鄧 燁 廣東省惠州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 516003

糖尿病可導(dǎo)致血小板過度活化以及廣泛血管炎癥反應(yīng)，進(jìn)而在諸多因素下引起血管并發(fā)癥，包括冠心病、糖尿病視網(wǎng)膜疾病等[1]。糖尿病導(dǎo)致粥樣硬化速度加快，血液黏稠度升高。血管炎癥反應(yīng)加速，并影響其中的血管炎性指標(biāo)Lp-PLA?，F(xiàn)代臨床研究表明Lp-PLA是導(dǎo)致糖尿病并發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。為此，本文選取我院收治的55例2型糖尿病合并冠心病患者采用氯吡格雷與阿司匹林進(jìn)行治療，探討抗血小板治療對(duì)2型糖尿病并發(fā)冠心病患者的具體優(yōu)勢(shì)以及應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床治療2型糖尿病合并冠心病患者提供依據(jù)。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年11月—2019年9月期間接收的110例2型糖尿病合并冠心病患者作為觀察對(duì)象，本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咭约凹覍俸炇鹧芯客鈺２扇‰S機(jī)數(shù)字表法將110例患者均分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者空腹血糖值以及糖化血紅蛋白水平均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)患者符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)無出血疾病史者、出血風(fēng)險(xiǎn)者。(4)近期單純心絞痛糾正史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)消化性潰瘍者。(2)高出血風(fēng)險(xiǎn)疾病史者。(3)近期使用抗血小板以及抗凝藥物治療者。觀察組55例，男31例，女24例，年齡48.1～78.8歲，平均年齡(56.48±3.19)歲。對(duì)照組55例，男32例，女23例，年齡48.6～78.6歲，平均年齡(56.38±3.77)歲。兩組患者資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均采取常規(guī)對(duì)癥治療?；颊咝袑?shí)驗(yàn)室檢查，并根據(jù)患者血脂水平等行降脂、降糖治療，制定科學(xué)的飲食計(jì)劃，滿足患者的治療需求以及控制患者血糖，通過少量多餐以及多進(jìn)食高維生素低熱量食物保證血糖控制目標(biāo)，避免攝入高脂肪、高糖等飲食(如咖啡等)，減少精神應(yīng)激，幫助患者戒煙戒酒。對(duì)照組患者服用100mg/次阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司 ，生產(chǎn)地：北京；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120236)進(jìn)行治療，1次/d。觀察組在對(duì)照組治療方法上加用75mg/d氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司，生產(chǎn)地：杭州，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)治療。均連續(xù)治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)相關(guān)觀察指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)心腦血管事件(急性冠脈綜合征、腦卒中等)。(2)在6個(gè)月觀察期內(nèi)，患者每月來院檢查血糖時(shí)采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法測(cè)定血清Lp-PLA-2。嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。(3)觀察兩組患者心電圖好轉(zhuǎn)率、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率(視網(wǎng)膜病變、蛋白尿等)。(4)于研究終點(diǎn)利用葡萄糖氧化酶法測(cè)定患者空腹血糖以及餐后2h血糖水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示。兩組獨(dú)立，正態(tài)，方差齊資料等組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；多組獨(dú)立、正態(tài)、方差齊資料組間比較采用單方差分析，兩兩比較采用 SNK法；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心腦血管病發(fā)生率比較 觀察組心腦血管病發(fā)生率為3.64%(腦卒中1例，急性冠脈綜合征1例)，對(duì)照組為3.64%(急性冠脈綜合征2例)，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

2.2 兩組患者治療期間血清Lp-PLA-2水平比較 觀察組第3個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)血清Lp-PLA-2檢測(cè)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療期間血清Lp-PLA-2水平對(duì)比

2.3 兩組患者心電圖好轉(zhuǎn)率、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率及血糖水平比較 兩組糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、心電圖好轉(zhuǎn)率及血糖水平無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者心電圖好轉(zhuǎn)率、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率及血糖水平比較[n(%)]

3 討論

糖尿病由于胰島素效應(yīng)器官發(fā)生了病理變化，或者其部位生理機(jī)制較為特殊，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)以及利用葡萄糖作用不敏感，因此2型糖尿病患者存在高血糖、胰島素抵抗等情況，其病理機(jī)制導(dǎo)致血小板黏附活性增強(qiáng)，在血小板過度活化以及聚集活性增強(qiáng)后可導(dǎo)致血液黏稠度增高，增加了冠心病發(fā)生率，其也是糖尿病合并冠心病患者血液處于高凝狀態(tài)的主要原因[3-5]。

有研究表明Lp-PLA-2與脂代謝密切相關(guān)，肥胖癥患者脂肪大量堆積，最終引起了脂肪分解的活躍以及Lp-PLA-2因子表達(dá)水平升高，并且肥胖使得血液中可影響胰島素抵抗的游離脂肪酸水平增加，最終導(dǎo)致胰島素敏感性降低以及糖代謝被抑制等糖尿病癥狀[6-7]。臨床研究表明Lp-PLA-2因子與胰島素抵抗、冠心病等有著密切關(guān)聯(lián)，調(diào)控Lp-PLA-2因子對(duì)降低糖尿病合并冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。在關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜血管疾病的研究報(bào)告中，有學(xué)者表明內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、血小板過度活化以及血眼屏障被破壞等眼部病變的主要因素，此外在糖尿病慢性血管病變?nèi)绻谛牟≈醒“寰奂钚栽鰪?qiáng)、凝血因子活性增高以及纖溶反應(yīng)異常等均是重要的病理改變，可導(dǎo)致血液高凝、加速血管病變等[8-10]。為此，本次采用了前瞻性對(duì)照方法分析抗血小板治療方案對(duì)糖尿病合并冠心病的療效，因既往研究中表明糖尿病患者對(duì)單一的氯吡格雷、阿司匹林有較低的反應(yīng)性，為此本次采用了氯吡格雷以及阿司匹林聯(lián)用的治療方案，以其協(xié)同作用加強(qiáng)對(duì)糖尿病合并冠心病患者的療效。

氯吡格雷對(duì)血管炎性指標(biāo)Lp-PLA-2的影響作用機(jī)制與其藥物機(jī)制有密切關(guān)聯(lián)，因氯吡格雷可通過選擇性抑制血小板黏附活性，通過針對(duì)性抑制血小板受體阻斷血小板的作用機(jī)制，進(jìn)而緩解病情進(jìn)展，炎癥反應(yīng)也逐漸減弱，血管炎性指標(biāo)Lp-PLA-2也隨之改善[11-13]。Lp-PLA-2是心血管疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，與脂質(zhì)沉積、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等有密切關(guān)聯(lián)，冠心病伴隨著Lp-PLA-2水平不斷增高，脂質(zhì)沉積、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等也不斷進(jìn)展，因此抑制Lp-PLA-2活性有利于防止斑塊破裂以及抗動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)[14]。當(dāng)患者發(fā)生冠心病時(shí)臨床采用阿司匹林治療是最常用的抗血小板方法之一。阿司匹林與氯吡格雷ADP受體阻止血小板活化的渠道不同，阿司匹林主要通過抑制氧化酶、靶向作用于纖溶系統(tǒng)達(dá)到阻止血小板黏附活性增強(qiáng)。兩種藥均可改善血管炎性反應(yīng)，抑制Lp-PLA-2因子表達(dá)。鑒于兩種藥物均可發(fā)揮不可逆的抑制血小板聚集的作用，所以以此治療糖尿病合并冠心病患者較為有效，本文結(jié)果表明阿司匹林與氯吡格雷的抗血小板治療對(duì)降低心腦血管疾病、抑制Lp-PLA-2因子表達(dá)均有良好作用，符合預(yù)期目標(biāo)，但阿司匹林與氯吡格雷的抗血小板治療對(duì)糖尿病病情無明顯作用，患者糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率以及血糖水平與常規(guī)治療無明顯差異。在臨床抗血小板治療應(yīng)用時(shí)應(yīng)給予患者飲食等護(hù)理干預(yù)，避免外界因素增加血小板抵抗危險(xiǎn)因素。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的抗血小板治療可達(dá)到二級(jí)預(yù)防效果，對(duì)改善冠心病臨床癥狀、抑制Lp-PLA-2因子表達(dá)以及預(yù)防心腦血管疾病均有良好作用，值得臨床推廣和廣泛應(yīng)用。