薛佩妮，高 雪，譚 維，劉 偉*，金發(fā)光

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 咸陽 712000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710038)

我國肺癌發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤之首，其5年生存率僅為19.7%，而提高肺癌的生存率，需要我們臨床醫(yī)生做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療[1]。隨著人們健康意識的提升，尤其是CT發(fā)現(xiàn)外周肺結(jié)節(jié)的患者數(shù)量急劇增多，對于如何能快速診斷又盡可能減少侵入有創(chuàng)的操作(尤其是外科胸部手術(shù))成為大家研究的焦點。目前對于具有腫瘤高風(fēng)險的肺結(jié)節(jié)，支氣管鏡檢查和經(jīng)胸壁肺穿刺已是最優(yōu)選擇[2]。雖然經(jīng)胸壁肺穿刺的診斷陽性率較高，但容易導(dǎo)致出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生(尤其對于距離胸壁較遠的病灶)[3]，另一方面盡管經(jīng)支氣管鏡肺活檢的并發(fā)癥較少，但是傳統(tǒng)支氣管鏡盲檢的陽性率較低，特別是位于支氣管遠端及壁外無法探查的病灶[4]，其病理活檢陽性率極低。

隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，以及導(dǎo)向鞘引導(dǎo)超聲支氣管鏡肺活檢術(shù)(endobronchial ultrasonography with a guide sheath transbronchial lung biopsy，EBUS-GS-TBLB)的引入，使肺外周結(jié)節(jié)病理診斷的陽性率得到明顯的提高[5]，且因其具有操作方便、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。本文通過回顧性分析2018年1月至2019年9月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受EBUS-GS-TBLB檢查且最終獲得明確病理診斷的67例患者臨床資料，探討EBUS-GS-TBLB在肺外周結(jié)節(jié)病理活檢診斷的陽性率及其影響因素，有利于臨床選取更優(yōu)的活檢方法。

1 一般資料與方法

選取2018年1月至2019年9月經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)肺外周結(jié)節(jié)(直徑8～30 mm)在氣管鏡室行EBUS-GS-TBLB檢查的患者67例，其中男性34例，女性33例，年齡33～80歲，平均年齡60.4±10.4歲。

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①胸部CT可見病灶直徑為8～30 mm的實性或亞實性肺外周結(jié)節(jié)；②無嚴(yán)重心肺功能異常、凝血功能障礙及目前口服抗凝藥物等常規(guī)支氣管鏡檢查的禁忌癥。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①常規(guī)支氣管鏡可見氣道內(nèi)病變；②最終診斷不明確，且未進行隨訪者。所有患者術(shù)前均簽署氣管鏡檢查知情同意書，并完善血常規(guī)、凝血功能、感染八項、血型、心電圖等檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)備與器械 支氣管鏡(型號：BF-P260F，廠家：Olympus，外徑4.0 mm，工作孔徑2.0 mm)、超聲成像設(shè)備(型號：EndoEchoEU-M2000，廠家：Olympus)、超聲探頭驅(qū)動器(型號：MAJ-1720，廠家：Olympus)、超聲探頭(型號：UM-S20-17S，廠家：Olympus，外徑1.4 mm)，引導(dǎo)鞘管(型號：K-201，廠家：Olympus，外徑1.95 mm)、一次性活檢鉗、一次性防污染毛刷。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前禁食6 h，常規(guī)建立靜脈通路，檢查前均給予1%丁卡因霧化吸入及鹽酸達克羅寧膠漿10 mL口含，10 min后咽下，全麻者由麻醉醫(yī)生實施靜脈麻醉下經(jīng)口喉罩機械通氣。

1.2.3 術(shù)中操作 術(shù)中心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，麻醉滿意后進鏡，依次進入健側(cè)及患側(cè)支氣管以及其分支常規(guī)進行探查，吸引并清理管腔分泌物，然后根據(jù)CT定位病變部位所在的肺葉肺段，使用導(dǎo)引鞘管包裹的超聲探頭經(jīng)活檢孔到達病灶的肺段支氣管亞段或亞亞段內(nèi)，按下超聲釋放按鈕，探頭自近端至遠端緩慢伸入，探及異?；芈暫螅褂肬S卡鎖進行定位，固定支氣管鏡于相同部位后，取出超聲探頭，于活檢鉗上使用ET卡鎖定位后，經(jīng)導(dǎo)引鞘管送入卡索標(biāo)記過的活檢鉗或毛刷，貼近病變部位進行活檢及刷檢，如未探及異常回聲，則將超聲探頭與導(dǎo)引鞘一起回拉，進入相鄰亞段或亞亞段支氣管內(nèi)進行探查。對部分肺外周結(jié)節(jié)，因?qū)б瘦^粗難以到達病灶或影響正常操作，則根據(jù)CT定位單獨使用超聲探頭經(jīng)工作通道進入遠端支氣管依次進行探查，探及異常回聲后，于超聲探頭平支氣管鏡活檢通道入口處作標(biāo)記后，撤出超聲探頭，測量探頭與標(biāo)記處的距離，按此距離沿原路徑依次插入活檢鉗、防污染毛刷。反復(fù)鉗夾3～5塊組織(視活檢組織質(zhì)量、活檢后出血量、患者耐受情況等情況而定)，必要時可給予保護性毛刷刷檢。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后觀察2 h，有出血或氣短加重者，及時給予止血對癥治療，必要時行胸片檢查排除氣胸?；顧z及刷檢分別送組織及細(xì)胞病理學(xué)檢查，病理結(jié)果與臨床不符者行經(jīng)胸壁肺穿刺活檢、PET-CT或外科手術(shù)確診；活檢結(jié)果為慢性炎者，治療后復(fù)查，動態(tài)觀察病灶變化。

1.2.5 觀察指標(biāo) 主要觀察終點指標(biāo)是肺結(jié)節(jié)的病理活檢診斷陽性率，診斷率根據(jù)病變大小和病變位置、CT的支氣管征象、病灶類型進行亞組分析。安全性觀察指標(biāo)包括氣胸、出血、心律失常等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

67例患者均取得活組織或細(xì)胞送檢，通過EBUS-GS-TBLB活檢并明確病理診斷者47例，其中惡性腫瘤34例(腺癌27例、鱗癌3例、小細(xì)胞癌3例、非小細(xì)胞癌1例)，良性疾病13例(慢性炎4例、肺結(jié)核5例、肺真菌病2例、硬化細(xì)胞瘤1例、支氣管源性肺囊腫1例)。病理結(jié)果與臨床不符者最終行外科手術(shù)(20例)確診。

2.2 影響EUBS-GS-TBLB病理活檢診斷率因素

本文入選67例患者，有62例患者經(jīng)EBUS-GS探及并活檢(92.53%)，5例患者未探及病灶，給予保護性毛刷刷檢。EBUS-GS-TBLB在外周肺結(jié)節(jié)中的病理活檢總診斷率為70.15%，而病灶支氣管征陽性者，其活檢診斷率明顯高于支氣管征陰性者(P<0.05)，而病灶大小、位置、與胸膜的距離及病灶類型對EBUS-GS-TBLB活檢診斷陽性率無明顯影響(P>0.05，見表1)。

表1 EBUS-GS-TBLB病理活檢診斷率影響因素的關(guān)系比較

2.3 并發(fā)癥情況

67例患者均順利完成EBUS-GS-TBLB檢查，其中42例患者(62.69%)少量出血，鏡下觀察1 min，出血停止后退鏡;25例患者出血稍多(37.31%)，16例患者局部噴灑冰鹽水后出血很快停止，9例患者靜滴垂體后葉素6 u，靜推蛇毒血凝酶2 u后血止。1例活檢后出現(xiàn)氣胸，給予行胸腔閉式引流術(shù)后氣胸逐漸吸收。

3 討論

研究顯示，肺結(jié)節(jié)的直徑在4～7 mm、8～20 mm、20～30 mm區(qū)間時，其惡性概率分別為0.9%、18%、50%[6]。早期肺癌手術(shù)切除后，其5年生存率可達80%以上，而晚期肺癌的5年生存率低于18%[7]。因此，直徑在8～30 mm之間的肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)采用多種檢查方法盡早明確其良惡性。隨著EBUS-GS-TBLB技術(shù)的興起，可明顯提高外周肺結(jié)節(jié)病理活檢的診斷陽性率[8]。一項隨機對照研究結(jié)果顯示[9]，EBUS-GS-TBLB對惡性肺外周病變的活檢診斷敏感度為71%，而常規(guī)支氣管鏡肺活檢診斷敏感度僅為23%。本研究發(fā)現(xiàn)EBUS-GS-TBLB對外周肺結(jié)節(jié)的病理活檢診斷陽性率為70.15%，明顯高于常規(guī)支氣管鏡活檢診斷陽性率。此外，EBUS-GS-TBLB可分辨血管和組織的關(guān)系，可預(yù)測和減少出血的風(fēng)險，且導(dǎo)向鞘亦可預(yù)防出血，阻止血液灌注入附近支氣管。因此，較常規(guī)支氣管鏡，EBUS-GS-TBLB在提高肺外周結(jié)節(jié)病理活檢診斷率及安全性方面發(fā)揮了絕對優(yōu)勢。

既往研究發(fā)現(xiàn)[10]，EBUS-GS-TBLB對外周肺結(jié)節(jié)的病理活檢診斷率受多種因素的影響，其中支氣管征陽性可明顯提高其診斷的陽性率，本研究發(fā)現(xiàn)支氣管征陽性肺外周結(jié)節(jié)患者的病理活檢診斷率為80.49%，明顯高于支氣管征陰性患者，且具有統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻報道一致。而病灶的大小、與胸膜的距離、病灶位置及病灶的密度等是否影響診斷率，仍存在爭議。huang，等[11]研究表明EBUS-GS-TBLB對病灶≥20 mm者較病灶≤20 mm者，其活檢病理診斷率明顯提高，且病灶越靠近肺門，診斷陽性率越高，雙上葉病灶的診斷率低于雙下葉及中葉。宮蓓蕾，等[12]研究結(jié)論與此相悖，本研究發(fā)現(xiàn)病灶大小、位置、密度及與胸膜的距離對活檢病理診斷陽性率影響不明顯。但因肺結(jié)節(jié)診治共識建議直徑在8 mm以上(尤其高度考慮惡性)者需積極采取各種方法盡早明確診斷，故本研究設(shè)置病灶直徑為8～30 mm，但實際收集患者外周肺結(jié)節(jié)的直徑均在12 mm以上，故結(jié)節(jié)直徑小于12 mm時，上述因素是否會影響EBUS-GS-TBLB的診斷率，需要進一步的臨床研究驗證。本研究在三種病灶類型中的診斷陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異，但因本研究中磨玻璃結(jié)節(jié)患者只納入2例，標(biāo)本量較少，需進一步擴大樣本量進行研究。

通過對影響EBUS-GS-TBLB活檢診斷陽性率中各因素進行分析，提示病灶支氣管征陽性，可首選EBUS-GS-TBLB技術(shù)，若病灶支氣管征陰性，可結(jié)合病灶大小、位置、密度、與胸膜的距離合理選擇活檢方法，必要時可行EBUS-GS-TBLB聯(lián)合虛擬導(dǎo)航或電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)。局限性：本文未對超聲探頭的位置、超聲圖像連續(xù)性等影響因素進行分析。

對外周肺結(jié)節(jié)進行早期診斷時，與常規(guī)支氣管鏡相比，EBUS-GS-TBLB在提高病理活檢診斷陽性率、降低活檢風(fēng)險方面具有明顯優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用；且本文通過對可能影響EBUS-GS-TBLB病理活檢的各種因素進行分析研究，以期篩查影響活檢陽性率的主要因素，從而有利于從優(yōu)選擇肺外周結(jié)節(jié)活檢方法，以達到提高肺癌的早期診斷陽性率，減少并發(fā)癥地目的。