季玲婷

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,江蘇 無(wú)錫,214062)

肺血栓栓塞癥(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的疾病，是一種致病死率很高的疾病[1]。引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓的形成(DVT)，PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。創(chuàng)傷性骨折患者是VTE發(fā)生的高危人群[2]，這與創(chuàng)傷骨折可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；制動(dòng)、臥床容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；患者傷后血液處于高凝狀態(tài)等因素有關(guān)。創(chuàng)傷性骨折合并急性PTE應(yīng)根據(jù)患者整體情況迅速進(jìn)行評(píng)估，臨床一旦明確急性PTE，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療[1]。國(guó)內(nèi)指南提出，對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)[1]。血栓主要來(lái)源于DVT，早期活動(dòng)不增加DVT進(jìn)展以及PTE的發(fā)生率[3]。2019年8月22日本院收治1例股骨粗隆間骨折后并發(fā)PTE的老年患者，現(xiàn)將救治及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，83歲，2019年8月22日因“左下肢骨折后胸悶、惡心3 d”收住入院，患者因意外跌倒導(dǎo)致“左股骨粗隆間骨折”，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心、胸悶不適、呼吸急促、咳少許白痰，無(wú)咯血、無(wú)胸痛。肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)證實(shí)為“兩側(cè)肺動(dòng)脈主干及左肺動(dòng)脈上下葉分支栓塞”，轉(zhuǎn)本院呼吸內(nèi)科診治。入院測(cè)心率66次/min、呼吸25次/min、血壓124/75mmHg、血氧飽和度93%；CTPA示肺動(dòng)脈主干分叉處騎跨型充盈缺血，左肺動(dòng)脈主干及上下葉分支充盈缺損；凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)1.33，凝血酶原時(shí)間15.2 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)35.2 s，血漿纖維蛋白原5g/L，血漿D-二聚體5.45mg/L，C反應(yīng)蛋白32.6 mg/L，白細(xì)胞3.9×109/L；血?dú)夥治鍪緋H7.38，血氧分壓(PO2)84.6 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)31.8 mmHg，血氧飽和度96%；肌鈣蛋白I 0.01 ng/mL，N末端腦利鈉肽1 207pg/mL；Padua評(píng)分10分；既往心臟超聲提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、右心功能降低?；颊吣壳霸\斷：兩肺PTE，肺部感染，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，左股骨粗隆間骨折，腎功能不全。根據(jù)患者病情及指南推薦的危險(xiǎn)分層為中高危(分層依據(jù)見表1)。

表1 PTE危險(xiǎn)分層[1]

患者入院后予低分子肝素鈣皮下注射充分抗凝，異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合靜脈滴注氨茶堿抗感染、平喘治療，雙下肢使用彈力襪預(yù)防新血栓形成，予左下肢有效皮牽引(牽引過(guò)程中應(yīng)用水膠體敷料預(yù)防壓力性損傷)。8月24日患者腎功能檢查提示肌酐297.8μmol/L，予優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食，遵醫(yī)囑予尿毒清顆粒5g(4次/d)及復(fù)方α-酮酸片2.52 g(3次/d)口服改善腎功能，記錄24 h出入量，密切監(jiān)測(cè)APTT及腎功能指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察患者有無(wú)出血傾向。8月25日患者在醫(yī)生與護(hù)士的協(xié)助下行早期活動(dòng)，注意應(yīng)循序漸進(jìn)、以患者耐受為限度。8月27日患者泌尿B超示雙腎積水，于保留導(dǎo)尿。8月28日患者復(fù)查結(jié)果示肌酐158.5μmol/L、血漿D-二聚體1.23 mg/L、血小板計(jì)數(shù)正常、APTT28.9 s，N末端腦利鈉肽280.5 pg/mL，各項(xiàng)指標(biāo)較入院有明顯下降，病情平穩(wěn)。8月29日患者拔除尿管予出院。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測(cè)護(hù)理

①患者絕對(duì)臥床，減少搬動(dòng)，注意患者保暖；②遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管高流量氧療5 L/min，患者呼吸平穩(wěn)，胸悶較入院時(shí)改善；③將患者安置于呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，每班動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)報(bào)警范圍；④保證靜脈通路在位、通暢，因患者右心功能低下，使用輸液泵控制補(bǔ)液速度，合理安排補(bǔ)液量，避免輸液速度過(guò)快影響心功能，備好多巴胺、去甲腎上腺素等搶救藥物，以便在病情變化時(shí)保證及時(shí)給藥；⑤觀察四肢皮溫和末梢循環(huán)情況，防止低灌注[4]。

2.2 低分子肝素抗凝治療護(hù)理

抗凝治療能夠有效抑制血栓蔓延，使管腔再通，是VTE治療的基礎(chǔ)[5-6]。低分子肝素是臨床應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物[7]。與未組分肝素(UFH)相比，低分子肝素導(dǎo)致大出血或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)較低，所以臨床首選低分子肝素用于PTE患者的初始抗凝治療[1]。護(hù)理內(nèi)容如下：①使用前應(yīng)確認(rèn)患者無(wú)抗凝應(yīng)用禁忌。該例患者遵醫(yī)囑予那屈肝素鈣注射液0.4 mL(4100IU)間隔12 h皮下注射。首選腹壁注射，患者取屈膝仰臥位，注射部位為腹壁皮下組織內(nèi)，無(wú)需排氣，手持預(yù)充式注射器垂直、完全地插入注射者拇指與食指捏起的皮膚褶皺內(nèi)，緩慢勻速推注藥液10 s，藥液推注完畢后停留10 s[7]。觀察患者穿刺處無(wú)滲血滲液后快速拔針，無(wú)需按壓[7]。規(guī)律輪換注射部位。該例患者治療期間腹部無(wú)皮下硬結(jié)、皮下出血。②進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)避免反復(fù)穿刺，拔針后按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間>5 min。③抗凝治療期間囑患者限制綠葉蔬菜的攝入，防止食物中的維生素K影響抗凝效果。④低分子肝素主要經(jīng)腎臟排泄，用于嚴(yán)重腎功能不全患者時(shí)需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量[8]。該例患者腎功能檢查示肌酐297.8μmol/L，提示腎功能不全。因該例患者抗凝治療前評(píng)估出血的危險(xiǎn)因素未達(dá)高危(見表2)，且血小板計(jì)數(shù)正常，暫不減少抗凝劑量，遵醫(yī)囑予尿毒清顆粒、復(fù)方α-酮酸片口服治療來(lái)改善腎功能。給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食，記錄24 h出入量，定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)(當(dāng)血小板計(jì)數(shù)下降到基礎(chǔ)值的30%～50%應(yīng)立即停止肝素治療)、APTT及腎功能指標(biāo)，密切觀察患者有無(wú)出血傾向。該例患者在治療期間血小板計(jì)數(shù)為125～350 109/L，APTT為31.4～40.2 s，肌酐為297.8～158.5μmol/L，24 h出入量為負(fù)平衡且尿量正常，未出現(xiàn)口鼻腔粘膜出血、皮膚瘀斑、黑便、血尿、嘔血等出血傾向，且未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血及器官衰竭等并發(fā)癥。

表2 內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素[1]

2.3 皮牽引的護(hù)理

患者取半臥位，給予左下肢持續(xù)皮牽引。護(hù)士每班檢查牽引有效性，保持被牽引肢體與牽引力在同一水平線，抬高床尾避免牽引繩受壓。對(duì)該例患者醫(yī)囑給予牽引質(zhì)量3kg，牽引秤砣離地，患肢處于外展中立位，用丁字鞋固定防止患肢外旋。護(hù)士每班觀察患者牽引肢體末梢血運(yùn)，該例患者足背動(dòng)脈可觸及明顯搏動(dòng)，皮溫正常，肢體無(wú)腫脹。牽引肢體每天用溫水清洗2次，水膠體敷料貼于足跟處，牽引具內(nèi)襯墊軟毛巾，邊緣反折向上，避免牽引套邊緣壓迫皮膚，隨臟隨換，預(yù)防壓力性損傷[9]。從遠(yuǎn)心端向近心端粘貼牽引裝置，避免血液回流受阻，尾骶部予水膠體敷料保護(hù)，每2 h協(xié)助患者翻身。該例患者主訴患肢疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分4分，遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200 mg(1次/d)口服，患者疼痛好轉(zhuǎn)。

2.4 排便護(hù)理

該例患者長(zhǎng)期便秘，故遵醫(yī)囑予健胃消食口服液、四磨湯口服液及復(fù)方嗜酸乳桿菌片口服以增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)大便通暢，并給予患者高纖維素、易消化飲食。經(jīng)護(hù)理，患者便秘情況改善，住院期間約2～3 d解一次大便，性狀良好，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陰性。此外，應(yīng)告知患者解大便時(shí)勿屏氣，以免用力排便使腹壓增高而致血栓脫落[4]。

2.5 導(dǎo)管護(hù)理

①每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔管；②醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生；③遵醫(yī)囑予會(huì)陰護(hù)理，定期更換導(dǎo)尿管及精密尿袋[10]；④右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺處皮膚用皮膚保護(hù)膜固定，并用思樂(lè)扣加固[11]；⑤采用生理鹽水正壓脈沖封管。

2.6 DVT預(yù)防護(hù)理

該例患者Padua評(píng)10分，風(fēng)險(xiǎn)程度為高危，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DVT的預(yù)防護(hù)理。協(xié)助患者正確穿戴彈力襪，每班監(jiān)測(cè)患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、雙下肢腿圍[12]。該例患者雙下肢腿圍測(cè)量結(jié)果提示下肢無(wú)進(jìn)展性腫脹。忌用手按摩下肢，防止血栓脫落。下肢疼痛劇烈時(shí)及時(shí)給予止痛藥物[4]。

2.7 早期功能鍛煉

有研究[3]顯示，PTE患者早期活動(dòng)不增加惡化和新發(fā)血栓的可能?；颊咴诔浞值目鼓委?、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上穿戴抗血栓彈力襪進(jìn)行早期活動(dòng)是安全、有效的，且有助于股骨粗隆骨折肢體功重建[9]。該例患者入院生命體征平穩(wěn)，24 h出入量為負(fù)平衡，平均動(dòng)脈壓維持在70～105 mmHg，提示血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定；同時(shí)，患者雙下肢使用彈力襪并實(shí)施低分子肝素充分抗凝，既往體健，家屬康復(fù)期望值較高。因此，該例患者符合實(shí)施早期功能鍛煉的要求。向患者及家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)，告知康復(fù)護(hù)理的重要性，解除其焦慮、恐懼的消極情緒，取得配合。醫(yī)護(hù)患三方共同制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，于入院第4天實(shí)施如下：①每班放松牽引3次，每次30 min；②踝泵運(yùn)動(dòng)：患者取平臥，最大角度朝自己方向勾腳，使腳尖朝向自己，保持5～10 s，再用力向腳尖方向繃腳，腳尖盡力向下，保持5～10 s，然后行腳踝內(nèi)旋、外旋活動(dòng)，每日5次；③股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)：保持膝關(guān)節(jié)伸直，用力繃緊股四頭肌，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，持續(xù)5 s放松，然后重復(fù)練習(xí)，每日5次[13]。

3 討論

下肢創(chuàng)傷骨折患者是VTE發(fā)生高危人群[2]，若治療不及時(shí)、護(hù)理不當(dāng)，患者病情將會(huì)迅速惡化，致死率、致殘率高。對(duì)該例患者使用《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]2018年新版指南推薦的危險(xiǎn)分層流程進(jìn)行篩選，篩選為中高危組，不推薦常規(guī)溶栓，而先給予抗凝治療，治療過(guò)程中密切觀察病情變化并監(jiān)測(cè)有無(wú)出血。在呼吸和循環(huán)的支持治療下，患者度過(guò)了危險(xiǎn)期。通過(guò)該例患者的護(hù)理，護(hù)士對(duì)PTE最新相關(guān)知識(shí)及進(jìn)展有了全面的了解，能規(guī)范實(shí)施抗凝劑皮下注射操作，且熟悉掌握了在腎功能損害情況下實(shí)施抗凝治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)。該例患者股骨粗隆間骨折實(shí)施保守治療，需長(zhǎng)期臥床，對(duì)指南中早期下床活動(dòng)的執(zhí)行存在困難，只局限于床上肢體功能鍛煉。指南中提出的PTE早期下床活動(dòng)具體的時(shí)間及方法以及充分抗凝的標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)支持且已有報(bào)道的案例極少，這是護(hù)理工作中需要解決的難點(diǎn)。在該例患者護(hù)理中是通過(guò)對(duì)出血傾向的密切觀察以及各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。應(yīng)開展高質(zhì)量、多樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為PTE患者的護(hù)理提供科學(xué)的依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。