王蕓，王蓉蓉，朱勇杰，馬國良，宋春紅，王唯，吳亮

（1.新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 病理科，新疆 阿克蘇 843000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325015）

以往認(rèn)為，腫瘤一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移即為惡性，但確實(shí)存在組織學(xué)形態(tài)和生物學(xué)行為均表現(xiàn)為良性卻可以發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤，如良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（benign metastasizing leiomyoma，BML）、良性轉(zhuǎn)移性纖維組織細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤。這類腫瘤雖可轉(zhuǎn)移，但并沒有惡性行為，這對關(guān)于區(qū)分腫瘤良惡性的傳統(tǒng)觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)。在2014年WHO關(guān)于平滑肌瘤的分類中[1]，就存在BML這一類型。

早在1939 年STEINER等[2]就肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（pulmonary benign metastasizing leiomyoma，PBML）進(jìn)行過報道，后來發(fā)現(xiàn)本病的組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為均為良性[3]，該病變最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺[4]，故稱為PBML。由于PBML罕見，且臨床及影像學(xué)上極易誤診為肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤，因此，正確診斷PBML對患者的治療至關(guān)重要。目前對本病的診斷主要依靠病理學(xué)。筆者對2例PBML臨床病理學(xué)特征進(jìn)行綜合分析，以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 病例資料

1.1 一般資料 病例1：患者女性，46歲。2019年5月體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)占位。胸部CT檢查所見：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣光滑，雙肺門不大；縱隔窗示兩肺多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描后呈明顯不均勻強(qiáng)化（見圖1）。曾于17年前因右腎透明細(xì)胞癌行右腎切除術(shù)，術(shù)后化療多個療程。10年前行子宮肌瘤切除術(shù)。本次臨床診斷：兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

病例2：患者女性，72歲。2018年11月因眼部疾病住院，胸部CT檢查示：左肺下葉前基底段見類圓形軟組織密度腫塊，約29 mm×40 mm，呈淺分葉形，邊界清，CT值43 Hu，增強(qiáng)掃描后呈明顯不均勻強(qiáng)化；兩肺多發(fā)直徑小于4 mm以下小結(jié)節(jié)，未見明顯強(qiáng)化；雙肺門不大；氣管及其分支走行通暢，未見明確阻塞征象；縱隔內(nèi)未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。臨床診斷：左肺下葉前基底段惡性占位性病變（周圍型肺癌）伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能性大?；颊咦允銎饺諢o咳嗽、胸痛、發(fā)熱、盜汗等癥狀。曾于20年前行子宮平滑肌瘤切除，術(shù)后恢復(fù)良好。

為明確疾病診斷，2例均在新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸科CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，穿刺條形組織送病理科活檢，免疫組化采用EnVision法染色（抗體Desmin、ER、PR、SMA、Ki-67均購自福州邁新公司）。

1.2 病理資料

1.2.1 眼觀：病例1：條形組織一段，長0.8 cm，寬0.1 cm；病例2：條形組織一段，長0.6 cm，寬 0.1 cm。

1.2.2 鏡檢：2例均為梭形腫瘤細(xì)胞，密集呈束狀排列，梭形腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富淡紅染，核呈長桿狀，似正常平滑肌細(xì)胞，未見異型、壞死及病理性核分裂象（見圖2）。

1.2.3 免疫表型：腫瘤細(xì)胞中ER（見圖3）、SMA（見圖4）、Desmin（見圖5）均陽性，Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)＜ 1%（見圖6）。

1.2.4 病理診斷：2例均為PBML。

2 討論

BML是一種生長緩慢的罕見腫瘤，可發(fā)生于任何年齡組，最常見是轉(zhuǎn)移至肺部[5]，其次還可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、右心房、大網(wǎng)膜、皮膚、腹部、下腔靜脈、大腦等多個部位。臨床發(fā)病率低，多為個案報道?；颊咄嬖谧訉m平滑肌瘤切除的病史或與子宮平滑肌瘤同時被發(fā)現(xiàn)，肺部轉(zhuǎn)移多發(fā)生在子宮肌瘤術(shù)后3個月至20年的時間內(nèi)，大部分患者無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為輕微咳嗽、胸痛、呼吸困難[6]，故患者常在體檢或其他原因就診時偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)常表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)，少數(shù)表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，亦有粟粒樣結(jié)節(jié)表現(xiàn)者[7]。若單純靠影像學(xué)提示的肺內(nèi)多發(fā)性占位性病變則易誤診為肺結(jié)核病、肺原發(fā)癌或肺轉(zhuǎn)移性癌，故需要通過病理活檢才能明確診斷。本文報道的2例均無明顯臨床癥狀，分別因眼部手術(shù)住院常規(guī)檢查及腎癌治療后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，距離子宮平滑肌瘤術(shù)后時間分別是10年和20年，因發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床上均考慮惡性病變或轉(zhuǎn)移瘤，尤其是病例1，曾有過腎癌病史，更容易誤認(rèn)為肺內(nèi)病變是轉(zhuǎn)移瘤，但最終均靠病理活檢明確了診斷。

圖1 胸部CT示多發(fā)類圓形腫物

圖2 腫瘤組織病理圖片（腫瘤細(xì)胞梭形，無異型，呈束狀排列，HE，×100）

圖3 腫瘤細(xì)胞中ER表達(dá)的免疫組化染色（EnVision法，×100）

圖4 腫瘤細(xì)胞中SMA表達(dá)的免疫組化染色（EnVision法，×100）

圖5 腫瘤細(xì)胞中Desmin表達(dá)的免疫組化染色圖片（EnVision法，×100）

圖6 腫瘤細(xì)胞中Ki-67 陽性細(xì)胞數(shù)＜1%（EnVision法，×100）

該病變的診斷依據(jù)是：①曾有子宮平滑肌瘤手術(shù)史，需要病理醫(yī)師仔細(xì)詢問病史。②轉(zhuǎn)移部位的腫瘤組織學(xué)形態(tài)與子宮原發(fā)腫瘤相似。腫瘤細(xì)胞均由分化良好的梭形平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞形態(tài)一致，呈束狀排列，胞漿淡紅染，未見細(xì)胞異型 性、核分裂象及凝固性壞死。③免疫組化結(jié)果顯示，平滑肌標(biāo)記及ER、PR表達(dá)陽性，Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)＜1%。

在診斷BML之前需要排除以下病變：①平滑肌肉瘤；②孤立性纖維性腫瘤；③原發(fā)于肺的平滑肌瘤性錯構(gòu)瘤；④肺淋巴管平滑肌瘤?。虎芷渌夹运笮渭?xì)胞軟組織腫瘤：免疫組化不表達(dá)平滑肌標(biāo)記及ER、PR，因此可以鑒別。

復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對于BML的發(fā)生機(jī)制尚無定論。有研究認(rèn)為其轉(zhuǎn)移機(jī)制是在子宮肌瘤切除時腫瘤細(xì)胞通過靜脈轉(zhuǎn)移到肺部，但不能解釋有的病例在子宮肌瘤切除前就已經(jīng)存在肺部結(jié)節(jié)[5]。也有學(xué)者對肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行組織病理學(xué)、免疫組化及克隆起源分析，證明轉(zhuǎn)移灶為良性子宮平滑肌瘤，與子宮原發(fā)病灶具有相似的細(xì)胞遺傳性特征，兩者屬同一克隆起源，這一檢測結(jié)果支持PBML來源于子 宮[7]。同時兩者均表達(dá)ER，提示為激素依賴性，也進(jìn)一步證實(shí)其為子宮平滑肌來源[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為其由異常的激素水平導(dǎo)致的多中心性平滑肌增生而來，正如靜脈內(nèi)平滑肌瘤病與播散性腹膜平滑肌瘤一樣是由多灶的平滑肌細(xì)胞增生所致[7]。甚至還有人認(rèn)為BML不是轉(zhuǎn)移的良性平滑肌瘤，可能是分化好的平滑肌肉瘤，因病理取材不全面而導(dǎo)致了漏診[8-9]。筆者通過復(fù)習(xí)國外內(nèi)最新文獻(xiàn)，并仔細(xì)研究了本文中2例的臨床病理學(xué)特征，認(rèn)為分化好的平滑肌肉瘤可能性不大。在臨床實(shí)踐中確實(shí)存在少數(shù)良性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，如良性轉(zhuǎn)移性纖維組織細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移性彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤。此外，靜脈內(nèi)平滑肌瘤病也是一種能長入靜脈內(nèi)的良性腫瘤，通常伴有子宮平滑肌瘤，這類腫瘤生長緩慢，組織病理學(xué)形態(tài)溫和，預(yù)后良好，并不具備惡性的生物學(xué)行為，故僅憑轉(zhuǎn)移這一指標(biāo)來判斷良惡性并不恰當(dāng)。

關(guān)于BML的治療問題，由于國內(nèi)外關(guān)于BML的報道有限，使BML的治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。目前以外科手術(shù)和抗雌激素治療為主。對于病變較大，能夠手術(shù)切除的病灶應(yīng)給予切除，術(shù)后對患者密切隨訪，觀察肺內(nèi)有無新發(fā)結(jié)節(jié)。由于BML腫瘤組織的生長為激素依賴性，因此消除雌激素介導(dǎo)的刺激作用是腫瘤停止生長的前提，故對于無法切除的病變，可選用抗雌激素類藥[10-12]，本文中2例明確診斷后未再手術(shù)及后續(xù)治療，一直在觀察隨訪中，至今尚未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。

綜上所述，BML屬于罕見的良性轉(zhuǎn)移性腫瘤，生長緩慢，預(yù)后良好，臨床醫(yī)師如僅憑影像學(xué)資料極易誤認(rèn)為是惡性病變或轉(zhuǎn)移瘤，只有通過病理檢查才能明確。病理醫(yī)師除仔細(xì)觀察組織形態(tài)外，還應(yīng)密切結(jié)合臨床，詢問患者是否曾有子宮肌瘤病史，同時輔以免疫組化，并與相似病理形態(tài)的病變鑒別，以明確病理診斷，防止過診與過治。