褚光平

【摘 要】目的：探討肝膽手術(shù)中應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面以減少術(shù)后出血、膽漏、胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生。方法：回顧性分析我院2000年1月至2019年1月進(jìn)行的肝膽及胰腺等手術(shù)患者共140例病歷資料，分為大網(wǎng)膜覆蓋組和非覆蓋組，比較兩組術(shù)后出血、膽漏、胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：治療組和對(duì)照組術(shù)后出血再手術(shù)例數(shù)分別為10/70（14.4%）與22/70（31.4%）、膽胰漏為6/70（8.57%）與29/70（41.4%）、平均住院時(shí)間為13天與27。結(jié)論：肝膽手術(shù)中應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋可以有效防止術(shù)后出血及膽胰胃腸漏的作用，不增加手術(shù)時(shí)間和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也提高了手術(shù)安全性。

【關(guān)鍵詞】 大網(wǎng)膜覆蓋;肝膽手術(shù);術(shù)后出血;膽漏

【中圖分類號(hào)】R656【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）09-0153-01

大網(wǎng)膜具有分泌、吸收、愈著及防御等各項(xiàng)生理功能，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，網(wǎng)膜包埋固定可以有效減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。在腹部手術(shù)中，大網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)部位，可以避免術(shù)野滲血、膽漏、胰漏及胃腸道漏等，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，具有簡單、實(shí)用、不增加手術(shù)及住院時(shí)間、不加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)就我院2000年1月至2019年1月進(jìn)行的肝膽及胰腺等手術(shù)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下：

1 臨床資料

肝膽手術(shù)患者共140例，其中治療組70例，男38例，女22例，對(duì)照組70例，男31例，女29例，年齡16～85歲，平均年齡47.2歲。手術(shù)類型：肝臟腫瘤切除術(shù)48例，膽腸吻合術(shù)54例，胰腺手術(shù)22例，肝硬化賁門周圍血管離斷術(shù)16例。

2 治療方法

手術(shù)結(jié)束后術(shù)野仔細(xì)止血，用大網(wǎng)膜覆蓋肝臟及胰腺斷面、膽腸吻合口、胰腸吻合口、脾床等部位并用絲線間斷縫合數(shù)針固定，使大網(wǎng)膜盡量與上述部位緊貼，防止創(chuàng)面滲血或形成膽漏、胰漏或胃腸道漏等。對(duì)照組手術(shù)結(jié)束后不用大網(wǎng)膜縫合覆蓋。

3 結(jié)果

治療組和對(duì)照組術(shù)后出血再手術(shù)例數(shù)分別為10/70（14.4%）與22/70（31.4%）、膽胰漏為6/70（8.57%）與29/70（41.4%）、平均住院時(shí)間為13天與27。平均手術(shù)時(shí)間為175分鐘與153分鐘。

兩組在術(shù)后再出血手術(shù)、膽胰漏及住院時(shí)間等方面存在明顯差異（P<0.05）。手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P>0.05）

4 討論

大網(wǎng)膜具有耐腐蝕、抗感染、吸收腹腔積液、再生血管、修復(fù)組織缺損等功能[1]，自體包埋材料包埋吻合口，可降低吻合口漏的發(fā)生，大網(wǎng)膜血供豐富，可分泌多種促愈合因子等功能，應(yīng)用大網(wǎng)膜包埋的方法，可明顯降低吻合口漏的發(fā)生[2]。萬相斌等[3]認(rèn)為，帶蒂大網(wǎng)膜富含脂肪細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及血管，容易與組織粘連形成側(cè)枝循環(huán)，帶蒂大網(wǎng)膜填塞對(duì)防止直腸癌前切除術(shù)后的直腸陰道漏有一定幫助。劉剛等[4]報(bào)道，在23例胰十二指腸切除術(shù)中，利用帶蒂大網(wǎng)膜包埋胰腸吻合口，術(shù)后僅1例發(fā)生A級(jí)胰漏，無B級(jí)以上胰漏發(fā)生，胰漏發(fā)生率僅為4.34%，無圍手術(shù)期死亡病例。Shah[5]等認(rèn)為，將帶蒂大網(wǎng)膜包裹于胰腸吻合口周圍能減少胰漏的發(fā)生率和其他相關(guān)并發(fā)癥。肝膽胰等手術(shù)患者術(shù)后有可能發(fā)生膽漏、胰漏、胃腸道漏及腹腔出血等并發(fā)癥，輕則延長住院及攜帶引流管時(shí)間、增加病人痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重則需再次或反復(fù)多次手術(shù)，甚至可導(dǎo)致病人死亡。因此，術(shù)中妥善處理是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。肝臟腫瘤切除術(shù)后，肝斷面血管及膽管必須仔細(xì)結(jié)扎或縫扎，必要時(shí)肝斷面對(duì)攏縫合，此舉可盡量減少術(shù)后出血及膽漏的發(fā)生。如肝斷面過大難以對(duì)攏縫合，可用大網(wǎng)膜覆蓋肝臟斷面并用絲線縫合固定。膽腸吻合術(shù)或膽總管切開T管引流術(shù)后，部分老年病人、長期營養(yǎng)不良、合并糖尿病或免疫力低下的病人可發(fā)生膽漏，如膽漏量較大而腹腔引流不暢的話，可引起膽汁性腹膜炎。對(duì)這類患者，術(shù)中可用大網(wǎng)膜覆蓋膽腸吻合口或T管引流口并縫合固定，可進(jìn)一步減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。肝硬化患者往往合并血小板減少、凝血功能異常等出血風(fēng)險(xiǎn)，行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)后容易發(fā)生腹腔廣泛滲血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克，需再次手術(shù)止血。如術(shù)中用大網(wǎng)膜覆蓋脾床等術(shù)野并縫合固定，使大網(wǎng)膜緊貼術(shù)野創(chuàng)面，對(duì)術(shù)野滲血用良好的壓迫止血作用，可減少因凝血功能異常導(dǎo)致的術(shù)野廣泛滲血。

大網(wǎng)膜覆蓋可以起到止血及防止膽胰胃腸漏的作用，不增加手術(shù)時(shí)間和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較目前的止血材料如止血紗布、止血膠等費(fèi)用明顯低廉，降低了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也提高了手術(shù)安全性。

參考文獻(xiàn)

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[2] 劉雷，艾波，廖永德，等.大網(wǎng)膜包埋吻合口在全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合治療食管癌中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志[J]，2017年2月第17卷第2期：104-107.

[3] 萬相斌，韓廣森，王剛成，等.腹腔鏡下帶血管蒂大網(wǎng)膜填塞預(yù)防直腸癌前切除術(shù)后的直腸陰道瘺.中華胃腸外科雜志[J]，2016年4月第19卷第4期：460-461.

[4] 劉剛，孫維法，龔連生.利用帶蒂大網(wǎng)膜包埋的改良單層胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志[J]，2015年4月第25卷第12期：91-93.

[5] Shah OJ，Bangri SA，Singh M，et al.Omental flaps reduces complications after pancreaticoduodenectomy [J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2015，14（3）：313-319.