蔡顧浩，顧海燕，高紅，徐冠華，孫麗

本研究背景及價(jià)值：

目前，過(guò)渡期用藥的差異性研究已經(jīng)成為北美地區(qū)護(hù)理的研究熱點(diǎn)之一，國(guó)內(nèi)對(duì)住院患者的服藥差錯(cuò)研究較多，而對(duì)于醫(yī)院-家庭過(guò)渡期患者服藥差異性的研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異情況進(jìn)行調(diào)查研究，了解此類(lèi)患者過(guò)渡期用藥差異的影響因素，從而為降低醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異提供參考依據(jù)，以在保障患者用藥安全的同時(shí)提高治療效果。

用藥差異是醫(yī)院-家庭過(guò)渡期內(nèi)發(fā)生的相關(guān)事件，在臨床上較常見(jiàn)，具體是指對(duì)比醫(yī)囑藥物治療方案，患者在實(shí)際用藥過(guò)程中與其存在一定差異［1］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，用藥差異可增加藥物不良事件發(fā)生率，降低患者治療效果，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，增加再住院率［2-3］。骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者需長(zhǎng)期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療以控制骨質(zhì)疏松的進(jìn)程，預(yù)防再骨折的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，漏服一半劑量的抗骨質(zhì)疏松藥物，會(huì)減少90%以上的骨保護(hù)效果［4］。本研究對(duì)老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異進(jìn)行了調(diào)查，并深入分析了用藥差異的影響因素，以期減少此類(lèi)事件的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月—2019年6月入住南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科病房的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)骨密度檢測(cè)、影像學(xué)檢查等明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體骨折；（2）年齡≥60歲；（3）出院后至少使用1種藥物治療；（4）無(wú)溝通障礙，自愿參與，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院后繼續(xù)住院治療者；（2）精神異常者；（3）生活不能自理者。共入組172例患者，其中24例失訪(fǎng)，失訪(fǎng)原因包括電話(huà)無(wú)法接通、死亡、拒絕或者不配合回訪(fǎng)、再次入院，最終納入148例患者，有效訪(fǎng)問(wèn)率為86.0%。

1.2 方法

1.2.1 出院前訪(fǎng)視 出院前1天，對(duì)患者病歷進(jìn)行仔細(xì)查閱，獲取其社會(huì)人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、用藥相關(guān)資料。社會(huì)人口學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、月經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類(lèi)型、家庭關(guān)懷指數(shù)等，其中家庭關(guān)懷指數(shù)［5］可反映家庭成員對(duì)家庭功能的滿(mǎn)意程度，包含合作度、適應(yīng)度、成長(zhǎng)度、親密度、情感度5個(gè)方面，總分10分，0～6分表示家庭功能障礙，7～10分代表家庭功能良好。疾病相關(guān)資料包括骨密度流失程度和骨折次數(shù)，其中骨密度流失程度根據(jù)測(cè)量的骨密度T值判定，-3.0＜T≤-2.5為輕度，-3.5＜T≤-3.0為中度，T≤-3.5為重度［6］。用藥相關(guān)資料包括出院醫(yī)囑藥物數(shù)量和藥物規(guī)劃非助性工具（DRUGS）評(píng)分，其中DRUGS評(píng)分由EDELBERG等［7］設(shè)計(jì)，具有較好的信度及效度，重測(cè)信度及評(píng)定者信度均大于0.9，主要用于評(píng)定患者用藥的自我管理能力；其由4個(gè)條目組成，包括藥物的識(shí)別、服藥時(shí)間、服藥劑量、取藥到口的能力。

1.2.2 出院后隨訪(fǎng) 研究者根據(jù)出院小結(jié)和醫(yī)囑完成出院帶藥清單。出院后4周開(kāi)展電話(huà)隨訪(fǎng)，使用用藥差異性評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。用藥差異性評(píng)估工具是筆者在王秀英等［8］改良版用藥差異識(shí)別工具的基礎(chǔ)上通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行修訂而來(lái)，包括：（1）差異描述，記錄出院帶藥清單和患者出院過(guò)渡期用藥之間的差異。（2）差異類(lèi)型分為7類(lèi)：服藥次數(shù)減少、用藥劑量減少、服藥種類(lèi)減少、服藥時(shí)間錯(cuò)誤、藥物替代、服藥次數(shù)增加及服藥劑量增加。（3）原因歸屬，將服藥差異原因分為患者源性和醫(yī)源性因素兩種。骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知情況調(diào)查：使用自擬問(wèn)卷，該問(wèn)卷經(jīng)6位專(zhuān)家評(píng)議，測(cè)得其Cronbach's α系數(shù)為0.86，重測(cè)信度為0.81，具有良好的信度和效度，問(wèn)卷共20題，每題0～5分，共計(jì)100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探究骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者發(fā)生醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異發(fā)生情況 148例患者中，80例（54.0%）發(fā)生了182次用藥差異，平均2.28次/人，其中存在1項(xiàng)用藥差異的患者46例（57.5%），存在2項(xiàng)用藥差異的患者22例（27.5%），存在3項(xiàng)及以上用藥差異的患者12例（15.0%）；服藥次數(shù)減少73次（40.1%），用藥劑量減少37次（20.3%），服藥種類(lèi)減少24次（13.2%），服藥時(shí)間錯(cuò)誤18次（9.9%），藥物替代18次（9.9%），服藥次數(shù)增加8次（4.4%），服藥劑量增加4次（2.2%）。

2.2 老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異的原因歸屬 182次用藥差異中，106次（58.2%）用藥差異為患者源性，其中遺忘服藥38次（20.9%），費(fèi)用高19次（10.4%），認(rèn)為沒(méi)癥狀沒(méi)有必要長(zhǎng)期服藥16次（8.8%），聽(tīng)親友介紹或聽(tīng)信廣告而改變用藥14次（7.7%），看錯(cuò)劑量12次（6.6%），害怕不良反應(yīng)7次（3.8%）；76例（41.8%）為醫(yī)源性因素，其中出院藥物教育不詳細(xì)58次（31.9%），出院小結(jié)不確切13次（7.1%），出院處方和說(shuō)明書(shū)不一致3次（1.6%），出院帶藥不能服用至復(fù)診2次（1.1%）。

2.3 老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異發(fā)生的單因素分析結(jié)果 不同性別、骨密度流失程度者用藥差異發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、月經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類(lèi)型、家庭關(guān)懷指數(shù)、骨折次數(shù)、出院醫(yī)囑藥物數(shù)量、DRUGS評(píng)分、骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知者用藥差異發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.4 多因素Logistic回歸分析 以醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異為因變量（賦值：1=無(wú)，0=有），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)〔年齡（賦值：＜70歲=2，≥70歲=1）、婚姻狀態(tài)（賦值：有伴侶=2，離異或喪偶=1）、文化程度（賦值：大學(xué)=3，中學(xué)=2，小學(xué)及以下=1）、月經(jīng)濟(jì)收入（賦值：＞5 000元=3，2 000～5 000元=2，＜2 000元=1）、醫(yī)保類(lèi)型（賦值：城鎮(zhèn)醫(yī)保=2，農(nóng)村醫(yī)保=1）、家庭關(guān)懷指數(shù)（賦值：7～10分=2，0～6分=1）、骨折次數(shù)（賦值：≥2次=2，1次=1）、出院醫(yī)囑藥物數(shù)量（賦值：1～5種=2，1種=1）、DRUGS評(píng)分（賦值：80～100分=2，＜80分=1）、骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知（賦值：80～100分=3，60～79分=2，＜60分=1）〕為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，醫(yī)保類(lèi)型、家庭關(guān)懷指數(shù)、骨折次數(shù)、骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知是骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者發(fā)生醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

3.1 出院早期用藥差異發(fā)生率較高 本研究中54.0%的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者發(fā)生醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異，高于KIND等［9］研究報(bào)道的過(guò)渡期服藥差異率，低于國(guó)內(nèi)張偉等［6］報(bào)道的骨質(zhì)疏松患者57.07%的用藥不依從率，這可能與納入研究的人群人口學(xué)特征和主要疾病類(lèi)型不同有關(guān)。骨質(zhì)疏松癥是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療，患者服藥不依從性會(huì)極大降低臨床治療效果。本研究對(duì)出院早期患者用藥差異發(fā)生情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)此時(shí)患者存在較多藥物使用問(wèn)題，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)研究及重視。

3.2 老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者用藥差異的影響因素分析

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者發(fā)生醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異的影響因素涉及醫(yī)保類(lèi)型、家庭關(guān)懷指數(shù)、骨折次數(shù)、骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知。

表1 不同項(xiàng)目患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 1 Incidence of medication discrepancies in hospital-to-home in elderly patients with osteoporotic vertebral fractures by demographic and clinical factors

3.2.1 醫(yī)保類(lèi)型與用藥差異的相關(guān)性 胡永軍等［10］統(tǒng)計(jì)骨質(zhì)疏松性骨折住院患者中有醫(yī)?；颊呙黠@多于自費(fèi)患者，有醫(yī)?；颊咂骄≡簳r(shí)間明顯較自費(fèi)患者時(shí)間長(zhǎng)，說(shuō)明治療費(fèi)用問(wèn)題是影響患者治療的重要原因，本研究結(jié)果與之一致。骨質(zhì)疏松癥患者需長(zhǎng)期用藥，醫(yī)療費(fèi)用高，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情盡量選擇《國(guó)家基本目錄》中的藥物。

表2 骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者發(fā)生醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with medication discrepancies in hospital-to-home transition in elderly patients with osteoporotic vertebral fracture

3.2.2 家庭關(guān)懷指數(shù)與用藥差異的相關(guān)性 有研究發(fā)現(xiàn)空巢家庭成員患病后，缺乏健康知識(shí)以及親人的照顧，一般情況下，患者遵醫(yī)囑依從性不高［11］。對(duì)于老年人，若家庭環(huán)境和諧，獲得親屬支持，可有效減少降低老年人用藥依從性的不利因素；配偶或照顧者可有效監(jiān)督及提醒老年人遵醫(yī)囑按時(shí)、按規(guī)律用藥；同時(shí)，家庭關(guān)系親密可有效減輕老年人因疾病帶來(lái)的抑郁情緒及心理壓力，幫助患者感受更多的情感及物質(zhì)等支持，有效增強(qiáng)患者治療疾病的信心，顯著提高患者居家服藥依從性。因此，家庭關(guān)懷指數(shù)越高的患者，發(fā)生用藥差異的概率越低。

3.2.3 骨折次數(shù)與用藥差異的相關(guān)性 張偉等［6］認(rèn)為骨密度流失嚴(yán)重程度為服藥依從的主要因素，本研究結(jié)果與之不一致。分析原因?yàn)楸狙芯繉?duì)象是老年患者，文化程度相對(duì)較低，對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)接受能力較弱，骨密度流失程度不足以引起患者的重視，而骨質(zhì)流失嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致患者多次骨折，患者直觀感受到疾病的痛苦，骨折次數(shù)越多，患者越能知曉病情的嚴(yán)重程度，對(duì)疾病越重視，用藥差異率會(huì)極大降低。

3.2.4 骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知與用藥差異的相關(guān)性 骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)識(shí)低下是影響服藥依從性的主要影響因素，對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知度高的患者能感受到骨質(zhì)疏松癥所帶來(lái)的巨大危害，知曉骨質(zhì)疏松藥物服用依從性減低至一定閾值時(shí)骨折發(fā)生率與未服藥時(shí)相當(dāng)。認(rèn)知行為干預(yù)能提高骨質(zhì)疏松癥患者服藥依從性［12］。健康教育可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，降低醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異的發(fā)生率。

3.3 醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異發(fā)生的原因 臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)用藥差異進(jìn)行患者和醫(yī)療系統(tǒng)源性歸因的指導(dǎo)意義較高，因此為解決用藥差異這一問(wèn)題，應(yīng)著手于患者及醫(yī)療系統(tǒng)。本研究結(jié)果提示，發(fā)生用藥差異的原因涉及患者源性及醫(yī)源性?；颊叻矫?，主要由于患者記憶差、對(duì)疾病認(rèn)知等原因漏服或停服藥物，因此，我們因應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育。醫(yī)療系統(tǒng)方面，出院前醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)準(zhǔn)確地為患者宣教用藥方法、患者不了解相關(guān)知識(shí)這兩方面占的比例最大，導(dǎo)致患者回家后對(duì)藥物用法模糊不清，主觀臆斷用藥。

4 降低醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異的建議

4.1 出院前階段 了解患者病情、年齡、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、用藥等因素，評(píng)估所有患者用藥差異發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)高危人群給予針對(duì)性教育，重視家屬的參與度，要求其掌握骨質(zhì)疏松防治以及預(yù)防再骨折的措施。若藥物負(fù)擔(dān)超出能力范圍，則應(yīng)協(xié)同醫(yī)師與患者和家屬進(jìn)行商量，共同調(diào)整醫(yī)囑。為出院患者提供清晰準(zhǔn)確的服藥清單，包含服藥目的、數(shù)量、時(shí)間、方法、不良反應(yīng)發(fā)生情況及其對(duì)應(yīng)處理辦法。詳細(xì)解釋既往藥物是否停用、新增藥物，做好相關(guān)指導(dǎo)工作。

4.2 出院后過(guò)渡期 過(guò)渡期用藥管理能有效降低患者出院后藥物不良事件和非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率［13］。應(yīng)構(gòu)建過(guò)渡期藥物隨訪(fǎng)，于出院后1周開(kāi)展用藥查對(duì)程序，向醫(yī)師和藥師反饋結(jié)果，必要情況下對(duì)患者用藥劑量及方法等進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，確保患者用藥安全。對(duì)于依從性差的患者，應(yīng)在家屬的參與下監(jiān)督患者正確用藥，確?；颊甙磿r(shí)按量規(guī)范用藥；若患者記憶減退，應(yīng)采用相應(yīng)的干預(yù)措施，包括定時(shí)發(fā)藥等。

5 小結(jié)

分析骨質(zhì)疏松癥臨床特點(diǎn)，患者病程較長(zhǎng)，病因較為復(fù)雜，對(duì)患者機(jī)體健康損害較大，對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，存在長(zhǎng)期服藥情況，對(duì)患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥差異進(jìn)行研究，可揭示患者用藥差異原因，明確疾病管理過(guò)程中的問(wèn)題和策略，具有現(xiàn)實(shí)意義。

作者貢獻(xiàn)：蔡顧浩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文，進(jìn)行論文的修訂；顧海燕進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；高紅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；徐冠華進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；孫麗負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。