姜小涵，李艷，王毓琴，盧純潔，趙穎熙，向圣錦

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 中醫(yī)眼科，浙江 溫州 325027）

葡萄膜炎是一種致盲性眼病[1]。HLA-B27相關(guān)性葡萄膜炎是前葡萄膜炎最常見(jiàn)原因，約占前葡萄膜炎的40%～70%[2]；患者多為青年人，起病急，癥狀較HLA-B27（-）前葡萄膜炎重，復(fù)發(fā)率較高，單眼或雙眼交替發(fā)病，纖維素性滲出及房積膿更常見(jiàn)，是眼部致殘的重要原因[3]，且往往伴有其他免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等。研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)41%的脊柱關(guān)節(jié)病患者以葡萄膜炎為首發(fā)表現(xiàn)[4]。因此，研究HLA-B27相關(guān)性葡萄膜炎靜止期的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型及其分布規(guī)律，可以為體質(zhì)調(diào)理治療防治葡萄膜炎提供理論基礎(chǔ)。本臨床研究旨在通過(guò)調(diào)查分析并總結(jié)HLA-B27相關(guān)性急性前葡萄膜炎患者中醫(yī)體質(zhì)的特點(diǎn)和分布規(guī)律，為臨床防治提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2017年3月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院葡萄膜炎專(zhuān)科和中醫(yī)眼科專(zhuān)科就診，符合急性前葡萄膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者共332例，其中男185例，女147例，年齡18～65（41.5±11.6）歲；病程3～84（17.5±12.0）個(gè)月。根據(jù)HLA-B27基因檢測(cè)結(jié)果將患者分為HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎組[HLA-B27（+）組]和非HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎組[HLA-B27（-）組]。構(gòu)成比（%）=（單一體質(zhì)+復(fù)合體質(zhì)）/總體質(zhì)類(lèi)型×100%。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《葡萄膜炎診斷和治療》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995年實(shí)施的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)“瞳神緊小、瞳神干缺”的診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合前葡萄膜炎西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，有急性前葡萄膜炎病史，現(xiàn)階段無(wú)眼部炎癥癥狀，同意參與本次研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲或＞65歲、妊娠或哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)者；②合并有嚴(yán)重心、腦、腎等原發(fā)性疾病患者，精神病患者；③有近期重大全身手術(shù)史或任何可能影響證候診斷的全身系統(tǒng)性疾病；④合并其他眼部疾病或近期眼部手術(shù)而影響體質(zhì)、證候診斷的患者；⑤葡萄膜炎炎癥發(fā)作期患者；⑥未定期隨診、資料不全者。

1.5 體質(zhì)分類(lèi)方法 根據(jù)2009年實(shí)施的《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》中的“中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)”[6]，將納入研究對(duì)象分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)共9大類(lèi)中醫(yī)體質(zhì)。其中平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。

1.6 體質(zhì)判定方法 所有納入患者填寫(xiě)《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定表》中的全部問(wèn)題，每一問(wèn)題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依據(jù)《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》中的“中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)”所設(shè)定的平和質(zhì)與偏頗體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表判定體質(zhì)類(lèi)型。其中原始分=各個(gè)條目分值相加；轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=［（原始分- 條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）］×100；計(jì)算出轉(zhuǎn)化分后再根據(jù)體質(zhì)判定表確定體質(zhì)類(lèi)型。1種體質(zhì)類(lèi)型計(jì)數(shù)為1，如一個(gè)患者為單一體質(zhì)，則計(jì)為1種體質(zhì)類(lèi)型；若為n種復(fù)合體質(zhì)，則計(jì)為n種體質(zhì)類(lèi)型。

1.7 體質(zhì)判定質(zhì)量控制 在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中，如果患者對(duì)問(wèn)卷中的問(wèn)題難以把握，如“您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等）嗎?”等問(wèn)題，應(yīng)予以解釋?zhuān)崾酒渥晕逸^前比較或者跟他人比較，或者以是否影響到日常生活為度，鼓勵(lì)其按照自己的感覺(jué)來(lái)填寫(xiě)?；颊叩闹嗅t(yī)體質(zhì)問(wèn)卷資料如果符合“平和質(zhì)”條件，同時(shí)又有某種偏頗體質(zhì)的傾向，則以該偏頗體質(zhì)作為該研究對(duì)象的體質(zhì)類(lèi)型；若同時(shí)有幾種病理體質(zhì)的傾向，則以轉(zhuǎn)化分最高的病理體質(zhì)作為該研究對(duì)象的體質(zhì)類(lèi)型，其他體質(zhì)作為兼有體質(zhì)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，2組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，2組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 332例前葡萄膜炎患者中HLA-B27（+）185例，男115例，女70例，年齡18～65（40.9±10.8）歲；病程3～84（18.6±12.7）個(gè)月。HLA-B27（-）組147例，男81例，女66例，年齡18～65（42.1±12.5）歲，病程3～60（16.0±10.9）個(gè)月。2組間性別構(gòu)成比、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者的總體體質(zhì)分布情況 332例前葡萄膜炎患者中單一體質(zhì)類(lèi)型者295例，為295種體質(zhì)類(lèi)型；復(fù)合體質(zhì)者37例，共兼含75種體質(zhì)類(lèi)型，故共計(jì)332例患者合370種體質(zhì)類(lèi)型，見(jiàn)表1。

2.3 2 組患者各自的中醫(yī)體質(zhì)分布情況 185 例HLA-B27（+）中單一體質(zhì)類(lèi)型患者164例，其中平和體質(zhì)患者98例（53%），病理體質(zhì)患者66例；復(fù)合體質(zhì)患者21例，兼含43種體質(zhì)類(lèi)型；合計(jì)總體質(zhì)類(lèi)型207種，109種病理體質(zhì)類(lèi)型，共87例（47%）。147例HLA-B27（-）中單一體質(zhì)類(lèi)型患者131例，其中平和體質(zhì)患者97例（66%），病理體質(zhì)患者34例；復(fù)合體質(zhì)患者16例，兼含32種體質(zhì)類(lèi)型；合計(jì)總體質(zhì)類(lèi)型163種，病理體質(zhì)類(lèi)型66種，共50例（34%）。2組患者的具體體質(zhì)分布情況見(jiàn)圖1和圖2。HLA-B27（+）組病理體質(zhì)比例高于HLA-B27（-）組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.720，P=0.017）。

表1 332例急性前葡萄膜炎患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況

圖1 2組患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況表

圖2 2組患者病理體質(zhì)分布雷達(dá)圖

2.4 2組患者濕性體質(zhì)分布情況 2組患者濕性體質(zhì)數(shù)占總病理體質(zhì)類(lèi)型的比例均較高，HLA-B27（+）組45.9%（50/109），HLA-B27（-）組33.3%（22/66），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組濕性體質(zhì)占總體質(zhì)數(shù)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24.2%（50/207）vs.13.5%（22/163），χ2=7.016，P=0.008]；2組濕熱質(zhì)占總體質(zhì)數(shù)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13.5%（28/207）vs.6.1%（10/163），χ2=5.611，P=0.018]；2組痰濕質(zhì)占總體質(zhì)數(shù)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10.6%（22/207）vs.7.4%（12/163），χ2=0.066，P=0.515]。

3 討論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)，是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究人類(lèi)各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類(lèi)型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防及治療的一門(mén)學(xué)說(shuō)。王琦[7]把我國(guó)人群體質(zhì)分為9 大類(lèi)別，分別是：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。臨床上葡萄膜炎由于反復(fù)發(fā)作，若治不及時(shí)或失治誤治，極易導(dǎo)致瞳孔閉鎖、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等并發(fā)癥而最終致盲，因此防止復(fù)發(fā)及減少并發(fā)癥是治療本病的主要任務(wù)，對(duì)防盲治盲具有重要的意義。由HLA-B27相關(guān)性葡萄膜炎復(fù)發(fā)率高及常伴發(fā)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫性疾病來(lái)看，該病可能是一類(lèi)具有同類(lèi)體質(zhì)易感性的疾病，這種體質(zhì)易感性以及發(fā)病傾向性提示不同體質(zhì)特征可能是葡萄膜炎發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要原因。如果能從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)角度探索研究葡萄膜炎靜止期的體質(zhì)特點(diǎn)，并由此來(lái)指導(dǎo)疾病診治也可能為葡萄膜炎的防治提供一個(gè)新思路和新方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性前葡萄膜炎靜止期的體質(zhì)類(lèi)型以平和體質(zhì)為主，這說(shuō)明急性前葡萄膜炎患者雖然可以伴發(fā)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等全身疾病，但靜止期患者體質(zhì)偏頗并不明顯，所以體質(zhì)類(lèi)型調(diào)查結(jié)果以平和質(zhì)為主；但進(jìn)一步對(duì)HLA-B27（+）和HLA-B27（-）2組患者對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，HLA-B27（+）組病理體質(zhì)比例高于HLA-B27（-）組，這說(shuō)明HLA-B27（+）組更容易出現(xiàn)病理體質(zhì)，即全身癥狀更為突出，病情更為嚴(yán)重。曾東興等[8]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者平和體質(zhì)較多，其次為陽(yáng)虛體質(zhì)，再次為氣虛體質(zhì)。這說(shuō)明我們的研究結(jié)果是較為準(zhǔn)確的，充分說(shuō)明了急性前葡萄膜炎靜止期以平和體質(zhì)為主的體質(zhì)特點(diǎn)。

本研究結(jié)果提示，在2組患者中濕性體質(zhì)均較高，而且濕熱體質(zhì)比例在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明急性前葡萄膜炎起病與易感濕熱或內(nèi)有肝膽郁熱有關(guān)，這可能與溫州地處浙南沿海，常年受亞熱帶海洋季風(fēng)氣候的影響，夏季悶熱，人們喜歡在空調(diào)房避暑，貪食生冷之品；冬季濕冷，人們喜食火鍋、滋膩之品，容易使脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生?！皾瘛笔潜静≈匾陌l(fā)病因素及病理特點(diǎn)，濕屬陰邪，性質(zhì)重濁而粘滯，它會(huì)阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，妨礙脾的運(yùn)化。且濕邪致病往往纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，這與急性前葡萄膜炎的病情特點(diǎn)相符，同時(shí)也是其難以痊愈的主要原因。

需要指出的是，在既往的文獻(xiàn)報(bào)道中，體質(zhì)類(lèi)型的分布與我們的調(diào)查結(jié)果有較大的差異，既往研究報(bào)道的葡萄膜炎體質(zhì)分型中，均以陰虛型、氣虛型、濕熱型體質(zhì)比較多見(jiàn)，其中最主要的體質(zhì)特點(diǎn)為濕熱型和陰虛型，這也是日常在辨證治療葡萄膜炎的過(guò)程中，辨證分型最多見(jiàn)的兩種證候類(lèi)型。如廣州中醫(yī)藥大學(xué)詹宇堅(jiān)等[9]的研究提示，在100例葡萄膜炎患者中，陰虛體質(zhì)占比最多，其中納入的10例前葡萄膜炎患者中，濕熱體質(zhì)占比最多。趙建英等[10]的調(diào)查結(jié)果提示：在87例門(mén)診葡萄膜炎的患者中，氣虛體質(zhì)占比最多；而50例住院葡萄膜炎患者中，濕熱體質(zhì)占比最多。本研究分析發(fā)現(xiàn)，詹宇堅(jiān)等[9]主要研究慢性葡萄膜炎患者體質(zhì)分類(lèi)，且納入研究的患者正處于發(fā)作期，趙建英等[10]的調(diào)查對(duì)象也同樣是正處于發(fā)作期的葡萄膜炎患者，同時(shí)還納入較多與全身疾病有關(guān)的葡萄膜炎病例，如VKH綜合征、Bechet綜合征等，這些病例的全身癥狀更重，伴發(fā)的體征更多，因此其病理體質(zhì)的比例更高，與本組主要為前葡萄膜炎患者的體質(zhì)類(lèi)型分布不一致。本研究小組只將急性前葡萄膜炎靜止期的患者納入研究，且偏向研究HLA-B27相關(guān)的急性前葡萄膜炎患者的體質(zhì)分類(lèi)，所以與上述專(zhuān)家所研究的成果并無(wú)沖突。

通過(guò)對(duì)急性前葡萄膜炎患者靜止期體質(zhì)的研究，分析HLA-B27基因表達(dá)陽(yáng)性為其易感因素，根據(jù)患者體質(zhì)特點(diǎn)，在下一次發(fā)病之前就及早采取措施進(jìn)行干預(yù)，調(diào)理、改善患者體質(zhì)，減少偏頗體質(zhì)的易感性，同時(shí)阻止致病因子對(duì)機(jī)體的損害，防止其進(jìn)一步發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，這將對(duì)葡萄膜炎的預(yù)防產(chǎn)生積極的影響。當(dāng)然，我們的研究未排除地域、季節(jié)、填寫(xiě)體質(zhì)表格時(shí)個(gè)人意見(jiàn)等因素的影響，在治療過(guò)程中仍需認(rèn)真問(wèn)診、辨證，中醫(yī)體質(zhì)研究仍需在實(shí)踐中不斷完善。