張軍鵬，劉衛(wèi)平

(1.銅川市耀州區(qū)醫(yī)院影像科，陜西 銅川 727100；2.民航西安醫(yī)院放射科，陜西 西安 720000)

飛行人員在時空多變的環(huán)境下工作，他們的健康狀況直接影響到飛行安全。近年來航空醫(yī)學體檢鑒定時，對持有1級體檢合格40歲、60歲首次體檢鑒定需進行顱腦磁共振掃描(Magnetic Resonance，MR)及顱腦磁共振血管成像[1]。在對飛行員的體檢中，腦白質(zhì)高信號(White Matter Hyperintensities，WMHs)時有出現(xiàn)[2]，表現(xiàn)為皮層下白質(zhì)或側(cè)腦室周圍的斑點或斑片狀異常信號影，在磁共振T2加權(quán)和/或T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)上表現(xiàn)為高信號影[3]。我們就腦白質(zhì)高信號是否會影響到飛行員的飛行安全的問題，回顧性分析2016年3月至2019年12月在民航西安醫(yī)院體檢行顱腦MR掃描的飛行員119例，了解腦白質(zhì)高信號的發(fā)生情況，探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2016年3月至2019年12月來民航西安醫(yī)院體檢進行顱腦MR掃描的民航飛行員119例，均為男性，年齡40～58歲，均行T1Flair、T2WI、T2Flair、擴散加權(quán)成像(Diffusion-weighted imaging，DWI)、MRA序列。為在職飛行員，累計飛行時間均大于11000 h。

1.2 納入及排除標準

納入腦白質(zhì)內(nèi)斑點狀、小斑片狀及側(cè)腦室周圍線樣或斑片狀異常信號，T2WI及T2Flair高信號，T1WI等或稍低信號，排除腦梗塞、糖尿病、心臟病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，無已知導(dǎo)致WMHs的病因。排除臨床資料不完整，序列不全，圖像質(zhì)量差者。入選14例民航飛行人員均知情同意。

1.3 方法

14例飛行員均行MR檢查，MR為GE公司1.5 T超導(dǎo)掃描儀，8通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈，層厚7 mm無間距掃描，視野(FOV)240 mm×240 mm，除常規(guī)軸位T1Flair、T2WI，矢狀位T2WI外，均行T2Flair、擴散加權(quán)成像(Diffusion-weighted imaging，DWI)、MRA。掃描參數(shù)：T1Flair序列TR=1741 ms，TE=20.4 ms，矩陣=320×224；T2WI序列TR=4408 ms，TE=114.7 ms，矩陣=352×352；T2Flair序列TR=8400 ms，TE=158.5 ms，矩陣=256×192；擴散加權(quán)成像(DWI)序列TR=4029 ms，TE=90.4 ms，矩陣=128×128，并計算ADC值。MRA參數(shù)：FOV=22 cm，TR=19 ms，TE=2.7 ms，矩陣=320×192，層厚1.2 mm。

1.4 觀察指標

根據(jù)Fazekas量表[4]深部白質(zhì)高信號分級：0級正常；1級斑點狀；2級病灶開始融合；3級病灶融合呈大片狀。腦室周圍白質(zhì)高信號分級：0級正常；l級病灶為線狀和(或)光滑帽狀；2級病灶為暈狀；3級病灶呈不規(guī)則狀延伸至深部白質(zhì)內(nèi)[5]。觀察腦實質(zhì)內(nèi)異常信號的分布、位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、信號特點、有無融合、彌散是否受限。腦室系統(tǒng)有無受壓及擴大，腦溝、裂有無增寬，腦血管有無變窄及擴張。

2 結(jié)果

2.1 腦白質(zhì)高信號檢出情況及其信號分布特點

本組119例體檢飛行人員，檢出腦白質(zhì)高信號著14例，均為男性，年齡40～58歲，平均(47.79±5.76)歲。上述14例均為健康體檢進行顱腦磁共振檢查的在職飛行員，累計飛行時間均大于11000 h，其中1例飛行員除為單發(fā)病灶，余13例均為多發(fā)病灶，共計檢出94個病灶；直徑均不超過10 mm，邊界較清晰，T2WI及FLAIR序列均呈高信號，T1WI序列呈等或稍低信號，DWI序列呈等信號；WMHs累及額葉9例(占比64.2%)、放射冠5例(占比35.7%)、半卵圓中心7例(占比50%)；14例中腦室周圍高信號呈帽狀2例，呈線樣12例。14例WMHs均為Fazekas1級，本組病例中腦室系統(tǒng)未見異常，腦溝裂均未見增寬或變窄，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈、基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈均未見明顯異常。14例WMHs的MR表現(xiàn)見表1。

表1 14例WMHs的MR表現(xiàn)

2.2 典型病例影像學特征

2.2.1 病例1 男50歲(與表1相對應(yīng)為病例3)雙側(cè)額葉深部多發(fā)斑點狀異常信號，T2WI序列表現(xiàn)為高信號影，T1WI序列表現(xiàn)為等或稍低信號影，T2FLAIR序列表現(xiàn)為高信號影，DWI序列表現(xiàn)為等信號影。雙側(cè)側(cè)腦室前角旁T2WI、T2FLAIR序列可見平滑帽狀高信號影(見圖1)。

2.2.2 病例2 男58歲(與表1相對應(yīng)為病例6)左額葉及雙側(cè)頂深部可見多發(fā)大小不等點狀異常信號，T2WI序列表現(xiàn)為高信號影，T1WI序列表現(xiàn)為等或稍低信號影，T2FLAIR序列表現(xiàn)為高信號影，DWI序列表現(xiàn)為等信號影。雙側(cè)側(cè)腦室體部旁T2WI、T2FLAIR序列可見線狀高信號影(見圖2)。

3 討論

腦白質(zhì)高信號WMHs影像征象在臨床工作中常見，影像學表現(xiàn)可分為雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)高信號(Periventricular white matterhyperintensities,PWMH)和深部白質(zhì)高信號 (Deep White Matter Hyperintensities，DWMH)。PWMH一般表現(xiàn)為側(cè)腦室前后角周圍的帽狀、線樣以及月暈狀環(huán)繞側(cè)腦室；DWMH一般表現(xiàn)為小點狀、斑片狀以及融合灶。病理上表現(xiàn)為髓鞘脫失、膠質(zhì)細胞增生、微小動脈壁增厚[6]。普通人群WMHs的致病因素多種多樣，包括低灌注、血管內(nèi)皮功能障礙等[7]。飛行員WMHs的發(fā)生是由于在低壓環(huán)境下，血管內(nèi)游離氮氣形成微氣泡，堵塞微動脈形成微小梗死，或者血管直接受壓，或者與血液蛋白結(jié)合等方式導(dǎo)致?lián)p傷組織；此外，氮氣的增加導(dǎo)致形成血小板血栓[8]；為了提高減壓應(yīng)力，導(dǎo)致誘導(dǎo)嗜中性粒細胞活化及血管損傷[9]。有研究表明飛行員WMHs的檢出數(shù)量及體積與普通人群比較明顯增加[3]，且WMHs是認知障礙發(fā)生發(fā)展的重要因素[10]。目前鮮有飛行員WMHs文獻報道。

本研究表明，年齡50歲以上WMHs檢出率明顯增多，可能與飛行時間長有關(guān)。本研究所有DWMH均呈小灶狀，未見融合，T2FLAIR序列較其他常規(guī)序列顯示W(wǎng)MHs更敏感，14例中9例累及額葉，可能與額葉的高代謝需求有關(guān)；本研究14例飛行員通過測試認知功能未見異常，其鑒定結(jié)果不受影響。國內(nèi)孟彩麗，等[11]的研究表明，飛行員WMHs的檢出率明顯高于普通人，而且WMHs的體積會隨著飛行時間增加而進一步增大，WMHs呈點狀的深部白質(zhì)高信號和平滑帽狀側(cè)腦室周圍白質(zhì)高信號可以沒有臨床表現(xiàn)，而且相對良性，進展也相對較慢[12]，這與本研究結(jié)果相似。早期趨于融合的WMHs和融合的WMHs會隨時間而迅速進展，不規(guī)則的月暈狀側(cè)腦室周圍白質(zhì)高信號和融合的深部白質(zhì)高信號則會引起明顯的組織損傷表現(xiàn)，主要損害執(zhí)行功能[13]，可能影響飛行安全，因此MRI檢查發(fā)現(xiàn)早期病變對控制WMHs進展及保障飛行安全有重要有意義。

通過文獻學習，提示飛行員WMHs的發(fā)生機制以及影像學表現(xiàn)與普通人群有顯著差異。民航飛行員進行體檢鑒定時除常規(guī)進行MRA序列，可以鑒別腦血管病因素所致WMHs，還應(yīng)常規(guī)加做DWI序列用于與急性腔隙性腦梗塞。由于磁共振檢查無創(chuàng)和無輻射損傷，早期融合的WMHs和融合的WMHs出現(xiàn)后，應(yīng)當使用磁共振密切追蹤觀察，定期復(fù)查顱腦MR，并測試判斷認知功能，動態(tài)了解其發(fā)展變化，必要時予以干預(yù)，阻止其快速進展。

目前民航飛行員航空醫(yī)學鑒定標準中未對WMHs單獨提出評判標準。本組研究顯示飛行員WMHs Fazekas1級可給予合格結(jié)論，F(xiàn)azekasII級及III級，結(jié)合其認知測試，如認知測試合格，給予合格結(jié)論，MR動態(tài)觀察；如認知測試不合格，應(yīng)及時停飛。本研究尚存在如下不足：①樣本量較小，有待后續(xù)擴大樣本，減小誤差；②未進行與普通人的WMHs的比較。隨著磁共振在飛行員體檢中的廣泛應(yīng)用，航空醫(yī)師應(yīng)增強對飛行員WMHs的認識，做出科學合理的航空醫(yī)學鑒定。