劉童童，冒慧敏，王宇陽，占永立

IgA腎病從衛(wèi)氣營血論治探討

劉童童，冒慧敏，王宇陽，占永立

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

臨床上，IgA腎病病程存在明顯的衛(wèi)氣營血病理變化過程，溫?zé)嶂坝杀砣肜?，消損正氣的過程亦與免疫反應(yīng)有關(guān)。本文在衛(wèi)氣營血辨證理論指導(dǎo)下，探討宣肺散邪、清熱解毒、存陰養(yǎng)津、清利濕熱等溫病常用方法在IgA腎病臨床治療中的應(yīng)用，以期為IgA腎病的診治提供新的思路或方法。

IgA腎??；衛(wèi)氣營血辨證；理論探討

IgA腎病以異常IgA1沉積于腎小球系膜區(qū)為病理特征，臨床以血尿為主要表現(xiàn)，可伴有不同程度的水腫、蛋白尿、高血壓等。IgA腎病臨床表現(xiàn)各異，預(yù)后相差甚遠(yuǎn)，約半數(shù)患者在20～25年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ESRD），是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的主要原因之一[1]。IgA腎病屬中醫(yī)學(xué)“尿血”“腎風(fēng)”“水腫”等范疇，中醫(yī)在改善IgA腎病臨床癥狀、保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)程等方面效果滿意。IgA腎病以邪犯肺衛(wèi)為始發(fā)因素，溫?zé)嵝岸緜幒臍鉃椴±砀淖?，與衛(wèi)氣營血的病變特點較為相似。茲從衛(wèi)氣營血辨治IgA腎病作一初探，以期為IgA腎病的臨床診治開拓新的思路。

1 IgA腎病的衛(wèi)氣營血特點

衛(wèi)氣營血辨證體系源自《外感溫?zé)崞?，后?jīng)歷代醫(yī)家繼承與發(fā)揚(yáng)，其體系日臻完善。衛(wèi)氣營血為人體生命活動的功能和物質(zhì)基礎(chǔ)，《靈樞?本藏》有“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”，衛(wèi)氣敷布于肌表，具有溫煦和顧護(hù)肌表作用?！鹅`樞?決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”氣是臟腑功能活動的基礎(chǔ)，衛(wèi)與氣皆來源于脾胃所化生之水谷精微，又通過肺氣宣發(fā)和五臟的灑陳而運布全身?！鹅`樞?邪客》有“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，營血為機(jī)體活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，具有榮養(yǎng)臟腑、濡潤周身筋骨之功。溫邪所受，由表及里，由淺入深，引起機(jī)體衛(wèi)氣營血病理變化[2]。IgA腎病常病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，與單純六淫致病特點有很大區(qū)別，多與溫?zé)嵝岸居嘘P(guān)。邪毒多由外邪變化而生，外感之邪侵襲，機(jī)體正氣不足，邪伏于內(nèi)，又遇外邪反復(fù)感體，遂聚而成毒；或外邪內(nèi)入，瘀阻氣血，精血津液不化，蘊(yùn)而成毒，故毒多從邪來，每因外感引動而加重，變則多由毒生，其致病往往較為酷烈，致病性強(qiáng)。毒邪在IgA腎病中的致病特點表現(xiàn)為起病急、病變迅速。IgA腎病多以溫?zé)岫拘盀槭紕右蛩兀皻獬跻u，經(jīng)口鼻而入，居于肺衛(wèi)，致衛(wèi)氣不宣，氣分郁滯，臟腑功能失調(diào)，機(jī)體固衛(wèi)、運化功能不足，隨著邪氣深入，溫邪內(nèi)入臟腑，衛(wèi)氣營血所屬臟腑出現(xiàn)器質(zhì)性損害，在溫?zé)嵝岸緝?nèi)入過程中，瘀熱濁毒漸聚，而陰精逐漸被煎耗，濁邪害清，正氣漸損，遂形成IgA腎病本虛標(biāo)實的病理特點。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IgA腎病是由多種原因引起的自身免疫性疾病。衛(wèi)氣營血的病理狀態(tài)與免疫異常關(guān)系密切。在衛(wèi)分階段，溫?zé)岵⌒敖?jīng)口鼻侵襲機(jī)體，固有免疫系統(tǒng)首先開始應(yīng)答，皮膚、口腔、胃腸道黏膜免疫屏障開始起作用。研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病腎小球系膜區(qū)沉積的IgA1可能來源于黏膜免疫系統(tǒng)，且摘除扁桃體能明顯改善IgA腎病患者臨床癥狀并維持腎功能穩(wěn)定[3]。在氣分階段，邪正交爭劇烈，固有免疫系統(tǒng)發(fā)揮最大效能，同時獲得性免疫系統(tǒng)開始啟動，Th1、Th2類細(xì)胞因子水平顯著升高，局部炎癥表現(xiàn)明顯。營血分證階段，獲得性免疫發(fā)揮最大效能，Th1類細(xì)胞因子水平開始下降，Th2類細(xì)胞因子水平則繼續(xù)上升[4]，Th1/Th2細(xì)胞比例失衡，抗原抗體免疫復(fù)合物開始形成，從而導(dǎo)致IgA腎病[5]。

2 傳變規(guī)律

《外感溫?zé)崞吩疲骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！北砻鳒匦皞髯冏裱欢ǖ囊?guī)律。IgA腎病病情變化與衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律相似。多數(shù)IgA腎病初起以咽喉腫痛、扁桃體腫大或咽炎等衛(wèi)分證表現(xiàn)較為明顯，隨著病邪深入，則出現(xiàn)小便短赤、口干渴等氣分證表現(xiàn)。然因抗生素、免疫抑制劑等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)手段的使用，現(xiàn)臨床氣分證階段多不明顯，甚至很少單獨出現(xiàn)。若病情進(jìn)一步加重，營分受熱，血液受劫，則見心煩不寐、口干而不甚渴；熱迫血行，可見尿潛血，甚至肉眼血尿等血分證表現(xiàn)。臨床上IgA腎病有反復(fù)發(fā)病史，邪氣多次侵入，故衛(wèi)氣營血各階段很少單一出現(xiàn)，常現(xiàn)多證兼夾，如急性發(fā)作期多以發(fā)熱、心煩口渴、小便赤等氣營同病表現(xiàn)為主。慢性遷延期則以五心煩熱、咽干、尿血等營血分表現(xiàn)為主。

3 論治要點

從溫病學(xué)角度，IgA腎病論治當(dāng)以扶正驅(qū)邪為基本原則，根據(jù)病邪深淺，謹(jǐn)遵緩急之法。發(fā)病之初多以邪實為主，應(yīng)明察邪伏所在，因勢利導(dǎo)，給邪以出路。邪在肺衛(wèi)者，治應(yīng)宣肺透邪；熱郁氣分者，當(dāng)以清熱為要；熱灼營血者，當(dāng)涼血散血。又需根據(jù)溫邪之兼夾，施以托透外邪，開達(dá)氣機(jī)，芳化濕濁之法，并應(yīng)時時防護(hù)邪氣外襲。IgA腎病慢性緩解期，多以正虛為主，治應(yīng)益氣養(yǎng)陰，顧護(hù)陰精為妙，滋陰又需兼以通陽；瘀血明顯者，兼以活血祛瘀。針對溫?zé)嵝岸緜庁灤┦冀K病機(jī)特點，解毒清熱、保津養(yǎng)陰之法宜兼顧。還需根據(jù)病勢，及早防變，先安未受邪之地，以轉(zhuǎn)逆為順，方為上工善法。

3.1 邪在肺衛(wèi)當(dāng)從肺論治

《外感溫?zé)崞烽_篇即言“溫邪上受，首先犯肺”。IgA腎病急性發(fā)作或慢性加重皆與邪犯肺衛(wèi)關(guān)系密切。肺與腎金水相生，陰陽互資，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的呼吸運動，水液代謝。肺與腎生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，肺通過經(jīng)脈與腎相為聯(lián)系，為外邪循經(jīng)脈入腎的主要門戶。外感邪毒，循口鼻而入，邪毒彌散咽喉，內(nèi)聚于肺，致肺失宣肅，母病及子，熱毒循經(jīng)下灼于腎絡(luò)則尿血；肺腎不運水液，水液蓄積則為水腫；腎失封藏，精微下泄，則見蛋白尿。衛(wèi)氣又賴肺的宣發(fā)和腎的氣化，肺腎不足，則衛(wèi)外不固，機(jī)體更易外感。

臨床上，多數(shù)IgA腎病患者伴有上呼吸道感染癥狀，而清肺解毒法可有效改善IgA腎病患者的臨床癥狀及理化指標(biāo)[6]。有學(xué)者提出，IgA腎病肇始于肺衛(wèi)受邪，其病情遷延不愈，多因肺虛感邪，邪毒彌散咽喉，內(nèi)歸臟腑，故應(yīng)以益肺祛風(fēng)固表、清熱解毒利咽為治[7]，常用藥物有荊芥穗、防風(fēng)、金銀花、連翹、薄荷、魚腥草、牛蒡子、白茅根等。藥理研究發(fā)現(xiàn)，入肺經(jīng)藥大多具有調(diào)節(jié)體液代謝、利尿消腫、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗病毒作用，不僅能緩解患者外感癥狀，還可防止免疫復(fù)合物的形成和沉積，以保護(hù)腎臟[8]；另有文獻(xiàn)報道，金銀花、魚腥草、牛蒡子等可明顯減輕腎炎患者蛋白尿水平，抑制免疫復(fù)合物在腎臟沉積[9-10]。

3.2 清熱解毒法

清熱解毒法是溫病的重要治法。《金匱要略心典》有“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，毒有邪毒、火毒、瘀毒之分。外感溫?zé)嵝岸?，侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)氣郁滯，則為火毒，火毒內(nèi)入，煎灼營血，津液膠著，而成內(nèi)生濕熱痰濁瘀毒，溫?zé)嵝岸緩浬⑷苟灤┬l(wèi)氣營血病情變化全程。衛(wèi)氣營血各階段單用透邪、清熱、涼血、散血之法而乏效者，恐爐煙未熄，余火再燃，邪毒鴟張，故常需兼以解毒。邪毒作為疾病衛(wèi)氣營血變化過程中的病理產(chǎn)物，又是溫?zé)岵≈匾闹虏∫蜃?，故清熱解毒法?yīng)貫穿衛(wèi)氣營血辨治始終。喻嘉言《尚論篇》有“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”，可見，解毒之法需根據(jù)毒邪性質(zhì)和部位，選擇不同解毒藥。治療IgA腎病常用解毒藥有：忍冬藤、秦艽、穿山龍、絡(luò)石藤等可通絡(luò)解毒以降蛋白，馬齒莧、赤芍、牡丹皮、玄參等可涼血解毒以治血尿，金銀花、射干、馬勃等可利咽解毒，黃芩、半邊蓮、白花蛇舌草等可清熱解毒以祛濕。

雖然有學(xué)者提出清熱解毒藥需早用，先疾病傳變而治是截斷病情進(jìn)展、扭轉(zhuǎn)病勢的重要方法[11]，但衛(wèi)氣營血辨證強(qiáng)調(diào)“到氣才可清氣”，清熱解毒法不可過用、單用苦寒之品，以防冰伏邪毒。臨證宜審因應(yīng)用，若熱結(jié)于內(nèi)，則瀉下即為解毒；若陰虛生熱，滋陰亦是解毒。

3.3 滋陰法的重要性

陰，包括人體的精血津液。存陰既是溫病的治療方法，又是治療目的，故溫病常以滋陰為第一要義。IgA腎病發(fā)病以溫邪為主，溫邪煎灼，其陰必傷，陰虛生熱，損絡(luò)則尿血；熱極生風(fēng)，擾腎于下，腎開闔封藏失司，則精微物質(zhì)下注而成蛋白尿。IgA腎病血尿、蛋白尿長期不愈，導(dǎo)致精血不足，陰精匱乏，加之病程纏綿，久病傷陰耗氣。陰液耗傷，邪熱更熾，邪熱盛而陰液復(fù)傷，陰虛津少，津血行澀，陰血枯竭則不能托邪外出。《靈樞?本神》有“五臟，主藏精者也，不可傷，傷則失守陰虛，陰虛則無氣”，故IgA腎病保陰之計宜早圖，常用益氣滋陰方如六味地黃丸、二至丸、清心蓮子飲等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，清心蓮子飲合二至丸可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善血液微循環(huán)，提高腎病患者血漿白蛋白，減輕血尿程度，具有一定的腎臟保護(hù)作用[12]。而六味地黃丸能有效消除尿蛋白、改善腎功能、改善腎小球濾過功能的作用[13]。但滋陰藥多滋膩礙胃，臨證應(yīng)用需多注重胃之運化，IgA腎病后期陰傷多損及陽，故滋陰之法常需兼顧氣化[14]。

3.4 濕邪與IgA腎病

《溫?zé)嵴摴{正》有“蓋溫邪為病，必有所挾”。溫邪夾濕為IgA腎病常見證候。臨床多中心調(diào)查表明，濕熱為IgA腎病最常見兼證[15]。葉天士強(qiáng)調(diào)“外邪入里，里濕為合”，IgA腎病多以肺脾腎虧虛為本，本虛則易生內(nèi)濕，若遇外邪侵襲，郁閉衛(wèi)氣，則助濕生熱，濕熱相搏，留戀三焦，蘊(yùn)結(jié)陽明，郁遏膜原，則難解難分。濕熱易傷陰耗氣，氣虛又易生濕，陰虛又可助熱，濕熱久蘊(yùn)易生濕毒，故IgA腎病常表現(xiàn)為濕熱、濕毒與氣陰兩虛證并存。濕熱日久，濕瘀互結(jié)，致IgA腎病纏綿難愈，故濕熱是IgA腎病發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)，且濕熱蘊(yùn)結(jié)決定病情的嚴(yán)重程度，其治當(dāng)以苦泄之品化濕清熱，參以開泄之品宣通氣機(jī)以祛濕化濁，常用方劑如三仁湯、半夏瀉心湯等。研究發(fā)現(xiàn)，濕熱可影響IgA腎病病理過程，加重腎臟損害，濕熱證的發(fā)生與腎小管間質(zhì)的損害同步，且比非濕熱證損害程度嚴(yán)重[16]。有學(xué)者提出，IgA腎病與胃腸道黏膜免疫異常關(guān)系密切，而腸道黏膜免疫異常的表現(xiàn)多屬下焦?jié)駸嶙C的范疇[17]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，IgA腎病濕熱證患者血尿、蛋白尿水平均明顯高于非濕熱證患者[18]。

3.5 舌診在IgA腎病論治中的應(yīng)用

舌為溫?zé)岵”孀C的關(guān)鍵。《舌胎統(tǒng)志》言：“舌為五臟六腑之總使，如心之開竅于舌，胃咽上接于舌，脾脈挾舌本，心脈系于舌根，脾絡(luò)系于舌旁，肝腎之絡(luò)脈亦上系于舌本。”舌與五臟六腑聯(lián)系密切，又得氣血之資養(yǎng)，舌質(zhì)反映臟腑氣血虛實的變化，舌苔的變化亦與津血損耗程度和正邪相爭狀態(tài)有關(guān)。IgA腎病病情變化亦可察于舌診，IgA腎病患者舌體多胖大，舌質(zhì)多紫黯，舌苔多為黃膩，顯示其病機(jī)以氣陰兩虛為本、濕熱瘀毒為標(biāo)的特點。臨床觀察表明，隨著病情進(jìn)展，IgA腎病患者的舌質(zhì)多逐漸由紅變白，舌苔由薄白轉(zhuǎn)為濁厚膩[19]。

4 小結(jié)

IgA腎病以溫?zé)嵝岸居杀砣肜?，漸以傷陰耗氣，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)為病理特點。在衛(wèi)氣營血辨證體系指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)宣肺透邪，給邪以出路，重視清熱解毒祛濕與益氣養(yǎng)陰之法，這對IgA腎病臨床診治及預(yù)后轉(zhuǎn)歸可起到重要作用。但I(xiàn)gA腎病慢性遷延期多以本虛標(biāo)實為病機(jī)特點，且伴明顯臟腑虛損表現(xiàn)，衛(wèi)氣營血辨證體系多重視驅(qū)邪，尚不能完全吻合IgA腎病疾病轉(zhuǎn)歸的全過程。因此，衛(wèi)氣營血辨證與以臟腑陰陽氣血為中心的辨證體系相結(jié)合，可為IgA腎病臨床診療體系研究提供新方向。

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Discussion on Treatment of IgA Nephropathy from Wei-Qi-Ying-Xue

LIU Tongtong, MAO Huimin, WANG Yuyang, ZHAN Yongli

Clinically, there are obvious pathological changes of Wei-Qi-Ying-Xue (the development of a seasonal febrile disease by studying the four stages: wei, qi, ying and xue) in the course of IgA nephropathy. The pathogen of warm and hot is from the surface to the inside, and the process of eliminating the vital qi is also related to the immune response. Guided by the theory of syndrome differentiation of Wei-Qi-Ying-Xue, this article explored the application of common methods for febrile disease in the clinical treatment of IgA nephropathy, such as opening the inhibited lung-energy and dispersing pathogenic factors, clearing heat and detoxication, concentrating yin and tonifying body fluid, and eliminating dampness and heat, with the purpose to provide new thinking or methods for the diagnosis and treatment of IgA nephropathy.

IgA nephropathy; syndrome differentiation of Wei-Qi-Ying-Xue; theoretical discussion

R272.969.2

A

1005-5304(2020)09-0018-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201904427

（2019-04-29）

（2020-03-26；編輯：梅智勝）

占永立，E-mail：zhanyongli88@163.com