孫榮欣，鄭召輝，張強(qiáng)，張媛媛，趙冬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌代謝與免疫性疾病中心，北京市糖尿病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 101149)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指發(fā)生在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動作而上下移動，當(dāng)結(jié)節(jié)較大時(shí)，會引起氣管、喉返神經(jīng)、頸深部大靜脈等壓迫癥狀。甲狀腺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，發(fā)病率高，人群發(fā)病率高達(dá)20%～50%，可單發(fā)或多發(fā)，其中多發(fā)較多見，且絕大多數(shù)(90%～95%)為良性[1]。近些年隨著甲狀腺篩查水平提高和超聲技術(shù)的運(yùn)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，并且依據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association，ATA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行良惡性風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，發(fā)現(xiàn)高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的甲狀腺結(jié)節(jié)也愈發(fā)多見，進(jìn)而加強(qiáng)甲狀腺篩查對預(yù)防和及時(shí)診治甲狀腺結(jié)節(jié)具有重要意義。目前已有報(bào)道對甲狀腺結(jié)節(jié)的患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探究，但甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)雜的流行病學(xué)特點(diǎn)，使相關(guān)結(jié)論存在較大差異[2-3]。近些年，代謝綜合征及其組分與甲狀腺的緊密關(guān)系引起重視，加上隨著飲食習(xí)慣改變、生活節(jié)奏加快、工作學(xué)習(xí)壓力增加等影響，使得人群超重和肥胖現(xiàn)象愈發(fā)常見，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和甲狀腺結(jié)節(jié)患病及惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)系已成為研究熱點(diǎn)[4]。據(jù)此，本研究對2 248名體檢人群進(jìn)行分析，重點(diǎn)探討B(tài)MI與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率及超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

橫斷面調(diào)查分析2016年3月至2020年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院體檢中心接受健康體檢的2 248名體檢者資料。其中，男性占47.78%(1 074/2 248)，女性占52.22%(1 174/2 248)；年齡19～75歲，平均(43.70±11.08)歲；BMI(17.82～31.20)kg/m2，平均(23.70±2.57)kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍18～75歲，均于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下接受體格檢查、生化檢查和甲狀腺超聲等檢查項(xiàng)目，體檢資料均保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)相關(guān)資料不全；(2)既往甲狀腺手術(shù)、甲狀腺癌放化療史；(3)肢體殘疾，影響B(tài)MI正常測量者；(4)合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、嚴(yán)重自身免疫性疾病、酒精藥物依賴史或吸毒史，或來院體檢時(shí)處于妊娠哺乳期。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)檢查 收集體檢者性別、年齡、血壓、身高和體質(zhì)量等體格檢查資料，其中舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)在靜息狀態(tài)下電子血壓計(jì)測量右肱動脈獲得。BMI計(jì)算公式=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。依據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(節(jié)錄)》[5]中BMI分類標(biāo)準(zhǔn)，BMI≤18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、≥24.0 kg/m2依次歸類為低體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、體質(zhì)量偏重(超重或肥胖)。相關(guān)生化檢查：抽取空腹靜脈血5 mL，檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)以及游離三碘甲狀腺原氨酸(free 3，5，3′-triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺素(thyrotropin，TSH)等指標(biāo)水平。

1.2.2 甲狀腺超聲檢查 儀器采用德國西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率7～10 MHz，于頸前區(qū)進(jìn)行甲狀腺多切面掃查，觀察甲狀腺大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲(是否均勻)情況，仔細(xì)觀察有無結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)者進(jìn)一步觀察結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、縱橫比、大小邊界和內(nèi)部回聲情況，多發(fā)結(jié)節(jié)者測量最大結(jié)節(jié)的長度徑，借助彩色多普勒血流圖(color doppler flow imaging，CDFI)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部有無血流信號等。依據(jù)甲狀腺超聲檢查，統(tǒng)計(jì)2 248體檢者的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率，并將其分為甲狀腺結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組。

1.2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)ATA惡性風(fēng)險(xiǎn)分層 依據(jù)ATA標(biāo)準(zhǔn)，對檢出結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分層：(1)高度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)70%～90%)：實(shí)性低回聲，或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲，具有下列≥1項(xiàng)超聲特征：邊緣不規(guī)則(毛刺、浸潤性或小分葉)、縱橫比>1、微鈣化、邊緣鈣化中斷且低回聲突出鈣化外、甲狀腺被膜外侵犯；(2)除高度可疑惡性外，還包括中度懷疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)10～20%)、低度懷疑惡性(5%～10%)、極低度可疑(惡性風(fēng)險(xiǎn)<3%)、良性(惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%)等惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。為便于統(tǒng)計(jì)比較，將甲狀腺結(jié)節(jié)檢出者分為高惡性風(fēng)險(xiǎn)組(70%～90%)、中度惡性風(fēng)險(xiǎn)組(10%～20%)和低惡性風(fēng)險(xiǎn)組(<10%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組的一般資料比較

2 248名體檢者有705例檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，患病率為31.36%(705/2 248)。705例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共檢出1278個結(jié)節(jié)，其中單發(fā)結(jié)節(jié)281例，占39.86%(281/705)，多發(fā)結(jié)節(jié)424例，占60.14%(424/705)。602例患者結(jié)節(jié)直徑<1.0 cm，占85.39%(602/705)，103例患者結(jié)節(jié)直徑≥1.0 cm，占14.61%(103/705)。甲狀腺結(jié)節(jié)組的DBP、TC、LDL-C、HDL-C、TSH與無結(jié)節(jié)組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但甲狀腺結(jié)節(jié)組的性別構(gòu)成、年齡、BMI、SBP、FPG、TG、FT3、FT4與無結(jié)節(jié)組顯著相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組的一般資料比較

2.2 不同BMI與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率及ATA惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)系

依據(jù)BMI中國分類標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)為便于統(tǒng)計(jì)比較，將2 248名體檢者分成低質(zhì)量組(≤18.5 kg/m2)、正常質(zhì)量組(18.5～23.9 kg/m2)和超重肥胖組(≥24.0 kg/m2)。甲狀腺結(jié)節(jié)患病率隨BMI升高也隨之升高，不同BMI亞組之間的患病率存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=7.248，P<0.05)。甲狀腺ATA惡性風(fēng)險(xiǎn)分層比較，超重肥胖組的高惡性風(fēng)險(xiǎn)比重最高，為6.12%，其次為正常質(zhì)量組(3.77%)、低質(zhì)量組(3.38%)，不同BMI分組甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性分層構(gòu)成之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=11.597，P<0.05)。見表2。

表2 不同BMI與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率及ATA惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)系[n(%)]

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)患者ATA高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素分析

將705例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，并將其分為高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層組(n=97)和非高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層組(n=608)便于統(tǒng)計(jì)比較。單因素分析顯示，兩組在性別、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FT3、FT4方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層組在年齡、BMI、FPG、TSH方面與非高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層組顯著相關(guān)(P<0.05)，見表3。將甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性風(fēng)險(xiǎn)分層為因變量Y，高風(fēng)險(xiǎn)惡性分層=1，非高風(fēng)險(xiǎn)惡性分層=0，將兩組上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素如年齡、BMI、FPG、TSH為自變量X，作多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：超重肥胖(OR=3.078、95% CI=1.397～6.038、P<0.05)、高水平FPG(OR=2.327、95% CI=1.791～3.958、P<0.05)是高惡性風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、TSH與結(jié)節(jié)惡性分層無明顯的相關(guān)性(P>0.05)。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)高/非高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

高分辨率超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及人們健康篩查意識的提高，使得體檢人群的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯增加，本研究2248名體檢者檢出率為31.36%(705/2 248)，基本接近于文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]水平。但甲狀腺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，其患病風(fēng)險(xiǎn)以及良惡性風(fēng)險(xiǎn)的影響因素仍未完全明確。既往報(bào)道[8]指出，性別、年齡均是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的影響因素，并且隨著年齡增加，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐漸升高，女性患病率約高于男性，這與本研究的結(jié)論一致。同時(shí)本研究還顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)組BMI、SBP、FPG、TG、FT3、FT4與無結(jié)節(jié)顯著相關(guān)，其中BMI、SBP、FPG、TG均為代謝綜合征相關(guān)組分，而且相關(guān)報(bào)道[9]也表示中心性肥胖、高血壓、糖脂代謝紊亂作為代謝綜合征的主要特征，可通過多種作用途徑促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生，引起甲狀腺功能減退。因此，對肥胖超重者、高血壓或糖脂代謝異常者，建議定期進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。

BMI是評估體質(zhì)量有無超重的常用方法，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率隨BMI升高而升高，BMI與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率呈正相關(guān)，超重肥胖人群的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率明顯提高，與已有報(bào)道[10]吻合。人體BMI增加會刺激內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放脂肪因素，維持局部和內(nèi)分泌系統(tǒng)的代謝平衡，但代謝過程中通過一系列途徑促進(jìn)垂體分泌促甲狀腺激素，且在超重肥胖人群表現(xiàn)尤為明顯，胰島素抵抗程度較高，進(jìn)而促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)形成，嚴(yán)重時(shí)甚至進(jìn)展為甲狀腺癌[11-12]。本研究依據(jù)ATA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)探討，發(fā)現(xiàn)超重肥胖組的高惡性風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)檢出率明顯高于低質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組，提示著超重肥胖可能還會增加甲狀腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，因此，對此類人群應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行甲狀腺篩查和隨訪，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并評估良惡性程度[13]。但目前BMI與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性報(bào)道較少，且現(xiàn)有報(bào)道的結(jié)論存在著顯著差異，可能是由于不同地區(qū)人群和樣本量存在差異。本研究單因素分析還顯示，高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層組在年齡、BMI、FPG、TSH方面與非高惡性風(fēng)險(xiǎn)分層組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明年齡越低，甲狀腺高惡性風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的可能性越高，這與老年人甲狀腺癌檢出率較年輕人偏低的臨床現(xiàn)象相符[14]。TSH可促進(jìn)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生增殖甚至進(jìn)展惡化，TSH水平越高，甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的風(fēng)險(xiǎn)性增加。Logistic分析顯示超重肥胖和高水平FPG是甲狀腺結(jié)節(jié)為高惡性風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.078、2.327)，也印證了BMI和甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層緊密相關(guān)，可據(jù)此進(jìn)行預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)評估。

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生及惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的影響因素復(fù)雜，本研究僅對性別、年齡、BMI、血壓、糖脂代謝等進(jìn)行探討，未考慮從事職業(yè)、合并基礎(chǔ)疾病、腰臀比、飲食習(xí)慣等相關(guān)指標(biāo)[15]，存在一定局限性，后續(xù)進(jìn)一步研究其相關(guān)性。但BMI與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率和惡性風(fēng)險(xiǎn)分層緊密相關(guān)，超重肥胖會增加結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，對此類高危人群應(yīng)重點(diǎn)篩查和積極控制BMI，做好甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)疾病的預(yù)防和早期診療工作。