d～4個(gè)月，平均（2.08±0.92）個(gè)月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行肛瘺切除術(shù)，術(shù)畢切口修剪呈“V”字形。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，并進(jìn)行常規(guī)換藥，換藥前以溫開水坐浴，持續(xù)10 min，創(chuàng)面以絡(luò)合碘棉球消毒。其中，對(duì)照組以適量凡士林油（南昌白云藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：171012）混勻涂抹在患處，外加無菌紗布包扎，1次/d。研究組則實(shí)施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥，早期（術(shù)后1周內(nèi)）藥方：黃柏、大黃各30 g，陳皮、白芷、蒼術(shù)各20 g，姜黃15 g。中期（術(shù)后1～2周）藥方：乳香、紫草、當(dāng)歸、兒茶各20 g。后期（術(shù)后>2～3周）藥方：龍骨30 g，白及、血竭各20 g，冰片6 g。以上藥材以水煎煮，換藥前在相應(yīng)中藥湯劑內(nèi)浸潤紗條，持續(xù)3 h。換藥時(shí)，創(chuàng)面以紗條填塞，外加無菌紗布包扎。兩組均治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療前（術(shù)后1 d）及術(shù)后1、2、3周時(shí)疼痛程度，以視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，采用0～10級(jí)評(píng)分，0分為無痛，10分為劇痛[5]。②比較兩組治療前及術(shù)后1、2、3周時(shí)創(chuàng)面滲血及創(chuàng)面滲液積分。依據(jù)文獻(xiàn)[6]擬定標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)面滲血：0分為無，1分為血性分泌物，2分為滴血，3分為搏動(dòng)性出血;創(chuàng)面滲液：0分為無，2分為沾濕2層紗布，4分為4層紗布，6分為6層紗布，8分為8層紗布。③比較兩組治療前及術(shù)后1、2、3周時(shí)創(chuàng)面面積。④比較兩組術(shù)后3周時(shí)創(chuàng)面愈合率，并統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面愈合時(shí)間。其中，創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積-3周時(shí)創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%;創(chuàng)面愈合時(shí)間為自術(shù)后第1天到創(chuàng)面完全上皮化愈合所需時(shí)間。⑤統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間VAS比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：VAS組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示術(shù)后患者的疼痛狀況明顯改善，且疼痛越來越輕。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與治療前比較，兩組患者術(shù)后1、2、3周的VAS均逐漸降低（P < 0.05）;與術(shù)后1周比較，兩組患者術(shù)后2、3周的VAS均降低（P < 0.05）;與術(shù)后2周比較，兩組患者術(shù)后3周的VAS均降低（P < 0.05）。組間比較：研究組術(shù)后1、2、3周的VAS均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間創(chuàng)面滲血及創(chuàng)面滲液積分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)面滲血及創(chuàng)面滲液積分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示兩組患者的術(shù)后創(chuàng)面滲血及創(chuàng)面滲液狀況明顯改善。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與治療前比較，兩組患者術(shù)后1、2、3周創(chuàng)面滲血及創(chuàng)面滲液積分均降低（P < 0.05）;與術(shù)后1周比較，兩組患者術(shù)后2、3周的創(chuàng)面滲血及創(chuàng)面滲液積分均降低（P < 0.05）;與術(shù)后2周比較，兩組患者術(shù)后3周的創(chuàng)面滲血及創(chuàng)面滲液積分均降低（P < 0.05）。組間比較：研究組術(shù)后1、2、3周的創(chuàng)面滲血及創(chuàng)面滲液積分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不同時(shí)間創(chuàng)面面積比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)面面積組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示術(shù)后患者的創(chuàng)面面積明顯縮小。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與治療前比較，兩組患者術(shù)后1、2、3周創(chuàng)面面積均縮?。≒ < 0.05）;與術(shù)后1周比較，兩組患者術(shù)后2、3周的創(chuàng)面面積均縮?。≒ < 0.05）;與術(shù)后2周比較，兩組患者術(shù)后3周的創(chuàng)面面積均縮?。≒ < 0.05）。組間比較：研究組術(shù)后1、2、3周的創(chuàng)面面積均明顯小于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.5 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

低位單純性肛瘺在臨床上較為常見，多發(fā)于男性[7]。肛瘺切除術(shù)在該病治療中效果確切，可切除病灶，緩解癥狀，但術(shù)后創(chuàng)面通常為開放性，分泌物較多，易因分泌物刺激、創(chuàng)面感染等，影響創(chuàng)面愈合[8]。此外，術(shù)后疼痛、創(chuàng)口引流不暢、創(chuàng)口周圍組織水腫及充血等，也可影響創(chuàng)面愈合效果，導(dǎo)致出現(xiàn)創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量[9-10]。既往多采用凡士林油術(shù)后換藥治療，可促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，減輕炎癥反應(yīng)，促使創(chuàng)面愈合[11]。但部分患者采用凡士林油換藥創(chuàng)面愈合效果仍欠佳，起效慢。中醫(yī)認(rèn)為，低位單純性肛瘺屬于“肛漏”“漏瘡”等范疇，病因病機(jī)包括外感濕邪、飲食不節(jié)等。而肛瘺術(shù)后創(chuàng)面病機(jī)為手術(shù)損傷肛周皮肉絡(luò)脈，肌肉受損，脈絡(luò)斷裂，經(jīng)脈血?dú)獠粫?，加上原病濕熱毒邪，影響?chuàng)面生長;術(shù)后排便，糞毒污染，瘀毒聚結(jié)化熱，熱盛內(nèi)腐，阻礙新生，致創(chuàng)面愈合緩慢，且多見濕熱證，治療關(guān)鍵為活血鎮(zhèn)痛、清熱解毒、利濕生肌。但目前臨床就低位單純性肛瘺術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)面換藥中中醫(yī)藥應(yīng)用研究仍較少。

本研究在研究組中實(shí)施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥，在不同愈合時(shí)期應(yīng)用不同中藥湯劑，具有一定創(chuàng)新性。其中，術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)）處于炎癥期，濕熱之象明顯，治療關(guān)鍵為清熱利濕、消腫止痛。該時(shí)期藥方中，黃柏、大黃、陳皮可清熱解毒，燥濕止痛，白芷、蒼術(shù)、姜黃可散結(jié)化瘀，行氣止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃柏具有清熱解毒之功，且可殺滅病原微生物[12];白芷可抑制大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等致病菌，達(dá)到抗炎效果，且具有止痛作用[13]。中期（術(shù)后1～2周）為肉芽生長期，創(chuàng)面肉芽組織增生，分泌物減少，治療關(guān)鍵為促進(jìn)肉芽組織生長，應(yīng)以活血生肌為重。該時(shí)期藥方中，乳香可活血行氣，消腫生肌;紫草可涼血活血，清熱解毒;當(dāng)歸可活血調(diào)血，消腫生肌;兒茶可清熱解毒，止血生肌。四藥聯(lián)用，共奏清熱解毒、活血生肌之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，紫草成分中乙酰紫草素可抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長[14-15];乳香具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，且能抑制炎癥滲出，促進(jìn)肉芽組織生長[16]。后期（術(shù)后>2～3周）為表皮生長期，治療關(guān)鍵為促進(jìn)表皮與肉芽同步生長，應(yīng)以收斂生皮為重。該時(shí)期所用藥方中，龍骨可斂瘡生肌;白及、血竭可消腫生肌;冰片可生肌止痛。四藥聯(lián)用，共奏消腫、生肌、止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，血竭乙酸乙酯提取物可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，改善血供，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[17];冰片可增加成纖維細(xì)胞數(shù)，促使肉芽組織中毛細(xì)血管數(shù)增多，緩解創(chuàng)面疼痛[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后1、2、3周時(shí)疼痛、創(chuàng)面滲血及滲液評(píng)分均降低，提示術(shù)后實(shí)施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥利于減輕疼痛程度，減少創(chuàng)面滲血及滲液。分析是因中藥湯劑紗條序貫換藥可根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面不同愈合階段進(jìn)行辨證施治，具有針對(duì)性，可發(fā)揮活血鎮(zhèn)痛、清熱解毒、利濕生肌等作用，減輕疼痛程度，控制滲血、滲液。此外，研究組治療后創(chuàng)面愈合率較對(duì)照組高，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，與羅宏標(biāo)等[20]研究結(jié)果相符，提示術(shù)后實(shí)施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。原因在于：早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥可促進(jìn)炎癥吸收，加快創(chuàng)面肉芽組織增生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。此外，研究組術(shù)后創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，考慮與該方法可減輕疼痛程度、控制滲血滲液、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用有關(guān)，其能改善康復(fù)效果，減少創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

本研究顯示了低位單純性肛瘺術(shù)后進(jìn)行早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥在促進(jìn)創(chuàng)面愈合中的作用，能為低位單純性肛瘺術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合干預(yù)提供新途徑。但本研究也存在一定不足之處，如研究例數(shù)較少，研究指標(biāo)不夠全面，未就患者滿意度、舒適度及遠(yuǎn)期效果等進(jìn)行評(píng)估。故今后仍需加大研究力度，擴(kuò)大樣本量，完善研究指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥在低位單純性肛瘺術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，低位單純性肛瘺術(shù)后實(shí)施早、中、后3期中藥湯劑紗條序貫換藥的效果理想，可減輕疼痛程度，減少創(chuàng)面滲血及滲液，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥，值得進(jìn)行深入研究。

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（收稿日期：2020-03-30）