謝小輝,王春紅

(湖南省長沙市中心醫(yī)院 肺病科,湖南 長沙,410004)

管道護(hù)理是護(hù)理重要工作之一，管道中斷事件會對患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生消極影響，中斷后再次插管增加了患者的感染幾率、醫(yī)療風(fēng)險和護(hù)理工作量[1]。本研究對2016年1月—2018年6月醫(yī)院上報的58例管道不良事件進(jìn)行分析，提出護(hù)理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2018年6月本院不良事件上報系統(tǒng)中上報管的道不良事件58例臨床資料。本院實(shí)施自愿性、保密性、非處罰性和公開性鼓勵不良事件上報。其中男41例，女17例；年齡1個月～94歲；置管時間65 min～167 d；內(nèi)科33例，外科18例，ICU7例；意識清醒29例，意識異常20例，鎮(zhèn)靜8例，精神分裂癥1例；脫管后重新置管30例，未再插管23例，管道滑脫5例。

1.2 方法

對上報的58例管道不良事件的臨床資料進(jìn)行整理，上報內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、管道名稱、固定方法、置管與拔管時間、有無約束、發(fā)生時的意識及精神狀態(tài)、發(fā)生時是否使用鎮(zhèn)靜劑、生活自理能力評分、是否進(jìn)行健康教育、有無陪護(hù)及是否與護(hù)理行為相關(guān)等，對上報的不良事件進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 管道不良事件中的管道類型及數(shù)量

58例管道不良事件中的管道類型以胃管最為常見，占比27.59%，見表1。

表1 58例管道不良事件中的管道類型及數(shù)量

2.2 管道不良事件發(fā)生的人群特征 58例管道不良事件中，以一級護(hù)理(79.31%)、清醒(50.00%)、躁動及意識異常(34.48%)、重度功能障礙(75.86%)、有陪護(hù)(79.31%)的患者居多，見表2。

2.3 管道不良事件發(fā)生的原因

58例管道不良事件發(fā)生的原因以無約束自行拔管(34.48%)、家屬松解約束帶自行拔管(22.41%)、固定不到位(10.34%)為主，見表3。

表2 58例管道不良事件發(fā)生的人群特征

表3 58例管道不良事件發(fā)生的原因分析

2.4 管道不良事件發(fā)生的時間分布

58例管道不良事件發(fā)生的時間主要集中在晚班(36.21%)、夜班(36.21%)，見表4。

表4 58例管道不良事件發(fā)生時間分布

3 討論

3.1 管道不良事件原因分析

3.1.1 護(hù)理相關(guān)因素

3.1.1.1 護(hù)理人力資源不足： 本組58例管道不良事件中有42例管道不良事件發(fā)生在晚班、夜班，其中21例發(fā)生在夜間。分析原因可能包括以下幾點(diǎn)：①此時值班護(hù)士較少，相對人力資源不足，且護(hù)士忙于完成本班職責(zé)，巡視流于形式，觀察不細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)管道脫出安全隱患；②值晚夜班的護(hù)士以低年資護(hù)士居多，其臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對護(hù)理評估不到位、溝通能力不足，影響了護(hù)理質(zhì)量[2]；③夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，患者在醒-睡交替期容易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，且對異物刺激敏感性增高，易產(chǎn)生一過性認(rèn)識混亂而發(fā)生拔管。

3.1.1.2 護(hù)患溝通不良，健康教育不到位： 護(hù)患溝通不良是所有嚴(yán)重差錯事件發(fā)生的第一原因。本組58例管道不良事件中有29例清醒患者、31例實(shí)施約束的患者，31例約束患者中有13例因陪護(hù)擅自松開約束而導(dǎo)致管道拔出。這與健康教育中護(hù)理人員對患者及陪護(hù)的宣教不到位，未將留置導(dǎo)管的意義、目的、重要性及使用約束具的目的、管道脫出的后果進(jìn)行告知，未得到患者及家屬理解及配合，導(dǎo)致患者及陪護(hù)配合性差有關(guān)。

3.1.1.3 評估不到位，安全意識不強(qiáng)： 在臨床實(shí)踐中，若護(hù)士對患者的評估不全面，遺漏一些有價值的護(hù)理資料，則易形成護(hù)理安全隱患[3]。本組研究中有36例管道不良事件與護(hù)理行為相關(guān)，說明護(hù)士未能準(zhǔn)確評估患者管道脫出的高危因素，未及時采取針對性措施，或已經(jīng)采取措施但不當(dāng)或不到位。①患者認(rèn)知：58例不良事件中清醒患者占50.00%，這與在臨床工作中護(hù)士過于相信清醒患者的自我控制能力，未評估患者及家屬對管道的認(rèn)知，未針對性地采取預(yù)防措施有關(guān)。②患者意識：本組研究中有8例患者實(shí)施了鎮(zhèn)靜但患者仍然躁動，這與當(dāng)班護(hù)士對患者的鎮(zhèn)靜深度評估不到位有關(guān)。③患者舒適度：本組研究中胃管的脫出發(fā)生率最高，占27.58%，主要是由于胃管是綜合性醫(yī)院最為常見的管道。胃管脫出一方面與胃管置入后作為異物不斷刺激而導(dǎo)致患者的舒適度改變有關(guān)，另一方面與患者鼻部分泌物沒有及時得到清除而導(dǎo)致管道松脫有關(guān)。

3.1.1.4 管道固定不牢或不到位： 管道固定不牢或不妥當(dāng)是管道風(fēng)險的重要因素之一[4]。本研究中有2例引流管縫線脫落未重新固定；有3例胸腔積液患者在使用中心靜脈置管引流積液時沒有使用縫線固定而僅用敷貼固定；有3例不良事件是由于固定的膠布較松且沒有及時更換導(dǎo)致的。

3.1.2 患者相關(guān)因素

3.1.2.1 患者的生理： 本研究中顯示有44例重度功能障礙的患者者發(fā)生管道不良事件，占75.86%。由于部分老年患者生理功能降低，記憶力減弱，且受疾病的影響生活自理能力下降，雖然醫(yī)護(hù)人員多次進(jìn)行健康教育，但其仍不能完全掌握帶管的注意事項(xiàng)，導(dǎo)致非計劃性拔管事件的發(fā)生。此外，部分患兒年齡小，控制能力和配合度較差，不良事件發(fā)生風(fēng)險也會增加。

3.1.2.2 患者的心理： 本研究顯示有13例因患者家屬松解約束帶自拔管道，占22.41%。由于部分患者不重視管道的作用，忽視了管道的注意事項(xiàng)，且在帶管過程中患者家屬會因與己無關(guān)、粗心、敷衍等心理因素護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致意外事件的發(fā)生。此外，部分老年患者有不服老的心態(tài)，往往因逞能的心理作用而不愿讓他人幫忙，也存在意外發(fā)生的風(fēng)險。

3.1.3 管道相關(guān)因素

與管道相關(guān)的因素主要為管道的類型。本研究中有1例患者因鼻部不舒適而拔管，引流管的質(zhì)地會影響患者的舒適度，因此，建議廠家對現(xiàn)有的引流管加以改進(jìn)，開發(fā)出更舒適、質(zhì)地更軟的引流管。本研究中有16例帶胃管患者發(fā)生管道不良事件，這與胃管給患者帶來嚴(yán)重的不適感有關(guān)[5]。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 合理安排護(hù)理人力，實(shí)行彈性排班

護(hù)士長根據(jù)患者總數(shù)、危重患者數(shù)、護(hù)理工作難易程度、技術(shù)要求及護(hù)士的能力合理搭配人力資源，針對晚夜班易發(fā)生管道不良事件的特點(diǎn)適當(dāng)增加晚夜班護(hù)士，充分利用有限的護(hù)理人力資源，滿足臨床護(hù)理需要，確?；颊甙踩?/p>

3.2.2 加強(qiáng)健康教育和溝通

良好的宣教和溝通可以有效避免患者非計劃性拔管的發(fā)生，降低不良事件發(fā)生的概率[6]。首次置管后，應(yīng)同時做好清醒患者和陪護(hù)者宣教，向其詳細(xì)講解留置管道的目的、方法、重要性、留置時間、日常護(hù)理以及活動、翻身時管道的保護(hù)及管道脫出的后果，并在置管的第2天對患者、陪護(hù)進(jìn)行督查，了解其知識掌握程度，積極鼓勵陪護(hù)參與管道的安全管理。另外，主管醫(yī)生與患者之間的溝通、教育也非常重要。

3.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士導(dǎo)管管理能力

加強(qiáng)對高發(fā)不良事件的管道及易脫出管道的管理，如氣管插管、胃管、PICC管、尿管，加強(qiáng)固定，并做好宣教。?？谱o(hù)士嚴(yán)格掌握拔管指征，及時、主動觀察患者病情，積極與醫(yī)生溝通，及時拔管。2016年醫(yī)院設(shè)立管道護(hù)理質(zhì)量小組，小組成立以來對全院管道標(biāo)識做了進(jìn)一步規(guī)范，制定了高危導(dǎo)管風(fēng)險評估表，對重點(diǎn)人群加強(qiáng)評估和觀察，并對各級導(dǎo)管制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，有效指導(dǎo)了臨床護(hù)士的工作，特別是對低年資護(hù)士起到很好的指導(dǎo)作用。

3.2.4 成立管道護(hù)理質(zhì)量小組，強(qiáng)化安全風(fēng)險意識

加強(qiáng)管道風(fēng)險教育可以提高護(hù)理人員管道護(hù)理技術(shù)的掌握情況，降低管道風(fēng)險[7]。本院成立了管道護(hù)理質(zhì)量管理小組，對全院管道不良事件進(jìn)行原因分析及討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對工作中不足進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提出防范措施，從而提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員風(fēng)險意識。此外，本院每個季度對全院各科的管道聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)，每年對全院護(hù)士進(jìn)行管道知識培訓(xùn)，及時組織學(xué)習(xí)管道護(hù)理新理念，提高了護(hù)士的管道護(hù)理理論及技能水平。

3.2.5 妥善固定管道

管道應(yīng)固定于患者可觸及的范圍之外，必要時予軟枕、浴巾隔開管道防止拔管[8]。對所有管道均采用雙重固定法，以固定牢靠、不損傷患者皮膚為原則。應(yīng)根據(jù)患者的置管情況、管道材質(zhì)選擇不同種類的膠帶或?qū)Ｓ霉潭ㄙN進(jìn)行固定。膠帶可裁剪成“人”“工”“爪”字型，采用高舉平臺法進(jìn)行固定，多根管道盡量放置在患者同一側(cè)。

3.2.5 合理鎮(zhèn)靜及約束

合理使用鎮(zhèn)靜劑，降低患者不適感。對不能配合的患者適當(dāng)約束，并告知注意事項(xiàng)及風(fēng)險，取得患者及家屬的配合。對意識障礙的患者在其清醒的第一時間應(yīng)及時告知約束的作用，取得配合。

3.3 小結(jié)

導(dǎo)致管道脫出的原因是多方面的，其后果嚴(yán)重，也給醫(yī)療安全埋下了隱患。作為護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念，對留置管道患者做好風(fēng)險評估、妥善固定、完善標(biāo)識、加強(qiáng)巡視及交接班、做好健康教育及溝通、有效約束、及時拔管，將管道不良事件的發(fā)生風(fēng)險降到最低，提高管道護(hù)理質(zhì)量，保障患者及護(hù)理安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。