葉西西，舒美春，潘莘莘，柳瓊

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 甲乳外科，浙江 溫州 325015）

自我效能感是Bandura社會認(rèn)知理論中的核心概念[1]，是指個體在不利環(huán)境下經(jīng)歷困難時，采取了正確的行動，實現(xiàn)了控制和主導(dǎo)。個體應(yīng)對癌癥的自我效能感決定了乳腺癌化療患者對于癥狀自我管理將付出的努力程度[2]。創(chuàng)傷后成長（post traumatic growth，PTG）是指個體遭受創(chuàng)傷性事件后產(chǎn)生的積極的、正面的心理變化，主要包括人際關(guān)系的改變、個人力量、新的可能性以及精神改變等方面[3]。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來流行病學(xué)方面顯示我國乳腺癌的發(fā)病率呈明顯增高趨勢[4]。隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，早期乳腺癌患者的5年生存率經(jīng)校準(zhǔn)后已達(dá)96%[5]，但不論是手術(shù)切除或是放化療等輔助治療手段，均會對乳腺癌患者的身心造成巨大痛苦和負(fù)面影響。特別是形象的改變，患者不僅難以接受，在心理上還需承受極大的壓力，從而嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量。PTG的產(chǎn)生可以使患者的不良心理感受明顯降低、積極應(yīng)對方式有效提升，使癌癥患者能主動積極地接受并配合治療，還可影響患者對疾病及自我的正向認(rèn)知，有效恢復(fù)患者身心健康[3]。本研究探討了強化自我效能護(hù)理模式在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，幫助患者改善心理和身體狀態(tài)，提高乳腺癌患者術(shù)后對創(chuàng)傷事件的正性體驗，促進(jìn)康復(fù)。

表1 2組患者一般資料比較

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲乳外科2018年12月至2019年6月收治的81例乳腺癌并接受手術(shù)治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～60歲；②經(jīng)確診為乳腺癌，并行乳腺癌外科手術(shù)的患者；③文化程度在小學(xué)以上，能理解調(diào)查內(nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳腺癌病史的患者；存在其他嚴(yán)重疾病無法配合調(diào)查的患者；既往有精神病史或無法正常溝通的患者。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組41例和觀察組40例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用甲乳外科一般護(hù)理，主要有飲食指導(dǎo)、用藥常識、肢體活動與功能鍛煉指導(dǎo)、心理干預(yù)等。

1.2.2 觀察組：科室成立自我效能護(hù)理干預(yù)小組，由甲乳外科治療組的1名主管醫(yī)師，2位主管護(hù)士，以及心理咨詢師1名和科室護(hù)士長組成。在甲乳外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，依據(jù)自我效能理論實施干預(yù)性措施。查閱文獻(xiàn)，并根據(jù)患者實際存在的情況，從患者的角度思考問題，制定乳腺癌術(shù)后干預(yù)護(hù)理措施，分三個階段，具體如下。

入組階段：干預(yù)時間為術(shù)后第3天。評估患者術(shù)后生活自理情況；了解患者疾病后和術(shù)后的內(nèi)心想法以及對未來生活的期望；傾聽患者的感受，共情患者的情感。訪談?wù)呦茸晕医榻B，解釋保密問題，放一些輕音樂使患者放松心情，訪談?wù)咭詢A聽為主，理解患者的處境，并適時加以引導(dǎo)：讓患者盡情地表達(dá)自己的感受，包括消極、積極、擔(dān)憂的想法；幫助患者回顧自己的優(yōu)點，鼓勵其對外界的影響采用積極的態(tài)度響應(yīng)，改變其對自身及疾病引起的錯誤偏執(zhí)的認(rèn)知，獲取新知識和新思想，提高自信。

團(tuán)輔階段：干預(yù)時間為術(shù)后第1周和第2周。術(shù)后第1周：團(tuán)體成員制定團(tuán)體規(guī)則，簽署團(tuán)體承諾 書；成員彼此介紹自己的基本情況，建立微信群，參與團(tuán)隊游戲如大風(fēng)吹；分享自己故事，尤其是生病以來的內(nèi)心感受，對疾病、治療、預(yù)后等的想法，鼓勵成員說出最困惑、最擔(dān)心的問題；領(lǐng)導(dǎo)者引導(dǎo)成員進(jìn)行分享、探索，讓成員們學(xué)會尊重、關(guān)心和傾聽，并且引導(dǎo)正確認(rèn)識疾病創(chuàng)傷，提升主觀的支持。鼓勵患者情緒宣泄，引發(fā)隊員情感共鳴，提供情感支持，使患者個體的自身價值能得到他人的尊重和接納，感受到主觀支持。術(shù)后第2周：參與支持性游戲，鼓勵成員間的相互支持，建立社會支持系統(tǒng)（如坐凳子等）；評估患者患肢功能，評估飲食和活動的掌握程度；對成員進(jìn)行專業(yè)知識宣講，對所需要的信息給予補充支持，對于不合理的認(rèn)知給予修正。幫助成員實現(xiàn)與人交往的需求，能夠感受到自身可被他人接納，這種歸屬感能夠使他們保持積極情感狀態(tài)，獲得友誼支持。幫助成員接納自己和身邊的變化，提高自信，學(xué)會獲取社會支持利用度。

復(fù)診階段：術(shù)后1個月。個體評估患者出院后的生活狀況，包括肢體活動、生活自理、心理情緒、睡眠、PICC輸液港等問題；仔細(xì)傾聽和共情，對情 緒、生活作息、飲食、社交活動等進(jìn)行建議和幫助，對于情緒波動較大者，可以進(jìn)行公益?zhèn)€案心理咨詢；評估微信群功能，定期上傳健康知識，醫(yī)師和護(hù)士每天進(jìn)行匯總回復(fù)患者問題；調(diào)查患者的滿意度來評價院外延續(xù)護(hù)理的效果。

1.3 調(diào)查方法 使用一般資料調(diào)查表、一般自我效能感量表、創(chuàng)傷后成長量表在患者入組時進(jìn)行面對面詢問填寫，措施干預(yù)2個月后再次對2組患者進(jìn)行評價。在測評之前，對所有參加的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一、詳細(xì)的評價方法培訓(xùn)，統(tǒng)一問卷填寫的方法，闡述的內(nèi)容保持一致，調(diào)查前向患者解釋充分。排除第三者的干擾，面對面指導(dǎo)患者逐項如實填寫，并依據(jù)患者表達(dá)的意思選擇相應(yīng)的答案，要求不得出現(xiàn)言語暗示和調(diào)查人員的主觀行為，最終調(diào)查者回收問卷。

1.3.1 自我效能感水平：采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）進(jìn)行評估，該量表具有較高的信效度，其內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.846[6]。最初由德國臨床和健康心理專家SCHWARZER等[7]編制的一般自我效能感量表，在2001年由我國學(xué)者王才康等[8]進(jìn)行翻譯修訂，主要用于測評個體在不同的環(huán)境中產(chǎn)生的應(yīng)對能力以及面對新事物時的總體自信心。共10個條目，采用Likert 4級評分法，1分表示完全不正確，4分表示完全正確，總分10～40分。總分越高則個體的自信心越好，應(yīng)對生活中各種意外和壓力的能力越強。

1.3.2 PTG 水平：采用創(chuàng)傷后成長量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）：PTGI 的Cronbach’s α系數(shù)為0.874，具有較好的信度，適用于乳腺癌患者。量表由TEDESCHI等[9]研發(fā)設(shè)計，用于評估PTG的水平，國內(nèi)學(xué)者將其漢化[10]。量表分為5個維度，共計20個條目，每條目賦分0～5分，總記得分0～100分，得分越高就表明PTG水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用±s描述，2 組比較采用t檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者自我效能感水平比較 干預(yù)前2組患者自我效能感水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者自我效能感水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，2組患者干預(yù)后自我效能感水平均較干預(yù)前有所提高，對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后自我效能感水平比較（±s）

表2 2組患者干預(yù)前后自我效能感水平比較（±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 41 21.34±5.72 21.68±5.48 1.861 0.070觀察組 40 21.70±4.86 25.76±4.08 12.389 ＜0.001 t 0.304 3.608 P 0.762 0.001

2.2 干預(yù)前后2組患者PTG水平比較 干預(yù)前2組患者PTG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者PTG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，2組患者干預(yù)后PTG水平較干預(yù)前均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后PTG水平比較（±s）

表3 2組患者干預(yù)前后PTG水平比較（±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 41 50.15±6.71 51.05±6.56 3.950 ＜0.001觀察組 40 50.35±6.78 56.20±5.90 17.874 ＜0.001 t 0.136 3.167 P 0.892 0.002

3 討論

醫(yī)療領(lǐng)域的自我效能感，簡單來說就是指患者對自己能夠取得健康的信念，本研究顯示：乳腺癌患者的自我效能感水平偏低，研究中部分患者從被確診為乳腺癌開始，心理狀態(tài)就開始發(fā)生變化，對疾病存在否認(rèn)、憤怒、反抗等，常伴隨抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，這說明乳腺癌對女性身心健康具有重大影響，對自身疾病治療缺乏信心，特別是乳房缺失所致的自身形象改變，會帶來嚴(yán)重的心理方面創(chuàng)傷，甚至對生活對自身失去信心。而護(hù)理人員、家庭成員和病友的幫助與肯定，采取行之有效的干預(yù)措施，引導(dǎo)患者對自身疾病正確認(rèn)識與思考，從而提高自我效能感，樂觀面對疾病，積極處理問題。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前2組患者自我效能感水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后觀察組患者的自我效能感水平高于對照組，證明強化自我效能感的干預(yù)措施能有效提升乳腺癌患者的自我效能感水平。自我效能感高的人更自信，更有戰(zhàn)勝疾病的勇氣，良好的自我效能感是乳腺癌患者術(shù)后長期帶病生存的有效保障[11]。

在乳腺癌患者中，PTG與患者的心理狀態(tài)相關(guān)。高冉等[12]證實，一般自我效能感是影響乳腺癌患者PTG的重要因素，PTG隨著自我效能感水平的提升而提高。因此，護(hù)理人員完全可以通過以團(tuán)體輔導(dǎo)為主開展乳腺癌患者的心理干預(yù)，幫助患者學(xué)會獲取社會支持利用度，提高自信，改變患者自我的正向認(rèn)知，勇敢面對，提升乳腺癌患者的一般自我效能感水平，間接提升患者的PTG水平。本研究結(jié)果提示，觀察組患者實施干預(yù)措施后自我效能感水平得到提高，PTG水平也明顯提升，證實了患者的自我效能感水平的增強能有效提升患者心理積極正性的成長。本研究結(jié)果提示對照組患者未實施特定的干預(yù)措施也存在一定PTG水平的提高，同部分研究報道相一致[13]，但是效果沒有觀察組明顯。所以，有效的護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)PTG水平顯著提升，醫(yī)務(wù)工作者給予積極有效的干預(yù)措施，能幫助患者心理康復(fù)及回歸社會。

綜上所述，以強化自我效能感為理論依據(jù)的護(hù)理干預(yù)護(hù)理，能有效增強患者自我效能感水平，這提示護(hù)理工作者應(yīng)給予乳腺癌術(shù)后患者更多的關(guān)愛與支持，使患者在經(jīng)歷疾病后能降低負(fù)性心理體驗，提高創(chuàng)傷后成長和生存質(zhì)量。由于本研究樣本量相對較少，研究結(jié)果還不夠精確，在今后還需大樣本量進(jìn)行后續(xù)研究。此外，對于強化自我效能感對乳腺癌術(shù)后患者產(chǎn)生的遠(yuǎn)期影響還有待日后更長時間的研究，以提高準(zhǔn)確性與科學(xué)性。