楊 誠 郭俊華 張倩云

廣東省梅州市人民醫(yī)院 （中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東梅州 514031

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)技 等人員在從事診療護(hù)理等職業(yè)活動過程中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非腸道接觸含血源性病原體的血液體液或其他潛在傳染性物質(zhì)，有可能被感染的情況[1]。支氣管鏡是診斷和治療肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis， PTB）的重要手段，PTB患者對支氣管鏡室醫(yī)護(hù)人員的結(jié)核傳播是一項(xiàng)公認(rèn)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[2]。相對于可經(jīng)血行播散的傳染性疾病，對結(jié)核桿菌的暴露比較難以界定。主要通過PTB 患者的接觸間接反映暴露的風(fēng)險(xiǎn)。指南推薦[3]，對于懷疑有PTB 的患者，內(nèi)鏡室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取足夠的呼吸防護(hù)措施。但在臨床工作中，初始診斷不考慮肺結(jié)核的患者，有時(shí)在內(nèi)鏡檢查后確診為PTB。上述指南在針對這部分患者的職業(yè)暴露防護(hù)未做說明。

1 資料與方法

1.1 研究對象

梅州市人民醫(yī)院是綜合性三級甲等醫(yī)院，設(shè)有感染性疾病科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（pulmonary and critical care medicine， PCCM）和全科醫(yī)學(xué)科等科室。從 2019 年1 月1 日～12 月 31 日，電子支氣管鏡檢查6216 人次，去除14 歲以下患者258 人次、重復(fù)檢查1746 人次。因此，共有4212 例成人患者接受支氣管鏡檢查，其中確診PTB168 例（4.0%）；預(yù)期 PTB 組患者 130 例（3.1%），非預(yù)期 PTB 組 38例（0.9%）。通過電子病歷系統(tǒng)回顧性分析這些確診PTB 患者的臨床資料，記錄支氣管鏡檢查的日期及檢查醫(yī)師。病例篩選過程詳見圖1。

圖1 病例篩選流程圖

1.2 PTB的確診標(biāo)準(zhǔn)

PTB 的確診標(biāo)準(zhǔn)遵循“肺結(jié)核診斷” 衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS288—2017）[4]，凡符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者：（1）2 份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌（acid-fast bacilli，AFB）陽性；（2）1 份痰標(biāo)本涂片 AFB 陽性，且胸部影像學(xué)支持肺結(jié)核；（3）1 份痰標(biāo)本涂片AFB 陽性，且1 份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性；（4）痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，且胸部影像學(xué)支持肺結(jié)核；（5）結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性，且胸部影像學(xué)支持肺結(jié)核；（6）肺組織病理見肉芽腫結(jié)節(jié)并干酪樣壞死；（7）支氣管鏡檢查直接觀察到氣管或支氣管病變，且支氣管組織病理見肉芽腫結(jié)節(jié)并干酪樣壞死；（8）支氣管鏡檢查直接觀察到氣管或支氣管病變，且支氣管分泌物涂片AFB 陽性或分枝桿菌培養(yǎng)陽性或結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性；（9）胸部影像學(xué)支持肺結(jié)核，且胸膜組織病理見肉芽腫結(jié)節(jié)并干酪樣壞死；（10）胸部影像學(xué)支持肺結(jié)核，且胸水涂片AFB 陽性或分枝桿菌培養(yǎng)陽性或結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。

1.3 患者分組

參照既往研究[5-6]，把確診肺結(jié)核患者分為兩組：（1）預(yù)期PTB 組：遵照“肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)”[4]，患者在支氣管鏡檢查前通過臨床癥狀、影像學(xué)檢查或病原學(xué)檢查已確診、臨床診斷或疑似診斷PTB 的患者。（2）非預(yù)期PTB 組：患者在支氣管鏡檢查前通過上述臨床資料診斷考慮其他肺部疾病，而不是PTB。非預(yù)期PTB 患者接觸，是操作醫(yī)師為非預(yù)期PTB 組患者行支氣管鏡檢查而發(fā)生的接觸；醫(yī)師采用常規(guī)防護(hù)，包括隔離衣、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡和無菌手套。預(yù)期PTB 患者接觸，是操作醫(yī)師為預(yù)期PTB 組患者行支氣管鏡檢查而發(fā)生的接觸，醫(yī)師在常規(guī)防護(hù)的基礎(chǔ)上加用N95 口罩。

1.4 研究方法

1.4.1 支氣管鏡檢查流程和標(biāo)本病原學(xué)檢測 在支氣管鏡檢查之前，2mL 2% 利多卡因霧化吸入，然后1mL 2% 利多卡因局部噴入患者的口腔和鼻腔。應(yīng)用咪達(dá)唑侖和芬太尼清醒鎮(zhèn)靜后，可彎曲纖維支氣管鏡（Olympus，日本）經(jīng)口或經(jīng)鼻進(jìn)入。經(jīng)內(nèi)鏡工作管道分別于聲門上方、氣管及左右主支氣管內(nèi)注入2mL 2% 利多卡因。如果需要，在操作過程中再注入2% 利多卡因溶液。支氣管鏡初步探查氣管支氣管后，將10mL 無菌生理鹽水注入有病變的段支氣管，然后立即抽吸，重復(fù)2 ～ 3 次，直到獲取10mL 液體進(jìn)行微生物檢查。支氣管肺泡灌洗液（BALF）按照中國專家共識的推薦方法[5]進(jìn)行。收集的支氣管沖洗液或BALF，參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[4]用萋-尼氏染色法染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。分枝桿菌在羅氏培養(yǎng)基中培養(yǎng)。使用結(jié)核分枝桿菌核酸檢測試劑盒（PCR- 熒光法）（中山大學(xué)達(dá)安基因，中國）對結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行實(shí)時(shí)PCR。根據(jù)鏡下或CT 所見異常及患者狀況，行支氣管鏡下組織活檢。

圖2 支氣管鏡操作醫(yī)師操作次數(shù)、暴露情況

1.4.2 痰液病原學(xué)檢測 支氣管鏡檢查前后收集痰，用于結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis,MTB）的染色、培養(yǎng)和PCR 分析。

1.4.3 組織標(biāo)本病理檢測 根據(jù)病灶位置，通過支氣管鏡下鉗夾活檢、超聲小探頭指導(dǎo)活檢、超聲引導(dǎo)胸膜活檢、胸腔鏡活檢、CT 引導(dǎo)下肺（胸膜）穿刺活檢，獲取病灶組織。常規(guī)包埋、切片、染色、封片及鏡下觀察。

1.4.4 CT 診斷分析 所有的胸部CT 掃描都分別由兩位放射科醫(yī)生進(jìn)行閱片，CT 診斷均在支氣管鏡檢查之前。胸部的CT 診斷分類如下：（1）肺炎；（2）支氣管狹窄；（3）肺腫瘤；（4）胸腔積液；（5）肺膿腫；（6）肺氣腫；（7）支氣管擴(kuò)張；（8）肺不張。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel 記錄，全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，定性資料采用百分率表示。定量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡室醫(yī)師PTB暴露分析

全年共313d 有操作，5958 人次接受支氣管鏡檢查，其中 127d（40.6%）有 PTB 暴露，1 次 /d 的暴露有 86d，2 次 /d 的暴露有 32d，3 次 /d 的暴露 9d。

共有15 名醫(yī)師參與支氣管鏡檢查，曾醫(yī)師為內(nèi)鏡固定人員，其余醫(yī)師為非固定人員（根據(jù)排班非定期到支氣管鏡室操作內(nèi)鏡）；每人均有暴露，其中曾醫(yī)生操作次數(shù)最多，其暴露率（3.0%）與平均暴露率最為接近。內(nèi)鏡操作次數(shù)、PTB 暴露次數(shù)、暴露率見圖2。

2.2 預(yù)期PTB組與非預(yù)期PTB組患者的臨床特點(diǎn)

兩組患者在年齡、性別分布及痰病原學(xué)或支氣管鏡標(biāo)本病原學(xué)（涂片找抗酸桿菌、結(jié)核分枝桿菌核酸檢測、分枝桿菌培養(yǎng)）方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）。相對于預(yù)期 PTB 組，非預(yù)期 PTB 組有更多由PCCM 科送檢的患者（P ＜0.05），但沒有感染科送檢的患者；非預(yù)期PTB 組患者更多依靠病理獲得確診（P ＜ 0.05），見表 1。

2.3 非預(yù)期PTB暴露組患者的CT診斷與支氣管鏡檢查前第一診斷

患者胸部CT 診斷依次為：肺炎、支氣管狹窄、肺腫瘤、胸腔積液、肺膿腫、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張和肺不張。在支氣管鏡及病原學(xué)、病理學(xué)檢查前的第一診斷依次為：肺占位性病變、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、肺膿腫等，見表2。

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，2018 年全球范圍內(nèi)約有1000 萬結(jié)核病新發(fā)病例，其中我國超過79.5萬。我國結(jié)核病病例數(shù)占全球總數(shù)的9%，其中絕大部分是肺結(jié)核，WHO 《全球結(jié)核報(bào)告（2019）》把我國列為結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家[7]。作為常見病、多發(fā)病，PTB 臨床和影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，具有多樣性，PTB 很容易被誤診為非結(jié)核性疾病[8]。換言之，醫(yī)師在為非預(yù)期PTB 患者行支氣管鏡檢查時(shí)，往往會放松警惕而未加強(qiáng)針對結(jié)核桿菌的防護(hù)。

支氣管鏡檢查術(shù)作為臨床常用技術(shù)，適應(yīng)證范圍非常廣泛。梅州市人民醫(yī)院作為綜合性醫(yī)院，有來自感染性疾病科、PCCM、全科醫(yī)學(xué)科、胸外科等科室的肺部病變患者，需要行支氣管鏡檢查進(jìn)行鑒別診斷，體現(xiàn)了支氣管鏡對于呼吸系統(tǒng)疾病具有廣泛的診斷價(jià)值[9]。支氣管鏡在PTB 的診斷與鑒別診斷中，均具有重要的作用，尤其是氣管支氣管鏡結(jié)核（TBTB）[10-11]。本組數(shù)據(jù)顯示有超過1/3 確診肺結(jié)核患者并有TBTB，顯示了支氣管鏡檢查在肺結(jié)核診斷中的優(yōu)勢。

在支氣管鏡室進(jìn)行空氣采樣，可培養(yǎng)到條件致病菌[12]，提示在支氣管鏡檢查過程中，患者的咳嗽可產(chǎn)生大量包含結(jié)核分枝桿菌的飛沫和氣溶膠，后者直徑在0.1 ～ 10μm，可吸入并沉積在呼吸道中，使支氣管鏡操作人員面臨結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)[2，13]。所以，醫(yī)師為PTB 患者操作支氣管鏡有結(jié)核傳播的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。為此，英國胸科協(xié)會推薦[3]，對于懷疑有PTB的患者，支氣管鏡檢查應(yīng)在適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)和通風(fēng)區(qū)域進(jìn)行，操作內(nèi)鏡的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用足夠的保護(hù)措施。日本呼吸內(nèi)鏡協(xié)會建議活動性結(jié)核確診患者應(yīng)指導(dǎo)其前往結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[14]。

表1 168例確診PTB患者的臨床特點(diǎn)

表2 38例非預(yù)期PTB組患者診斷信息

在非發(fā)達(dá)地區(qū)，一般只有少數(shù)幾家縣市級綜合醫(yī)院常規(guī)開展電子支氣管鏡檢查的單位，導(dǎo)致需要內(nèi)鏡檢查的PTB 患者集中在這些醫(yī)院。本研究發(fā)現(xiàn)，全年超過40% 的工作日有確診PTB 患者接受支氣管鏡檢查，超過10% 是非預(yù)期PTB 患者，說明綜合醫(yī)院承擔(dān)著大量的PTB 診斷工作，且經(jīng)常在未采取足夠的防護(hù)措施的情況下接觸非預(yù)期PTB 患者。本研究發(fā)現(xiàn)，15 名操作醫(yī)師均在操作支氣管鏡時(shí)有PTB 的暴露；操作護(hù)士沒有記錄，但護(hù)士按月輪轉(zhuǎn)，更為固定，所以結(jié)核暴露的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。據(jù)筆者所知，很多?？漆t(yī)院會采用足夠的保護(hù)措施，包括N95 口罩、面屏或眼罩，但大部分綜合醫(yī)院還沒有足夠的意識在支氣管鏡室針對PTB 進(jìn)行這些防護(hù)。有學(xué)者建議[6]，在PTB 中度流行地區(qū)，應(yīng)考慮采用更高級別的呼吸防護(hù)措施，包括經(jīng)適合性測試的N95 微粒呼吸器，以防止在常規(guī)支氣管鏡檢查期間的MTB 職業(yè)暴露。

一項(xiàng)韓國的回顧性研究[6]分析行支氣管鏡檢查的2719 例患者，共發(fā)現(xiàn)確診PTB235 例（8.6%）。而臺灣的學(xué)者在行支氣管鏡檢查時(shí)常規(guī)留取分泌物行分枝桿菌培養(yǎng)及涂片找抗酸桿菌，檢出3.7%的患者有PTB[15]。本組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，確診PTB 占內(nèi)鏡總?cè)藬?shù)的3.0%，與8.6% 相比差距比較大。但需要警惕的是，這個(gè)數(shù)據(jù)來自回顧性分析，并非所有患者常規(guī)接受結(jié)核病原學(xué)檢測。所以，確診PTB 的比例只會更高。

因?yàn)榫栊越档停穷A(yù)期PTB 暴露的危害更大。既往研究顯示，臨床診斷的非預(yù)期PTB 組患者占支氣管鏡檢查患者總數(shù)的2.8%（76/2719）；胸部CT 掃描發(fā)現(xiàn)的支氣管色素沉著纖維化（anthracofibrosis）、支氣管擴(kuò)張或肺不張與非預(yù)期PTB 獨(dú)立相關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，超過10% 的工作日有非預(yù)期PTB 接觸；與預(yù)期PTB 暴露組相比，非預(yù)期PTB 組患者的年齡、性別及病原學(xué)檢查結(jié)果無顯著差異，送檢科室主要為PCCM 科、全科醫(yī)學(xué)科及胸外科；胸部CT 可表現(xiàn)為肺炎、支氣管狹窄、肺腫瘤、胸腔積液、肺膿腫、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張及肺不張；支氣管鏡檢查前的診斷依次為：肺占位性病變、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、肺膿腫。這些數(shù)據(jù)均缺乏特異性，對于早期識別PTB 患者幫助不大。提示在綜合醫(yī)院支氣管鏡室操作內(nèi)鏡時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可能需要常規(guī)佩戴N95 口罩、眼罩等更高級別的防護(hù)。

值得注意的是，因?yàn)槭腔仡櫺苑治?，本研究中判讀胸部CT 的影像學(xué)醫(yī)師并不都來自胸部影像專業(yè)；而且是當(dāng)班醫(yī)師，并非固定的研究人員，也沒有接受本研究方案的統(tǒng)一培訓(xùn)，CT 結(jié)果的同質(zhì)性有待提高。支氣管鏡檢查前的臨床診斷也基于病歷系統(tǒng)的回顧性分析。因此，上述數(shù)據(jù)的可靠性有待前瞻性研究的驗(yàn)證。此外，如前所述，MTB 暴露難以準(zhǔn)確界定，本研究使用PTB 接觸間接反映暴露風(fēng)險(xiǎn)，并不完全等同于MTB 暴露。

總之，綜合醫(yī)院支氣管鏡室醫(yī)師存在MTB 暴露高風(fēng)險(xiǎn)，其中還有比例較高的非預(yù)期PTB 暴露，所以應(yīng)常規(guī)使用更高級別的呼吸防護(hù)。