李玉梅

冠狀動脈造影術(shù)(Coronary artery angiography, CAG)是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)橈動脈路徑(Transradial Access, TRA) 行CAG因能明顯減輕圍手術(shù)期出血、療程短成為臨床介入醫(yī)師的首選。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1，2]表明經(jīng)TRA-CAG雖優(yōu)勢明顯，但由于是創(chuàng)傷性的治療，穿刺局部血管損傷及其引起的繼發(fā)性改變[3]、機(jī)體對創(chuàng)傷性操作的應(yīng)激反應(yīng)、止血器的持續(xù)壓迫導(dǎo)致的腫脹麻木等仍普遍存在，在護(hù)理工作中應(yīng)予以足夠重視[4，5]。本課題組采用了不同減壓時間結(jié)合穴位手指操鍛煉的干預(yù)措施，患者腫脹發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取2018年10月—2019年12月在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)的患者共160例，將研究對象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為減壓組40例、手指操組40例、手指操+減壓組40例、對照組40例。向患者解釋研究目的、過程和注意事項并簽署知情同意書。4組在年齡、性別等方面的資料分布均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究對象均未中途退出。各組年齡和性別情況見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前Aleen試驗陽性；②術(shù)后病情穩(wěn)定能主動配合者；③TRA-CAG后使用橈動脈壓迫止血器；④患者無嚴(yán)重肝、腎、腦、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①止血器使用前穿刺處出血，重新包扎的患者；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.3 治療方法本次采用的穴位手指操根據(jù)中醫(yī)針灸學(xué)理論為基礎(chǔ)，得到了針灸醫(yī)師和康復(fù)師的的指導(dǎo)，并進(jìn)行了初步的臨床試驗。穴位手指操總結(jié)為四字口訣點(diǎn)、揉、數(shù)、抓，具體的操作步驟如下：①點(diǎn)按穴位：點(diǎn)按術(shù)側(cè)合谷、魚際、外關(guān)、手三里穴，每個穴位點(diǎn)按10次；②揉捏手指：用健側(cè)拇指、食指、中指揉捏術(shù)側(cè)手指，從指根到指腹，再從指腹到指根，如此來回為1次，每指10次；③數(shù)指：術(shù)側(cè)握拳，從小拇指依次伸開，直至五指完全伸直，再從大拇指開始依此彎曲，一伸一屈循環(huán)往復(fù)10次；④抓指：術(shù)側(cè)五指屈曲，呈握拳狀，然后五指放開，盡量伸直，一握一放交替進(jìn)行10次。依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱與定位，合谷穴：在手背，第1、2掌骨間，第二掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處?；蛞砸皇值哪粗钢腹顷P(guān)節(jié)橫紋，放在另一手拇、食指之間的指蹼緣上，拇指尖下即為穴。魚際穴：位于手外側(cè)，第1掌骨橈側(cè)中點(diǎn)赤白肉際處。外關(guān)穴：在前臂背側(cè)，陽池穴與肘尖穴的連線上，腕背橫紋上2寸，尺骨與橈骨之間。手三里穴：在前臂背面橈側(cè)，陽溪與曲池連線上，肘橫紋下2寸[7]。為了方便護(hù)士應(yīng)用和患者學(xué)習(xí)，特制作手指操圖譜，見圖1。

圖1 穴位手指操

1.3.1 術(shù)前①向患者講明手術(shù)的過程、危險性、可能的并發(fā)癥及處理措施；②進(jìn)行 Allen 試驗；③測量并計算患者右手手掌周徑(即手指全部并攏，由拇指第2指節(jié)起始，水平繞手掌1周的長度)[6]；④手指操組、手指操+減壓組患者由研究者發(fā)放穴位手指操圖譜并指導(dǎo)練習(xí)。

1.3.2 術(shù)后對照組：常規(guī)護(hù)理，統(tǒng)一止血器松解方案，術(shù)后2 h開始減壓松解1圈，術(shù)后4 h松解1圈，術(shù)后6 h完全松解、解除止血器。若拆除止血器過程中出現(xiàn)滲血，順時針旋轉(zhuǎn)壓迫止血器的螺旋手柄，至止血為止，2 h后松解1圈，4 h后松解1圈直至再次解除壓迫止血器。減壓組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)后1 h開始減壓，松解0.5圈，然后每小時松解0.5圈，術(shù)后6 h完全松解，解除止血器。若拆除止血器過程中出現(xiàn)滲血，具體操作方案同對照組。手指操組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)后回房后10 min開始做手指操，每次做3 min，每小時做1次，直到解除止血器。做手指操過程中要用力均勻，以不增加患者出血和痛感為宜。手指操+減壓組：本組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，同時使用減壓組方案和手指操鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)腫脹程度：術(shù)側(cè)手指腫脹度及壓迫處局部皮膚缺血壞死情況，試驗采用術(shù)后與術(shù)前手掌周徑差反映腫脹情況。以患者患側(cè)手掌周徑為基準(zhǔn)，術(shù)前為初始值，術(shù)后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h測手掌周徑減去初始值，觀察變化情況。

2 結(jié)果

本試驗采用術(shù)后與術(shù)前手掌周徑差來反映腫脹程度。以術(shù)前手掌周徑為初始值，在患者行TRA-CAG術(shù)后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h測手掌周徑減去初始值，見表2。圖2直方圖，能更直觀的顯現(xiàn)各組隨時間的變化。減壓組、手指操組肢體腫脹情況隨時間變化較相似，在術(shù)后2 h、3 h腫脹達(dá)到峰值，術(shù)后4 h腫脹逐漸減輕；在各時間段，手指操+減壓組都是效果最好腫脹最??；相比其他3組，對照組腫脹情況一直較為嚴(yán)重，術(shù)后6 h腫脹度仍高于術(shù)后1 h。本研究結(jié)果顯示，減壓組、手指操組、手指操+減壓組與對照組和手指操+減壓組與減壓組、手指操組在組間效應(yīng)差異方面均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組與組在時間效應(yīng)差異方面均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 4組患者術(shù)后手掌周徑差比較 (例，

表3 4組患者組間差異性差比較

圖2 TRA-CAG術(shù)后4組患肢腫脹隨時間變化

3 討論

本次研究所有干預(yù)組的腫脹程度均低于對照組，這說明無論是單獨(dú)進(jìn)行穴位手指操的鍛煉還是減壓調(diào)整，都對減輕TRA-CAG術(shù)后患者的腫脹程度有效；手指操和減壓組效果相似組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。4組中手指操+減壓組腫脹程度最輕，效果最好，提示進(jìn)行手指操結(jié)合減壓時間調(diào)整的干預(yù)可以明顯減輕患者腫脹程度。

CAG術(shù)后需采用動脈壓迫器進(jìn)行止血，而持續(xù)的壓迫導(dǎo)致手部出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木與缺血等并發(fā)癥。來自新西蘭的一項前瞻性對照試驗[8]即著重探討術(shù)后減壓時間的調(diào)整，研究者對試驗組在術(shù)后1 h即開始減壓放松，對照組術(shù)后2 h減壓，結(jié)果試驗組止血時間、住院時間均短于對照組，2組并發(fā)癥之間并無顯著差異，但是試驗組過早減壓導(dǎo)致患者切口滲血例數(shù)較多。王燕飛[9]將試驗組在術(shù)后1～2 h進(jìn)行首次減壓，以后每2 h減壓1次，在沒有滲血癥狀的情況下可在術(shù)后6～8 h左右撤除止血器，結(jié)果顯示試驗組止血器壓迫時間為(4.14±0.86)h，短于對照組的(5.92±1.52)h。鄭雪梅[10]探討了在術(shù)后1 h開始減壓放松，術(shù)后4 h即取下壓迫器的安全性，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 h術(shù)側(cè)肢體末梢血氧飽和度高于對照組，表明此方法在止血的前提下，還能改善術(shù)肢指端末梢的供血，有利于肢體的恢復(fù)。本課題組依據(jù)專家經(jīng)驗[11]結(jié)合臨床實際，進(jìn)行了術(shù)后減壓時間的調(diào)整，在術(shù)后1 h即開始減壓，松解0.5圈，然后每小時松解0.5圈，術(shù)后6 h完全松解，解除止血器，減壓組研究結(jié)果證明患者腫脹程度下降。

除了合理的減壓時間外，有效的手部活動、局部按摩等措施可以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，提高患者舒適度[12]。周娟[13]、郭金鵬[6]、張彩虹等[14]的研究證實手指操能促使組織間液吸收，減輕手部腫脹疼痛，同時也減輕患者的焦慮恐懼心理。蔡巧珍[15]以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，自創(chuàng)的手指操作用于患者后，不僅能減輕術(shù)肢疼痛、腫脹，還能有效緩解患者的術(shù)后睡眠障礙，但未能結(jié)合減壓時間進(jìn)行更深層次的研究。本課題組在我院中醫(yī)專家、康復(fù)專家的指導(dǎo)下選用手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)穴位創(chuàng)建了穴位手指操，該組患者采用穴位手指操鍛煉方式后，腫脹疼痛發(fā)生率明顯下降。考慮是因為該運(yùn)動能充分刺激手指和前臂，有疏通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛的作用，從而能夠改善局部血液和淋巴循環(huán)促進(jìn)代謝，減少炎性物質(zhì)對神經(jīng)的刺激，減輕腫脹麻木等并發(fā)癥[16-18]。同時，穴位手指操簡單易學(xué)，其中蘊(yùn)含的針灸原理患者普遍接受，依從性高。

綜上所述，不同減壓時間結(jié)合穴位手指操鍛煉能有效減輕TRA-CAG術(shù)后患者疼痛腫脹發(fā)生率。但本研究并非大樣本臨床試驗，在一定程度上影響結(jié)果的可靠性。減壓時間以及穴位手指操鍛煉方案長期效果有待于進(jìn)一步追蹤和研究。