龍梅，朱莉，包林林，潘佩英

幽門(mén)螺桿菌（H.pylori）感染是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，全球半數(shù)以上的人口被H.pylori感染［1］，H.pylori是成年人慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌的主要致病菌，被列為一級(jí)致癌因子［2］。由于國(guó)人用餐習(xí)慣，大部分中國(guó)家庭兒童無(wú)分餐制，導(dǎo)致兒童時(shí)期尤其是出生后幾年內(nèi)是H.pylori感染高發(fā)階段，有研究顯示成年人H.pylori感染多在兒童期獲得［3］，H.pylori感染與兒童時(shí)期多種胃腸疾病的發(fā)生密切相關(guān)，如慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流病等。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，兒童時(shí)期H.pylori感染與特發(fā)性血小板減少性紫癜、缺鐵性貧血、哮喘及糖尿病等疾病也有密切聯(lián)系［4］，故兒童時(shí)期H.pylori感染目前已引起廣泛重視，為了對(duì)兒童H.pylori感染進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及合理治療，本研究將因腹痛、嘔吐、消化道出血等癥狀入院的患兒作為研究對(duì)象，以胃鏡檢查、胃黏膜病理組織學(xué)檢查等為主要手段，分析兒童時(shí)期H.pylori感染后胃鏡檢查、胃黏膜病理組織學(xué)特點(diǎn)及治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇貴陽(yáng)市婦幼保健院/貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院消化科2016年6月—2018年9月收治的210例患兒為研究對(duì)象，其中男126例、女84例，發(fā)病年齡3～13歲，平均發(fā)病年齡（7.0±1.5）歲?；純壕胁煌潭鹊南腊Y狀，如腹痛、嘔吐、消化道出血等。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜14歲；為貴陽(yáng)地區(qū)常住居民（出生至今在貴陽(yáng)地區(qū)學(xué)習(xí)、生活）；給予胃鏡檢查及H.pylori檢測(cè)；行標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法抗H.pylori治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲；未按療程完成治療及隨訪。本研究通過(guò)貴陽(yáng)市婦幼保健院/貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院倫理學(xué)審查，患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 胃鏡檢查 患兒均采用OlympusGIF-XQ260行胃鏡檢查，并對(duì)胃竇小彎距離胃幽門(mén)口3 cm處黏膜活檢進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)（RUT），對(duì)竇大彎、胃體病變位置黏膜進(jìn)行活檢病理組織學(xué)檢查、胃黏膜吉姆薩染色，RUT陰性患兒進(jìn)一步行13C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT）。

1.2.2 胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017年，上海）》中小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2.3 病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理組織學(xué)改變根據(jù)有無(wú)腺體萎縮診斷為慢性淺表性或萎縮性胃炎；根據(jù)炎癥程度分為輕、中、重3級(jí)，輕度為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)限于黏膜淺表的1/3，中度為1/3～2/3，重度超過(guò)2/3，并有淋巴濾泡形成。胃黏膜吉姆薩染色，鏡下觀察染色情況，若出現(xiàn)藍(lán)色彎曲桿狀物則判定為陽(yáng)性［6］。

1.2.4 分組標(biāo)準(zhǔn) H.pylori陽(yáng)性者為陽(yáng)性組，H.pylori陰性者為對(duì)照組。H.pylori陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）RUT和病理組織學(xué)檢查染色均陽(yáng)性；（2）RUT和13C-UBT均陽(yáng)性；（3）病理組織學(xué)檢查染色和13C-UBT均陽(yáng)性。滿足上述條件之一即診斷為H.pylori陽(yáng)性［7］。

1.2.5 治療方法 患兒均采用三聯(lián)療法：奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素，共治療14 d，藥物劑量：奧美拉唑0.6～1.0 mg·kg-1·d-1，2次/d，餐前口服。阿莫西林50 mg·kg-1·d-1，最大劑量1 g，2次/d?？死顾?5～20 mg·kg-1·d-1，最大劑量0.5 g，2次/d［8］。停用阿莫西林、克拉霉素4周以及停用奧美拉唑2周后行13C-UBT復(fù)查H.pylori。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x ±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率及發(fā)病年齡分布 陽(yáng)性組104例，其中RUT及病理組織學(xué)檢查染色均陽(yáng)性62例，RUT及13C-UBT均陽(yáng)性42例；對(duì)照組106例。H.pylori感染率為49.5%。陽(yáng)性組患兒年齡分布：嬰幼兒15例（14.4%）、學(xué)齡前兒童24例（23.1%）、學(xué)齡期兒童65例（62.5%），平均發(fā)病年齡（7.2±1.3）歲；男童69例（66.3%），女童35例（33.7%）。對(duì)照組患兒年齡分布：嬰幼兒16例（15.1%）、學(xué)齡前兒童21例（19.8%）、學(xué)齡期兒童69例（65.1%），平均發(fā)病年齡（6.9±1.6）歲；男童57例（53.8%），女童49例（46.2%）。

2.2 胃鏡檢查結(jié)果 兩組患兒胃鏡檢查結(jié)果均顯示以糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍、結(jié)節(jié)性胃炎為主要表現(xiàn)，部分患者存在消化性潰瘍伴出血、膽汁反流等表現(xiàn)（見(jiàn)圖1）。陽(yáng)性組糜爛出血性胃炎發(fā)生率低于對(duì)照組，結(jié)節(jié)性胃炎、消化性潰瘍伴結(jié)節(jié)性胃炎發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 陽(yáng)性組和對(duì)照組胃鏡檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of gastroscopic examination results between patients in the positive group and the control group

2.3 病理組織學(xué)檢查結(jié)果 兩組患兒胃黏膜病理組織學(xué)檢查提示黏膜充血、水腫、出血，上皮層炎性細(xì)胞以漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主（見(jiàn)圖2A～B），均未發(fā)現(xiàn)不典型增生及萎縮性改變。胃黏膜病理組織吉姆薩染色H.pylori感染陽(yáng)性表現(xiàn)為光學(xué)顯微鏡下顯示為藍(lán)色彎曲桿狀物（見(jiàn)圖2C）。H.pylori感染陽(yáng)性組胃黏膜病理組織以慢性炎性改變?yōu)橹?，上皮層炎性?xì)胞以漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)。陽(yáng)性組輕度炎癥發(fā)生率低于對(duì)照組，重度炎癥程度發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陽(yáng)性組淋巴細(xì)胞陽(yáng)性、淋巴濾泡陽(yáng)性發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

圖1 陽(yáng)性組胃鏡檢查結(jié)果Figure 1 The gastroscopic examination results of patients in the positive group

圖2 胃黏膜病理組織學(xué)檢查結(jié)果Figure 2 The pathological examination results of gastric mucosa

表 2 陽(yáng)性組和對(duì)照組胃黏膜病理組織學(xué)檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of pathological examination results of gastric mucosa between patients in the positive group and the control group

2.4 隨訪情況 兩組患兒均進(jìn)行電話隨訪及現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)詢，隨訪記錄登記在?？齐S訪登記本中，無(wú)失訪病例。隨訪截止時(shí)間為停用阿莫西林、克拉霉素4周以及停用奧美拉唑2周后。

2.5 療效及轉(zhuǎn)歸 104例陽(yáng)性組患兒經(jīng)三聯(lián)療法治療14 d，停用阿莫西林、克拉霉素4周以及停用奧美拉唑2周后行13C-UBT復(fù)查H.pylori：H.pylori陰性93例、H.pylori陽(yáng)性11例，三聯(lián)療法H.pylori根除率為89.4%。

3 討論

H.pylori是一種傳染性極強(qiáng)的革蘭陰性微需氧菌，其傳染性呈現(xiàn)家庭內(nèi)聚集現(xiàn)象，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人衛(wèi)生、飲食習(xí)慣及喂養(yǎng)方式密切相關(guān)，其主要通過(guò)糞-口途徑、口-口途徑傳播，少數(shù)患者是經(jīng)飲用被污染的水源或進(jìn)食污染食物感染［9-10］。兒童期是H.pylori感染的關(guān)鍵時(shí)期，兒童時(shí)期H.pylori感染與消化道疾病的關(guān)系已受到極大關(guān)注。目前針對(duì)H.pylori感染的檢測(cè)方法主要依賴細(xì)菌形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、基因、酶相關(guān)方法［11-13］，本研究通過(guò)對(duì)210例有不同程度消化道癥狀的患兒進(jìn)行胃鏡檢查、RUT、胃黏膜病理學(xué)檢查、13C-UBT，最終陽(yáng)性者104例、陰性者106例，H.pylori感染率為49.5%，接近于成年人感染率（40%～60%），與兒童時(shí)期H.pylori感染率（8%～72%）［14］接近。

近年來(lái)，H.pylori感染的致病作用逐漸被人們認(rèn)識(shí)，兒童期是成長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，H.pylori感染嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，其感染與消化性潰瘍、結(jié)節(jié)性胃炎密切相關(guān)［15］，胃鏡檢查有利于明確診斷和指導(dǎo)治療。本研究顯示，陽(yáng)性組患兒胃鏡檢查提示以糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍、結(jié)節(jié)性胃炎為主要表現(xiàn)，部分合并膽汁反流及出血，陽(yáng)性組糜爛出血性胃炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，結(jié)節(jié)性胃炎以及消化性潰瘍伴結(jié)節(jié)性胃炎發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，考慮與H.pylori感染具有相關(guān)性。結(jié)節(jié)性胃炎是慢性胃炎的一種特殊類型，在胃鏡下黏膜形態(tài)成結(jié)節(jié)樣改變，數(shù)目一至數(shù)十個(gè)，以兩個(gè)以上多見(jiàn)，單發(fā)少見(jiàn)；以胃竇及胃體常見(jiàn)，已被列為具有高度癌變傾向的疾病之一［16-17］。本研究提示結(jié)節(jié)性胃炎主要發(fā)生于胃竇，部分患兒胃體也有波及，胃鏡檢出率為12.4%（26/210），與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［18］；陽(yáng)性組結(jié)節(jié)性胃炎發(fā)生率明顯升高，同時(shí)部分患兒結(jié)節(jié)性胃炎伴隨消化性潰瘍存在，提示H.pylori感染在結(jié)節(jié)性胃炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，導(dǎo)致胃黏膜損害較重，應(yīng)引起兒科工作者的重視，盡早根治H.pylori，積極行病理檢查及內(nèi)鏡隨診。

H.pylori感染是引起胃炎的主要因素之一［19］，H.pylori感染損傷胃黏膜屏障，可產(chǎn)生多種致病因子，刺激機(jī)體釋放各種炎性遞質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致胃泌素和生長(zhǎng)抑素調(diào)節(jié)失衡，胃酸分泌異常，誘導(dǎo)胃黏膜的慢性炎癥［20］。本研究顯示兩組患者胃黏膜病理組織均發(fā)生黏膜充血、水腫、出血，以慢性炎性改變?yōu)橹鳎掀友仔约?xì)胞以漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)，部分患兒出現(xiàn)淋巴濾泡浸潤(rùn)表現(xiàn)，炎癥程度以輕度為主。淋巴細(xì)胞及淋巴濾泡形成是H.pylori感染的重要線索［21］，本研究陽(yáng)性組淋巴細(xì)胞陽(yáng)性發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，考慮與H.pylori感染破壞胃黏膜的保護(hù)屏障作用導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起淋巴細(xì)胞升高，導(dǎo)致慢性炎癥有關(guān)。本研究患兒均未發(fā)現(xiàn)不典型增生及萎縮性改變。

隨著人們對(duì)H.pylori感染的認(rèn)識(shí)及廣泛重視，對(duì)于H.pylori感染的治療也逐漸規(guī)范，在克拉霉素非耐藥地區(qū)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)療法對(duì)H.pylori感染根治率達(dá)80%～90%［22］。本研究陽(yáng)性組患兒經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法抗H.pylori治療后，停藥復(fù)查13C-UBT，93例轉(zhuǎn)陰，11例陽(yáng)性，根治率達(dá)89.4%，與該地區(qū)臨床研究的根除率非常接近［23］，但隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌逐漸增多，這為根除H.pylori增加了難度。為了減少耐藥菌株的產(chǎn)生，需要規(guī)范抗生素使用的指征及用藥時(shí)間，防止抗生素的濫用及不合理的用藥，避免發(fā)生細(xì)菌耐藥。

綜上所述，貴陽(yáng)地區(qū)兒童時(shí)期H.pylori有較高的感染率，以學(xué)齡期兒童為主，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法抗H.pylori治療效果好，根治率較高，H.pylori感染引起結(jié)節(jié)性胃炎以及消化性潰瘍伴結(jié)節(jié)性胃炎檢出率較高，出現(xiàn)胃黏膜不同程度炎癥、壞死，以及不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變，輕度炎癥及重度炎癥改變與H.pylori感染相關(guān)，后期需要更多大樣本、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：龍梅、潘佩英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；龍梅、包林林進(jìn)行資料收集與整理；龍梅撰寫(xiě)論文；龍梅、朱莉修訂論文；龍梅、朱莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。