彭嵐竹 莊蘭艮 金國璽 薛坡 黃夢菊

【關鍵詞】超氧化物歧化酶;早期糖尿病腎病;蛋白尿

慢性腎臟病是全球關注的重要健康問題。作為糖尿病的經(jīng)典微血管病變，糖尿病腎病（DN）已成為終末期腎病的主要原因[1]。DN發(fā)病初期尿微量白蛋白排泄輕度增加，該階段腎臟病變呈可逆性。早期診斷DN，并予以有效治療可改善腎功能，對延緩終末期腎病發(fā)生有重要意義[2]。超氧化物歧化酶（SOD）和胱抑素C（CysC）是慢性腎臟病變的標記分子，GHbA1c是長期血糖控制的金指標，但是三者聯(lián)合檢測在早期DN中的診斷效能報道較少。本研究旨在研究DN早期發(fā)生的影響因素，并探討SOD、CysC和GHbA1c構成的聯(lián)合因子在DN早期診斷中的臨床應用價值。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2017年12月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內分泌科住院的244例T2DM患者，入組者均須符合1999年WHO診斷標準，其中男115例、女129例。排除有糖尿病急性并發(fā)癥、妊娠、炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病、阿爾茨海默病、其他病因引起的腎臟疾病和應激狀態(tài)者。根據(jù)患者入院時的24h尿白蛋白排泄率（UAER）分為2組：糖尿病無腎?。―N0，UAER<30mg/24h）組100例和早期DN（DN1，UAER30～300mg/24h）組144例。本項研究獲得蚌埠醫(yī)學院倫理委員會批準，受試者均已簽署知情同意書。

二、方法

專人記錄所有研究對象的年齡、性別、病程等基本信息，于禁食8～10h后的次日清晨抽取靜脈血，并留取24h尿液。BeckmanAU5831全自動生化分析儀測定血清肌酐、血清尿酸、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、CysC采用免疫比濁法，SOD采用羥胺法在德國羅氏-C8000全自動生化分析儀測定;血清GHbA1c采用高壓液相色譜法在美國伯樂D-10糖化血紅蛋白儀測定;放射免疫法測定24hUAER，試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司;各指標的檢測均嚴格按試劑盒說明書及全國臨床檢驗操作規(guī)程進行操作。估算腎小球濾過率（eGFR）是基于CysC水平的計算公式獲得[4]。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。組間比較有差異的指標被納入早期DN危險因素的多因素Logistic回歸分析，以早期DN為因變量，即正常水平白蛋白尿設定為0、微量白蛋白尿設定為1，以病程、空腹血糖、GHbA1c、HDL、SOD、血清尿酸、CysC為自變量進行逐步回歸分析，利用SOD、GHbA1c和CysC擬合出聯(lián)合因子Pre-1。分別用各檢測指標繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評價單項指標及聯(lián)合因子在早期DN中的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、DN0組與DN1組的一般資料和生化指標比較

DN0組與DN1組的年齡、性別分布比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），DN1組糖尿病病程、空腹血糖、GHbA1c、甘油三酯、HDL-C、UAER、血清尿酸、CysC水平高于DN0組，而SOD水平低于DN0組（P均<0.05），見表1。

二、早期DN的多因素Logistic逐步回歸分析

Logistic逐步回歸顯示，血清SOD水平是早期DN的保護因素（OR=0.873，P<0.001），而CysC（OR=15.921，P<0.05）和GHbA1c（OR=9.047，P<0.001）是早期DN的危險因素，見表2。

三、SOD、CysC、GHbA1c構成的聯(lián)合因子診斷早期DN的ROC曲線

ROC曲線分析顯示，聯(lián)合檢測的診斷效能優(yōu)于單項檢測，見表3和圖1。

討論

DN是由高糖引起全身代謝異常而發(fā)生發(fā)展的慢性腎臟病，目前已成為全球性公共衛(wèi)生問題。DN最早期主要表現(xiàn)為尿微量白蛋白的增加，而尿蛋白持續(xù)性增加是DN病情進展的重要危險因素[3]。患者在微量白蛋白尿期的GFR正常，腎臟病理變化也呈可逆性。該特殊階段的及早識別有助于逆轉慢性腎臟病的進程。因此，為臨床提供快速、準確的DN早期診斷的生物標志物成為亟待解決的問題。

SOD水平下降是DN患者的一項重要生化特征，可能是由于體內超氧自由基含量升高所致。超氧自由基是一種高反應性的細胞毒性物質，經(jīng)SOD直接作用轉化為H2O2，最終轉化為無毒物質氧分子和H2O。超氧自由基與DNA分子相互作用引發(fā)DNA鏈斷裂，堿基對修飾，DNA與蛋白交聯(lián)。但是，SOD可通過直接以底物形式快速清除超氧自由基而發(fā)揮細胞保護作用，在糖尿病微血管病變發(fā)生中具有十分重要的意義。近年研究顯示，SOD水平下降可能參與DN早期病變的發(fā)生[4]。動物研究提示，DN大鼠的UAER增加，SOD水平降低[5]。糖尿病患者血清SOD水平減少與蛋白尿的發(fā)生相關，基線SOD水平是蛋白尿進展的獨立危險因素[6]。本研究中，DN1組患者血清SOD水平低于DN0組。在慢性腎臟病的早期階段，G1和G2期的活性氧含量已顯著增加，消耗大量SOD[7]。由此推測，SOD是預測早期DN的指標之一。再者，本研究還顯示DN1組患者血清CysC水平低于DN0組，而且CysC也是DN早期微量蛋白尿的獨立危險因素。在生理情況下，CysC可自由通過腎小球，其循環(huán)濃度可忽略不計。CysC是早期腎小球損傷的敏感指標，慢性腎臟階段CysC水平可出現(xiàn)顯著上升[8-9]?？梢奀ysC亦可作為DN早期病變的診斷因子。近期的一項薈萃分析也證實了CysC是較好的腎臟早期病變指標[10]。此外，GHbA1c是評價長期血糖控制的金指標。本研究中，早期DN患者的長期血糖控制效果較差，提示應重視糖尿病患者的長期血糖控制，避免其發(fā)展為DN。

蛋白尿是腎小球損傷的標志物，而微量蛋白尿則是早期DN篩查的敏感、可靠指標[11]。然而，24h尿液標本留取麻煩、費時，檢測結果易受儲存溫度、時間影響，患者依從性不高。因此，限制了24h過夜時段UAER的應用。臨床應用中，金標準的應用往往受多種原因制約，但若以某單獨某個生物標志物作為診斷指標，其靈敏度和特異度亦可能受多種因素限制，不同臨床醫(yī)師對診斷指標的理解和偏好不同，容易在判斷時加入主觀因素，如果聯(lián)合多項指標診斷方式則更為客觀和全面。本研究中，ROC曲線分析結果表明SOD、CysC和GHbA1c三者的聯(lián)合因子ROC曲線下面積為0.929（95%CI0.895～0.963）高于單項檢測，說明聯(lián)合因子對早期DN診斷有更高的診斷效能。

綜上所述，血清SOD水平是早期DN的獨立保護因素，CysC和GHbA1c是早期DN的危險因素，三者構成的聯(lián)合因子可成為DN早期診斷的敏感指標，具有一定的臨床應用價值。