宋筱，汪雪雁，何丹，聶晶，席娜，楊菲，冷竹，孫玲玲，趙婧

(四川省婦幼保健院，1.醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷科；2.兒童保健科；3.超聲科，四川 成都 610000)

側(cè)腦室增寬是最常見(jiàn)的胎兒腦室增寬類(lèi)型，當(dāng)胎兒側(cè)腦室寬度超過(guò)10 mm時(shí)為側(cè)腦室增寬，側(cè)腦室增寬可以影響胎兒或新生兒神經(jīng)發(fā)育及預(yù)后。因此，測(cè)量側(cè)腦室寬度是產(chǎn)前超聲診斷的常規(guī)項(xiàng)目，也是評(píng)估胎兒神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)之一[1]。側(cè)腦室增寬胎兒的臨床轉(zhuǎn)歸和神經(jīng)發(fā)育預(yù)后是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)側(cè)腦室增寬胎兒的研究主要集中在患兒預(yù)后觀察，以小樣本量、回顧性研究為主。對(duì)于胎兒側(cè)腦室增寬，臨床醫(yī)師在病案實(shí)例中咨詢(xún)困難，部分孕婦甚至選擇了不必要的引產(chǎn)[2]。本研究通過(guò)對(duì)500例側(cè)腦室增寬胎兒進(jìn)行前瞻性研究，探討側(cè)腦室增寬胎兒的母嬰相關(guān)危險(xiǎn)因素，及其對(duì)出生后神經(jīng)發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月四川省婦幼保健院經(jīng)超聲產(chǎn)前診斷為側(cè)腦室增寬和/或顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的胎兒，進(jìn)一步行胎兒顱內(nèi)磁共振檢查，確定為側(cè)腦室增寬胎兒500例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：中孕期產(chǎn)前診斷彩超提示有側(cè)腦室增寬的單胎胎兒[3]，獲取孕婦知情同意后加入互聯(lián)網(wǎng)患者管理平臺(tái)，進(jìn)行微信隨訪調(diào)查。根據(jù)胎兒側(cè)腦室增寬程度[4]分為輕度組1～1.2 cm，320例；中度組1.2～1.5 cm，118例；重度組≥1.5 cm，62例。孕婦平均年齡(26.48±9.31)歲；胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)檢查時(shí)間為孕周22～40周，平均(30.57±6.89)周；院內(nèi)孕婦276例，院外轉(zhuǎn)診孕婦324例。排除病例：孕婦因側(cè)腦室增寬或者其他原因咨詢(xún)醫(yī)生后選擇終止妊娠者，退出本次調(diào)查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法和指標(biāo)

采用前瞻性調(diào)查研究方法，對(duì)參與研究的專(zhuān)職分診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。指導(dǎo)孕婦完成調(diào)查內(nèi)容，包括孕期首次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬的孕周、側(cè)腦室增寬程度、是否伴有顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)異常、孕婦TORCH病毒血清學(xué)檢查、介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果等檢查；觀察隨孕周增長(zhǎng)側(cè)腦室寬度的發(fā)展情況和合并其他結(jié)構(gòu)異常情況；評(píng)估新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常結(jié)局；出生后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)用新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)評(píng)分法評(píng)估新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[5]；產(chǎn)后6個(gè)月應(yīng)用Gesell 評(píng)估法新生兒早期神經(jīng)發(fā)育水平：總分0～90分，分為輕度智力障礙(55～75分)、中度(40～54分)、重度智力障礙(25～39分)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組母嬰相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)果比較

重度組顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、TORCH病毒發(fā)生率均高于中度組和輕度組，且中度組高于輕度組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度組出現(xiàn)染色體異常1例。見(jiàn)表1。

2.2 各組側(cè)腦室寬度變化、生產(chǎn)方式、側(cè)腦室增寬類(lèi)型結(jié)果比較

重度組側(cè)腦室寬度進(jìn)展、引產(chǎn)、非孤立型側(cè)腦室增寬發(fā)生率均高于重度組和輕度組，且中度組高于輕度組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組側(cè)腦室寬度變化、生產(chǎn)方式、側(cè)腦室增寬類(lèi)型結(jié)果比較[n(%)]

2.3 各組胎兒或新生兒發(fā)育異常結(jié)果比較

重度組胎兒或新生兒發(fā)育異常發(fā)生率均高于中度組和輕度組，且中度組高于輕度組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組胎兒或新生兒發(fā)育異常結(jié)果比較[n(%)]

2.4 各組新生兒神經(jīng)發(fā)育異常、NBNA評(píng)分及6個(gè)月Gesell評(píng)分結(jié)果比較

重度組新生兒發(fā)育異常發(fā)生率高于中度組和輕度組，且中度組高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度組新生兒NBNA評(píng)分和6個(gè)月Gesell評(píng)分均低于中度組和輕度組，且中度組低于輕度組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組新生兒神經(jīng)發(fā)育異常、NBNA評(píng)分及6個(gè)月 Gesell評(píng)分結(jié)果比較

3 討論

側(cè)腦室是腦室系統(tǒng)的重要組成部分之一，腦室系統(tǒng)中的腦脊液循環(huán)通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，使腦脊液過(guò)多地積聚于腦室系統(tǒng)內(nèi)，均可造成側(cè)腦室形態(tài)的變化，以側(cè)腦室增寬最為常見(jiàn)。一般胎齡>28周的胎兒，胎兒神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的快速增殖及腦實(shí)質(zhì)逐漸變大增加，側(cè)腦室發(fā)育基本穩(wěn)定，大約在6～8 mm(<10 mm)[7]。有研究[8-9]顯示，較多胎兒存在著輕度腦室增寬的情形，大多數(shù)輕度腦室擴(kuò)張是偶然的和良性的，常無(wú)臨床意義，但少部分側(cè)腦室增寬為胎兒發(fā)育過(guò)程中受到遺傳、環(huán)境因素誘導(dǎo)是胎兒神經(jīng)疾病早期的重要征象。

引起側(cè)腦室增寬的病因眾多，本研究顯示，重度組顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、TORCH病毒、染色體異常、宮內(nèi)感染發(fā)生率均高于中度組、輕度組。TORCH病毒感染包括弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒，可增加側(cè)腦室增寬的風(fēng)險(xiǎn)；妊娠期巨細(xì)胞病毒感染是側(cè)腦室增寬的危險(xiǎn)因素之一；染色體異常尤其L1CAM基因變異是導(dǎo)致胎兒側(cè)腦室增寬和腦發(fā)育異常的危險(xiǎn)因素。而重度側(cè)腦室增寬也提示胎兒染色體異常增加的可能性，以21三體等非整倍體的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為主。若妊娠期發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬應(yīng)密切隨訪觀察其增寬變化及有無(wú)其它腦室的異常改變，輕度和中度隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，側(cè)腦室寬度可出現(xiàn)逐漸縮小，甚至消退。重度側(cè)腦室增寬在隨著妊娠周數(shù)的增加，增加了胎兒不同程度神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷等預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，臨床措施多選擇適時(shí)及恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠，使產(chǎn)婦選擇引產(chǎn)的可能性增加。輕度孤立性側(cè)腦室增寬一般是正常的生理變化，非孤立型側(cè)腦室增寬胎兒合并染色體異常、病毒感染等其他異常癥狀，在重癥側(cè)腦室增寬者中發(fā)生率更高，顯著影響孕婦及家屬繼續(xù)妊娠的意愿[10-12]。非孤立性側(cè)腦室增寬也有導(dǎo)致顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)異常、心血管異常情況的發(fā)生。胎兒側(cè)腦室增寬程度與預(yù)后密切相關(guān)，重度側(cè)腦室增寬常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)外的結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，如心血管異常、肺發(fā)育不良、腦積水、腦膨出、DWM、ACC等顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常[13]。ACC是最常見(jiàn)的腦缺陷，重度側(cè)腦室增寬增加了伴發(fā)ACC發(fā)生的可能性。DWM 是指涉及小腦和后顱窩的畸形復(fù)合體，胎兒側(cè)腦室增寬 增加了DWM 發(fā)生概率。重度胎兒側(cè)腦室增寬導(dǎo)致腦脊液回流受阻，腦積水的發(fā)生率增加，顱內(nèi)壓力增加進(jìn)一步引起腦室病理性增寬。胎兒側(cè)腦室增寬也引起側(cè)腦室代償性擴(kuò)張，影響大腦皮質(zhì)發(fā)育，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，并影響新生兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[14-15]。本研究顯示，輕度組、中度組和重度組胎兒或新生兒發(fā)育異常發(fā)生率和神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生率均顯著升高。提示要密切關(guān)注側(cè)腦室增寬胎兒，加強(qiáng)產(chǎn)前超聲檢查，減少其不良臨床預(yù)后。

綜上所述，如果產(chǎn)前胎兒發(fā)生腦室擴(kuò)張，孕婦需要到有產(chǎn)前診斷能力的醫(yī)療中心進(jìn)行超聲診斷和咨詢(xún)，應(yīng)告知關(guān)于側(cè)腦室增寬的多樣性情況，包括進(jìn)展成腦積水、消退、穩(wěn)定等，影響預(yù)后的主要是其是否伴有其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、病毒感染、染色體異常等。側(cè)腦室嚴(yán)重增寬胎兒更易發(fā)展為進(jìn)展型增寬，導(dǎo)致孕婦引產(chǎn)率增加，并且胎兒或新生兒發(fā)育異常及神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生率顯著增加。因此，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前診斷的預(yù)測(cè)和評(píng)估，完善相關(guān)檢查，才能為產(chǎn)前臨床咨詢(xún)提供可靠信息和有力依據(jù)，降低出生缺陷率。