王振龍 吳小英 許紅梅

卡介苗是來源于牛分枝桿菌的減毒活疫苗，1974年被世界衛(wèi)生組織納入擴(kuò)大免疫計(jì)劃，現(xiàn)在每年有接近1億兒童接種，成為全球接種最廣泛的疫苗之一[1-2]?？ń槊缃臃N后一般不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但臨床上發(fā)現(xiàn)確診的免疫缺陷病患兒接種卡介苗后可以導(dǎo)致卡介菌播散，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的播散性卡介菌病，且治療效果欠佳，預(yù)后較差。對(duì)于此類患兒，若能盡早明確原發(fā)性免疫缺陷病的類型，進(jìn)而采取有針對(duì)性的治療，可能會(huì)改善患兒預(yù)后。本研究總結(jié)分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院近5年來收治，且經(jīng)二代基因測序技術(shù)證實(shí)的原發(fā)性免疫缺陷病發(fā)生播散性卡介菌病的23例患兒的臨床特點(diǎn)、免疫學(xué)特征及治療預(yù)后情況，以期提高對(duì)播散性卡介菌病的認(rèn)識(shí)，盡早篩查出原發(fā)性免疫缺陷病患兒，進(jìn)而采取有針對(duì)性的治療措施。

資料和方法

一、資料收集

1. 研究對(duì)象：所有納入患兒均為2015年1月至2019年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治，且均同時(shí)符合播散性卡介菌病及原發(fā)性免疫缺陷病納入標(biāo)準(zhǔn)，均已完善原發(fā)性免疫缺陷病的基因檢測。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性免疫缺陷病接種卡介苗后發(fā)生播散性卡介菌病的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生后2 d內(nèi)，或1個(gè)月內(nèi)接種卡介苗，接種后數(shù)周或數(shù)月接種部位出現(xiàn)膿腫、破潰流膿、愈合或結(jié)痂延遲；(2)接種部位同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大和破潰，經(jīng)淋巴結(jié)穿刺液涂片、培養(yǎng)或切除病理提示為抗酸桿菌，或X線攝影檢查提示腋下淋巴結(jié)鈣化；(3)根據(jù)胸部、骨骼影像學(xué)和腹部B超特征，或皮膚、肺活檢病理抗酸染色結(jié)果，或皮膚分泌物和痰液或胃液涂片抗酸染色或結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群培養(yǎng)結(jié)果，存在包括肺和縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、皮膚軟組織，肝、脾、腎、骨骼、腦及腦膜等中至少1處遠(yuǎn)部位結(jié)核感染的證據(jù)；(4)γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)陰性；(5)HIV篩查陰性；(6)所有患兒均無明確結(jié)核病接觸史；(7)符合上述1～6條診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒需完善免疫球蛋白測定，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、淋巴細(xì)胞亞群分析，白細(xì)胞吞噬功能試驗(yàn)，二代基因測序技術(shù)檢測原發(fā)性免疫缺陷病相關(guān)基因，并符合2015年國際免疫學(xué)會(huì)聯(lián)盟(IUIS)發(fā)布的原發(fā)性免疫缺陷病分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。(8)符合上述1～7條入選依據(jù)，并參照文獻(xiàn)[4]對(duì)卡介苗在兒童中所致疾病的分類，23例患兒均確診為播散性卡介菌病。

二、一般資料

23例患兒中，男18例，女5例；發(fā)病年齡38 d至2歲，中位發(fā)病年齡4.2個(gè)月，其中有73.9%(17/23)的患兒在接種卡介苗后6個(gè)月左右確診為播散性卡介菌病；23例患兒中，16例為慢性肉芽腫病，其中有家族男性早夭史者9例；16例患兒發(fā)病年齡46 d至2歲，中位發(fā)病年齡3.8個(gè)月，均在接種后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)播散性卡介菌病，從接種至診斷播散性卡介菌病最短時(shí)間為接種后72 d；16例患兒中9例發(fā)病年齡在1歲以內(nèi)，占56.2%(9/16)。23例患兒中，1例為X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病，2例為重癥聯(lián)合免疫缺陷??；發(fā)病年齡38～108 d，中位發(fā)病年齡90 d。23例患兒中，還包括原發(fā)性免疫缺陷病3例和X連鎖高IgM綜合征1例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床特征

23例患兒中，23例發(fā)生肺部播散，3例發(fā)生肝臟播散，1例發(fā)生腹腔播散，1例發(fā)生左側(cè)股骨播散。所有患兒均完善了腦脊液檢查及頭顱核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)1例患兒顱內(nèi)播散。16例慢性肉芽腫病患兒中，16例發(fā)生肺部播散，2例發(fā)生肝臟播散，1例發(fā)生腹腔播散，1例發(fā)生左側(cè)股骨播散。23例患兒均進(jìn)行胸部CT增強(qiáng)掃描，其中16例發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變并發(fā)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，同時(shí)有19例發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大伴壞死。23例患兒中，3例患兒胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)病變，但未發(fā)現(xiàn)縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及壞死液化表現(xiàn)，其中1例為X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病，2例為重癥聯(lián)合免疫缺陷病。1例X連鎖高IgM綜合征患兒胸部CT掃描顯示雙肺未發(fā)現(xiàn)播散，縱隔及肺門淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫大。有2例患兒胸部CT掃描提示胸膜受累，所有患兒均未發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

23例患兒均進(jìn)行了結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗(yàn)(PPD皮膚試驗(yàn))，其中強(qiáng)陽性1例，中度陽性2例，一般陽性16例，陰性4例；PPD皮膚試驗(yàn)陰性患兒中，2例為重癥聯(lián)合免疫缺陷病，1例為X連鎖高IgM綜合征，1例為慢性肉芽腫病。23例患兒均進(jìn)行了2次痰涂片找抗酸桿菌和2次胃液涂片找抗酸桿菌檢查，結(jié)果均為陰性；其中9例進(jìn)行了膿液涂片找抗酸桿菌檢查，5例找到抗酸桿菌；所有患兒均進(jìn)行了痰標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌DNA測定，均為陰性；9例患兒進(jìn)行了膿液標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌DNA測定，均為陰性。9例患兒進(jìn)行了手術(shù)切除局部包塊并同時(shí)進(jìn)行了組織病理學(xué)結(jié)核分枝桿菌DNA測定，結(jié)果均為陰性；23例患兒均進(jìn)行了痰培養(yǎng)，其中3例為陽性，此3例患兒受限于我院無條件進(jìn)行菌種鑒定的現(xiàn)狀，均未進(jìn)行菌種鑒定。

二、并發(fā)其他部位感染情況

23例患兒中，23例(100.0%)并發(fā)肺炎，14例(60.9%)并發(fā)反復(fù)腹瀉，11例(47.8%)并發(fā)肛周膿腫，9例(39.1%)并發(fā)敗血癥，3例(13.0%)并發(fā)皮膚感染，3例(13.0%)并發(fā)肝脾膿腫，2例(8.7%)并發(fā)淺表膿腫，2例(8.7%)并發(fā)化膿性腦膜炎，1例(4.3%)并發(fā)尿路感染，1例(4.3%)并發(fā)骨髓炎。

三、免疫學(xué)特征

23例患兒HIV篩查均為陰性，同時(shí)均進(jìn)行了淋巴細(xì)胞分類，以及白細(xì)胞吞噬功能、免疫球蛋白和補(bǔ)體測定。結(jié)果顯示，16例慢性肉芽腫病患兒白細(xì)胞吞噬功能試驗(yàn)均提示異常，而淋巴細(xì)胞分類及免疫球蛋白水平均未見異常；1例X連鎖高IgM綜合征患兒免疫球蛋白水平測定提示IgM明顯升高，同時(shí)出現(xiàn)補(bǔ)體C3水平下降；2例重癥聯(lián)合免疫缺陷病患兒淋巴細(xì)胞分類檢測提示CD3+CD4+T細(xì)胞和CD3+CD8+T細(xì)胞明顯降低，同時(shí)出現(xiàn)免疫球蛋白水平下降。見表1。

23例患兒均完善了二代基因測序技術(shù)檢測原發(fā)性免疫缺陷病的相關(guān)基因檢測，16例慢性肉芽腫病患兒經(jīng)基因測序均證實(shí)為CYBB基因突變；1例X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病患兒中檢測出IL2RG基因突變，2例重癥聯(lián)合免疫缺陷病患兒中分別檢測出1例RAG1基因和1例RAG2基因突變；1例X連鎖高IgM綜合征患兒檢測出CD40L基因突變；23例患兒中同時(shí)還發(fā)現(xiàn)1例STAT1基因突變、1例FADD基因突變和1例STAT3基因突變。見表2。

四、治療及轉(zhuǎn)歸

23例患兒于我院確診后立即給予3～4種抗結(jié)核藥品治療，同時(shí)監(jiān)測抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及復(fù)查結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥品治療方案。因反復(fù)出現(xiàn)其他部位感染及肝功能異常，23例患兒均反復(fù)多次住院，最少2次，最多8次；截止至2019年12月31日，23例患兒中死亡6例，病死率為26.1%，死亡中位年齡為4個(gè)月；其中住院期間死亡1例，死亡年齡為4個(gè)月，5例由于抗結(jié)核藥品治療及抗細(xì)菌和抗真菌感染治療效果欠佳而放棄治療出院，出院后于2.0～4.3個(gè)月死亡；17例存活患兒隨訪1.0～2.8年，始終處于間斷住院治療中。16例慢性肉芽腫病患兒中有9例行異基因造血干細(xì)胞移植治療，移植治療前抗結(jié)核治療療程為6～12個(gè)月，中位治療時(shí)間為6.8個(gè)月，移植治療后均存活且已停用抗結(jié)核藥品；有3例慢性肉芽腫病患兒經(jīng)四聯(lián)(異煙肼-利福平-乙胺丁醇-利奈唑胺)抗結(jié)核治療，截止至2019年12月31日肺部病變及遠(yuǎn)處播散病灶均較前有吸收，病情穩(wěn)定，等待移植治療中。見表3。

表1 23例原發(fā)性免疫缺陷病接種卡介苗后發(fā)生播散性卡介菌病患兒常規(guī)免疫功能評(píng)估

表2 23例原發(fā)性免疫缺陷病接種卡介苗后發(fā)生播散性卡介菌病患兒診斷及基因突變情況

討 論

嬰兒在出生24 h內(nèi)接種卡介苗，能夠提高其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的抑制和抵抗能力，可以明顯降低兒童發(fā)生重癥結(jié)核病的概率[5]；但是由于卡介苗菌株屬于減毒活疫苗，目前發(fā)現(xiàn)在免疫力低下的人群中使用卡介苗可能會(huì)導(dǎo)致由卡介菌本身播散引起的感染，甚至出現(xiàn)死亡。另外，播散性卡介菌病屬于罕見病，既往由于人們認(rèn)識(shí)不足，往往延誤診治。

隨著病原學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，目前對(duì)播散性卡介菌病的診斷取得了很好的進(jìn)展；卡介菌與結(jié)核分枝桿菌基因之間有16個(gè)差異區(qū)域(region of difference，RD)，即RD1～RD16，其中RD1區(qū)僅存在于致病性結(jié)核分枝桿菌中而在卡介苗中缺失，PCR擴(kuò)增可用于卡介苗的鑒別，本研究中由于標(biāo)本送檢培養(yǎng)陽性率不高且受限于菌種鑒定技術(shù)，未能完善PCR擴(kuò)增，未能真正意義上實(shí)現(xiàn)病原學(xué)的確診，也是本研究不足之處；另外RD1區(qū)基因編碼9種不同蛋白，這些蛋白各有不同特性，其中早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)與培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)是重要的T細(xì)胞靶抗原，能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生記憶性免疫應(yīng)答，而卡介苗中缺失ESAT-6與CFP-10蛋白，因此ESAT-6與CFP-10在結(jié)核分枝桿菌感染的診斷中具有重要作用，可以用來區(qū)分卡介菌感染，在此理論基礎(chǔ)上開展的IGRA，理論上在播散性卡介菌病中應(yīng)有較高的陰性結(jié)果；為了更進(jìn)一步佐證本研究中23例患兒屬于卡介菌播散引起，所有患兒均無明確結(jié)核病接觸史，且均予以IGRA試驗(yàn)進(jìn)行測定，23例患兒均為陰性，與理論推測相符合；但盧水華等[6]研究顯示，23例播散性卡介菌病患兒中有3例患兒IGRA結(jié)果為陽性，推測可能與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)，因此播散性卡介菌病患兒即使IGRA結(jié)果為陰性，仍需注意有無并發(fā)結(jié)核分枝桿菌感染的可能。

表3 23例原發(fā)性免疫缺陷病接種卡介苗后發(fā)生播散性卡介菌病患兒治療及轉(zhuǎn)歸情況

隨著對(duì)原發(fā)性免疫缺陷疾病認(rèn)識(shí)的加深及基因測序技術(shù)的進(jìn)步，目前發(fā)現(xiàn)播散性卡介菌病患兒往往存在原發(fā)性免疫缺陷病。Norouzi等[7]研究結(jié)果表明，卡介菌感染的患者中有50%～76%存在免疫缺陷。國外有研究報(bào)道，1994年前全球121例播散性卡介菌病患者中，61例患有某種確定的免疫缺陷性疾病，其中重癥聯(lián)合免疫缺陷病45例，慢性肉芽腫病11例，并發(fā)艾滋病4例，DiGeorge綜合征1例[8]；而國內(nèi)盧水華等[6]研究顯示，23例播散性卡介菌病患兒中，16例存在不同的免疫缺陷，占69.6%。Ying等[9]報(bào)道74例卡介菌病患兒中，有接近40%的患兒有確定的免疫缺陷，其中有23例為慢性肉芽腫病。本研究23例患兒中有16例為慢性肉芽腫病，3例為重癥聯(lián)合免疫缺陷病，慢性肉芽腫病患兒占比較高，與Ying等[9]報(bào)道一致；分析原因可能與我國慢性肉芽腫病發(fā)病率較國外高有關(guān)；而慢性肉芽腫病患兒接種卡介苗導(dǎo)致播散性卡介菌病，是卡介苗接種的最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.06/100萬～1.56/100萬，病死率高達(dá)70%[2]。慢性肉芽腫病是由于遺傳性吞噬細(xì)胞NADPH氧化酶復(fù)合物缺陷，嚴(yán)重?fù)p傷吞噬細(xì)胞殺傷微生物的能力，從而導(dǎo)致對(duì)分枝桿菌殺傷力下降[10]。NADPH氧化酶由4個(gè)亞基組成，分別由CYBB、CYBA、NCF2和NCF1基因編碼，其中CYBB基因突變引起的慢性肉芽腫病占65%，為X連鎖遺傳病[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，16例慢性肉芽腫病均為CYBB基因突變引起；16例患兒中9例起病年齡在1歲以內(nèi)，占56.2%；16例發(fā)生肺部播散，2例發(fā)生肝臟播散，1例發(fā)生腹腔播散，1例發(fā)生左側(cè)股骨播散，結(jié)果提示慢性肉芽腫病患兒出現(xiàn)播散性卡介菌病起病較早，較易出現(xiàn)遠(yuǎn)處播散，但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)6例慢性肉芽腫病患兒行造血干細(xì)胞移植，目前恢復(fù)良好，提示慢性肉芽腫病接種卡介苗致播散性卡介菌病雖病情嚴(yán)重，但經(jīng)過積極抗結(jié)核治療及盡早行造血干細(xì)胞移植治療，預(yù)后相對(duì)較好；重癥聯(lián)合免疫缺陷病是一種由于基因突變導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞伴或不伴B淋巴細(xì)胞發(fā)育及功能障礙的原發(fā)性免疫缺陷病，其中X連鎖嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病是最常見的類型，本研究中3例重癥聯(lián)合免疫缺陷病患兒中位起病年齡為90 d，起病較早，3例均死亡，提示重癥聯(lián)合免疫缺陷病接種卡介苗致播散性卡介菌病預(yù)后不好；本研究中有16例患兒發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)受累，但有3例重癥聯(lián)合免疫缺陷病患兒的胸部影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大的結(jié)核感染特征性表現(xiàn)，分析原因可能與T細(xì)胞和B細(xì)胞功能障礙所致有關(guān)，但還有待更大樣本的研究證實(shí)。23例患兒無一例發(fā)現(xiàn)有胸腔積液，目前原因尚未得知，也需大樣本的研究進(jìn)一步總結(jié)分析。

卡介苗為減毒牛分枝桿菌活疫苗，由于牛分枝桿菌對(duì)吡嗪酰胺天然耐藥，治療上不宜選用。目前針對(duì)播散性卡介菌病仍無統(tǒng)一的抗結(jié)核治療方案。本研究中患兒治療方案均為個(gè)體化治療方案，從異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利奈唑胺、左氧氟沙星、阿米卡星等抗結(jié)核治療藥品中選取3～4種藥品聯(lián)合治療，對(duì)于不能耐受阿米卡星的患兒或重癥患兒則予以更換或加用利奈唑胺或左氧氟沙星治療，同時(shí)用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測藥品相關(guān)不良反應(yīng)。既往有文獻(xiàn)報(bào)道本病病死率為50%～71%[5,7]，本研究中23例患兒病死率為26.1%，死亡中位年齡為4個(gè)月；病死率較高，死亡年齡較早，可能因?yàn)榛純捍嬖诿庖吖δ苋毕?，較免疫功能正常兒童更易于繼發(fā)多種機(jī)會(huì)性真菌或細(xì)菌嚴(yán)重感染，導(dǎo)致治療效果不佳，預(yù)后不好。而本研究中9例慢性肉芽腫病患兒明確診斷后即行異基因造血干細(xì)胞移植治療，目前均存活，且均已停用抗結(jié)核藥品。因此，對(duì)于此類患兒盡早開展免疫功能篩查明確免疫缺陷的類型，同時(shí)給予針對(duì)性的治療，預(yù)后良好。

目前，接種卡介苗后出現(xiàn)播散性卡介菌病是臨床疑診原發(fā)性免疫缺陷病的重要線索，而慢性肉芽腫病是我國播散性卡介菌病中最常見的免疫缺陷類型；但由于本研究樣本量較小，且屬于回顧性研究，仍需大樣本研究進(jìn)一步總結(jié)分析。

綜上，本疾病發(fā)病率較低，最理想的預(yù)防方法為開展遺傳咨詢，對(duì)于有免疫缺陷家族史或臨床疑診免疫缺陷病的新生兒應(yīng)避免接種卡介苗，同時(shí)對(duì)于有條件的區(qū)域應(yīng)于新生兒接種卡介苗前開展原發(fā)性免疫缺陷病基因檢測，同時(shí)卡介苗接種后要做好積極隨訪檢測，以期更早發(fā)現(xiàn)免疫缺陷病及卡介苗播散，盡早開展針對(duì)性治療。