邵雙陽(yáng)，劉穎，任菁菁

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病之一，臨床上以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少及姿勢(shì)、步態(tài)異常為主要特征，還常見(jiàn)便秘、睡眠紊亂及神經(jīng)精神癥狀等非運(yùn)動(dòng)癥狀，其中便秘是PD患者最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀。絕大多數(shù)PD患者病程中可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的便秘，且其發(fā)生率遠(yuǎn)高于同齡、同性別的未患該病者。PD便秘具有頑固難治、波動(dòng)進(jìn)展的特點(diǎn)，不僅影響了患者的生活質(zhì)量，還增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1］。一項(xiàng)關(guān)于PD患者便秘的橫斷面研究調(diào)查顯示，PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀中消化道癥狀最多見(jiàn)，為81.8%，而消化道癥狀中發(fā)生率最高的是便秘，為58.6%［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，在早期未經(jīng)治療的PD患者結(jié)腸中能找到α-突觸核蛋白，甚至在PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前8年就可找到［3］，提示便秘可早于PD運(yùn)動(dòng)癥狀而發(fā)生，便秘可能對(duì)PD有著預(yù)警作用。本文旨在通過(guò)分析1例PD便秘病例，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)PD便秘的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)以及預(yù)防和治療，為全科醫(yī)生管理此類患者提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，74歲，因“反復(fù)便秘3年余，進(jìn)行性加重2個(gè)月”于2019-01-07在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診?；颊?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便秘，每天有排便感，3～4 d成功排便1次，排便后有不盡感，使用通便藥物后有改善?；颊?個(gè)月前便秘進(jìn)行性加重，只有使用開塞露后才可排便，大便偶成形，伴腹脹，腰背酸痛，排便后可緩解?；颊咴?018年12月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查示：結(jié)腸黑變病，結(jié)腸多發(fā)小息肉，活檢鉗除。胃鏡檢查示：慢性淺表萎縮性胃炎伴糜爛，復(fù)合型潰瘍；十二指腸多發(fā)性潰瘍（A1期）、胃角潰瘍（S2期）。13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。予緩瀉、通便及促動(dòng)力藥物對(duì)癥治療后患者便秘較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍有腹脹，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，頭暈頭痛等不適?；颊咦曰疾∫詠?lái)，睡眠較差，每晚因里急后重感需起夜3～4次，近2個(gè)月體質(zhì)量減少3～4 kg。PD病史6年，平素服用多巴絲肼0.125 g/次，3次/d，鹽酸普拉克索0.25 mg/次，3次/d，癥狀控制一般。個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊。

體格檢查：體溫：36.8 ℃，脈搏：68次/min，呼吸頻率：18次/min，血壓：129/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識(shí)清，口齒不清，表情呆板，慌張步態(tài)，時(shí)間、地點(diǎn)定向力可，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)尚可、無(wú)復(fù)視及眼震，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，示齒無(wú)歪斜，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，左上肢靜止性震顫，左側(cè)肢體肌張力增高、呈齒輪樣，右側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，頭面部及四肢深淺感覺(jué)正常，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，全腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

診治經(jīng)過(guò)：入院完善相關(guān)檢查后給予莫沙必利、乳果糖、多巴絲肼、普拉克索、復(fù)方α-酮酸、復(fù)方嗜酸乳桿菌及胰酶腸溶膠囊等增加胃腸動(dòng)力、促排便、調(diào)節(jié)腸道菌群、護(hù)腎等。因患者多病共存，為了優(yōu)化治療方案，于2019-01-10請(qǐng)消化內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科等多個(gè)學(xué)科進(jìn)行綜合會(huì)診后建議：（1）治療原發(fā)?。杭佑盟緛?lái)吉蘭 1片（早、中服）。（2）藥物對(duì)癥治療，建議目前采用乳果糖+莫沙必利+益生菌，如療效欠佳，可改用普蘆卡必利促進(jìn)腸道動(dòng)力。全科管理：詢問(wèn)患者目前PD及其他基礎(chǔ)疾病的情況后，在?？茣?huì)診已優(yōu)化藥物治療方案的基礎(chǔ)上，為提高患者生活質(zhì)量而制定個(gè)性化干預(yù)方案：考慮老年P(guān)D患者行動(dòng)不便，通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)改善癥狀相對(duì)困難，可嘗試性進(jìn)行腹部、盆底肌肉力量訓(xùn)練，同時(shí)該患者存在咀嚼和吞咽功能障礙，膳食纖維攝入不易，建議可適當(dāng)應(yīng)用開塞露，并保證充足水分?jǐn)z入。另外，癥狀自評(píng)量表（SCL-90）［4］提示患者暫無(wú)心理疾患，告知其家屬家庭支持的重要性并重點(diǎn)對(duì)照顧者進(jìn)行教育指導(dǎo)，完善此居民健康檔案內(nèi)PD便秘相關(guān)資料，囑咐患者1個(gè)月后門診隨訪，如便秘進(jìn)行性加重則及時(shí)告知并轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步就診。

2 討論

2.1 病因和發(fā)病機(jī)制 PD的病因尚不明確，可能由多種致病因素共同參與，老齡化和遺傳因素是目前較為公認(rèn)的致病因素［5］。PD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、神經(jīng)炎癥、腸道微生物及微生物代謝物、PD相關(guān)基因改變是神經(jīng)退行性疾病中神經(jīng)變性和神經(jīng)元丟失發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素，其中腸道微生物的組成和豐富度的病理缺陷可以影響腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)；微生物群-腸-腦軸及相關(guān)基因改變與PD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［6］。PD患者腸神經(jīng)系統(tǒng)的α-突觸核蛋白異常堆積及多巴胺神經(jīng)元變性可能是導(dǎo)致PD便秘的部分原因［7］，腸神經(jīng)變性導(dǎo)致結(jié)腸運(yùn)輸延緩以及肛門直腸功能障礙也是PD便秘的重要機(jī)制［8］。PD患者由于行動(dòng)不便導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量減少，以及抗膽堿能藥物的使用，均與便秘存在一定的關(guān)系。李雪蓮等［9］發(fā)現(xiàn)，PD患者便秘的嚴(yán)重程度與運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度、抑郁癥狀及抗PD藥物劑量呈正相關(guān)。

2.2 臨床特點(diǎn) PD患者便秘病情相比功能性便秘更復(fù)雜，具有頑固性、反復(fù)性、波動(dòng)性及難治性［10］。研究提示，PD患者慢性便秘癥狀譜（羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)所涉及的便秘癥狀）中常見(jiàn)的癥狀依次為排便費(fèi)力（89.9%）、排便不盡感（67.9%）、排便次數(shù)減少（＜3次/周，63.3%）、大便干硬（60.5%）、用手法協(xié)助排便（8.3%）［9］。袁作輝等［8］發(fā)現(xiàn)PD伴便秘患者與功能性便秘患者相比，縮肛及力排的重要參數(shù)值明顯降低，測(cè)壓分型以F3b型為主，感覺(jué)閾值有升高趨勢(shì)，提示PD患者便秘表現(xiàn)為排便推進(jìn)力不足。

2.3 預(yù)防和治療 PD患者要重視預(yù)防便秘的發(fā)生，注意觀察分析患者抗PD藥物療效及不良反應(yīng)，通過(guò)調(diào)整生活方式等，力求降低便秘發(fā)生率。應(yīng)針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)便秘的PD患者，制定個(gè)性化的治療方案。

生活方式調(diào)整是經(jīng)濟(jì)便捷、無(wú)不良反應(yīng)的治療方法。參照2010年世界胃腸組織（World Gastroenterology Organisation，WGO）制定的便秘指南，膳食纖維的推薦劑量為25 g/d，且每天至少攝入水量為1.5～2.0 L［11］，當(dāng)攝入不足時(shí)應(yīng)補(bǔ)充。PD患者便秘癥狀以排便費(fèi)力為主，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行腹部、盆底肌肉的鍛煉，如提肛、仰臥起坐等，運(yùn)動(dòng)過(guò)程需循序漸進(jìn)、量力而行、注意安全。良好排便習(xí)慣的養(yǎng)成也十分重要，規(guī)律排便時(shí)間，以晨起或餐后2 h內(nèi)最佳，排便需專心，每次不超過(guò)5 min。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)重視患者心理健康，而神經(jīng)精神癥狀本身就是PD患者常見(jiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀之一。初步評(píng)估PD患者精神狀態(tài)：有無(wú)焦慮、抑郁等，若有，進(jìn)一步了解精神障礙程度，及時(shí)有效地進(jìn)行心理干預(yù)，同時(shí)請(qǐng)精神衛(wèi)生科會(huì)診，必要時(shí)在精神衛(wèi)生科醫(yī)師指導(dǎo)下予抗精神病藥物治療。生物反饋是一種新型的心理治療技術(shù)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其對(duì)于便秘的治療有較高的有效率［12］，也有研究表明，心理護(hù)理及生物反饋的聯(lián)合治療可以提高便秘患者對(duì)生活的滿意度及生活質(zhì)量，減輕患者的焦慮、抑郁情緒［13］。

藥物治療是臨床上治療便秘最常用的方法。容積性瀉劑聚乙二醇適用于膳食纖維攝入不足的患者，可作為PD伴輕度便秘患者的長(zhǎng)期治療藥物，但使用時(shí)需注意補(bǔ)充液體。刺激性瀉劑比沙可啶聯(lián)合聚乙二醇可有效改善PD患者便秘相關(guān)癥狀、提高其生活質(zhì)量［14］。滲透性瀉劑乳果糖安全有效且經(jīng)濟(jì)，適合伴輕、中度便秘PD患者的臨時(shí)治療，或當(dāng)對(duì)容積性瀉劑療效差時(shí)選擇滲透性瀉劑。促動(dòng)力藥物莫沙必利可促進(jìn)PD患者下消化道運(yùn)動(dòng)［15］，但具體療效仍需大樣本量研究證明。灌腸劑和栓劑可在嚴(yán)重便秘時(shí)臨時(shí)使用。膽汁酸調(diào)節(jié)劑可降低膽汁酸回腸再吸收，使結(jié)腸濃度得到提升，從而推進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)及分泌作用。有研究顯示服用促分泌劑魯比前列酮能有效減輕排便費(fèi)力癥狀、提升每周自發(fā)排便頻率［16］。當(dāng)便秘是肛門括約肌異常收縮引起時(shí)，可向骨盆底橫紋肌注射肉毒素或阿撲嗎啡，以可逆地減弱外括約肌收縮力，促進(jìn)排便［17］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘病位在大腸，與脾、胃、肺、肝、腎等相關(guān)。外邪犯胃、飲食過(guò)度、情志失調(diào)、年老體虛、產(chǎn)后、病后是便秘的主要致病因素［18］，雖然西藥是治療便秘最為常用的治療方法，但西藥不能完全治愈便秘，同時(shí)存在不良反應(yīng)，甚至長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生依賴性。針灸、按摩推拿等中醫(yī)療法可益氣健脾、滋腎潤(rùn)腸。Meta分析中的合并效應(yīng)量顯示，在慢性功能性便秘的臨床治療上，采取針灸治療方案所取得的治療效果要優(yōu)于藥物治療方案［19］。研究表明撳針治療可改善患者的大便性狀、排便頻率、排便時(shí)間等，從而改善患者的生活質(zhì)量，并具有操作方便、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)［20］。按摩推拿簡(jiǎn)單易學(xué)、操作方便，是一種經(jīng)中醫(yī)醫(yī)師培訓(xùn)之后可以在家自我實(shí)施的治療方法，推拿腹部有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于保持大便通暢。

骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）是近年來(lái)治療慢性便秘的一種新方法，具有安全、可逆、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，適于傳統(tǒng)治療方法無(wú)效的頑固性便秘患者［21］。SNS治療慢性便秘的確切作用機(jī)制尚不清楚，但可以確定的是SNS最終作用于盆底器官和低位腸段（主要是左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸肛管）而促進(jìn)排便［22］。張波等［23］發(fā)現(xiàn)SNS可能通過(guò)影響自主神經(jīng)功能而發(fā)揮改善慢性功能性便秘的作用。MAEDA等［24］對(duì)62例患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)60個(gè)月的跟蹤調(diào)查，結(jié)果表明SNS對(duì)于便秘患者有肯定療效。

2.4 全科管理 《中國(guó)帕金森病治療指南（第三版）》中明確強(qiáng)調(diào)需關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療，強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性、個(gè)體化原則以及需對(duì)此類人群長(zhǎng)期管理［25］，因此，全科醫(yī)師“長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧及連續(xù)性健康管理”模式對(duì)PD便秘患者顯得尤為重要。PD便秘患者病程漫長(zhǎng)，常無(wú)法在住院期間徹底治愈便秘，正所謂“整體康復(fù)在社區(qū)”，對(duì)PD便秘患者而言，全科醫(yī)師指導(dǎo)的以家庭為中心的教育干預(yù)是全科管理重要舉措之一，以家庭為中心的教育干預(yù)作為PD患者一種延續(xù)性護(hù)理方案，可有效提高患者健康知識(shí)水平，減少焦慮、抑郁及并發(fā)癥的發(fā)生，改善軀體健康狀況，從而提高患者的生活質(zhì)量［26］。

本例患者是一名典型的共病患者，而共病是全科門診中常見(jiàn)問(wèn)題之一，共病患者有多種醫(yī)療需求，尤其是老年共病患者，但傳統(tǒng)的?？圃\療模式不適合共病患者［27］。有學(xué)者通過(guò)對(duì)300例慢病共存患者進(jìn)行全科管理的研究，發(fā)現(xiàn)全科管理能夠明顯改善共病患者的治療效果以及健康狀況，利于改善長(zhǎng)期預(yù)后［28］。全科醫(yī)師面對(duì)共病患者需發(fā)散臨床思維，如便秘合并糖尿病患者，可能會(huì)因?yàn)槟蝾l煩惱而減少飲水量，從而導(dǎo)致糞便干燥、引起便秘，如便秘合并痔瘡患者，由于排便引起疼痛而有意地抑制排便，從而引起便秘［29］。PD患者常合并多種其他疾病，這些共病有些是PD前驅(qū)癥狀，可協(xié)助PD早期診斷，有些會(huì)帶來(lái)較重的疾病負(fù)擔(dān)及欠佳的預(yù)后，因此需高度重視PD共病管理［30］。本例患者因便秘就診，但同時(shí)患有PD，處理方法自然不能與普通便秘一概而論。那么，在全科門診中遇到PD便秘患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)如何管理？

如圖1所示，首先要清楚地認(rèn)識(shí)到PD便秘患者至少存在PD和便秘兩方面的問(wèn)題。一方面，應(yīng)詢問(wèn)PD?？齐S訪情況，通過(guò)既往門診病歷、與PD?？漆t(yī)師溝通等方式盡可能地了解PD控制情況、PD與便秘的相互影響；另一方面，關(guān)于便秘，全科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，如排便頻次、每次便量及性狀、有無(wú)便血、排便是否費(fèi)力等，注意有無(wú)警示癥狀，同時(shí)由于便秘與心理、生活工作息息相關(guān)，因此需關(guān)注到患者年齡層面、生活方式、心理狀態(tài)對(duì)便秘的影響。最后，再進(jìn)行全面的體格檢查，注意著重于直腸指檢，予以綜合分析評(píng)估，先嘗試通過(guò)非藥物治療便秘，如合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、良好排便習(xí)慣及心理指導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)精神衛(wèi)生科會(huì)診。另外，遵循“全人”觀念，全科醫(yī)師還要考慮患者有無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，若有，思考基礎(chǔ)疾病與便秘是否相關(guān)，觀察控制基礎(chǔ)疾病后的便秘情況。當(dāng)非藥物治療便秘效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮更改治療方案，包括與PD?？漆t(yī)師共同對(duì)PD進(jìn)行的相關(guān)處理（如更換治療藥物）；如果效果仍不明顯，開始予合適的藥物治療，輔以中醫(yī)療法、SNS等，注意結(jié)合患者PD及便秘的具體情況制定個(gè)性化干預(yù)治療方案。全科與專科不同的是全科看的不是病是人，治療方案的確定并不意味著診療結(jié)束，還應(yīng)及時(shí)行有針對(duì)性的宣教，作為一名全科醫(yī)師，要貫徹全人全程的理念，做好定期隨訪工作，及時(shí)了解病情變化，如患者經(jīng)治療后仍有持續(xù)性便秘，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)PD?？漆t(yī)師及消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，避免耽誤病情。

圖1 PD便秘全科管理流程Figure 1 Management flowchart of constipation due to Parkinson's disease in general practice

作者貢獻(xiàn)：邵雙陽(yáng)、劉穎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；邵雙陽(yáng)進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫；劉穎負(fù)責(zé)論文的中英文修訂；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。