高曉天，魯成昊，余春輝，葛圣林，張成鑫，孫立忠，董松波

A型主動脈夾層是一種嚴重的大血管疾病，主要臨床特點有起病急、病情重、進展快、死亡率高。若不及時處理，發(fā)病后24～48 h內(nèi)自然死亡率每小時增加達1%～2%，48 h內(nèi)可至40%～50%[1]。目前，外科手術(shù)仍然是A型主動脈夾層的主要治療方式。但是，由于A型夾層手術(shù)對于機體的創(chuàng)傷大，手術(shù)耗時長，過程復(fù)雜，因此，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，其中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多見。A型夾層患者術(shù)后蘇醒不全主要包括蘇醒延遲、術(shù)后譫妄兩種形式。蘇醒延遲、譫妄導(dǎo)致患者術(shù)后拔管時間延長，機體恢復(fù)進程緩慢，導(dǎo)致ICU監(jiān)護的經(jīng)濟成本和管理風險增加，感染、臟器損傷所致功能不全或衰竭以及死亡率均明顯升高。由此可見，術(shù)后短期內(nèi)是否能夠完全蘇醒對于A型主動脈夾層患者的預(yù)后至關(guān)重要。為進一步明確A型主動脈夾層患者術(shù)后蘇醒不全的影響因素，以期能夠在手術(shù)方式、腦保護等方面予以改進，該研究對行手術(shù)治療的88例A型主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2018年1月～2019年11月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科行手術(shù)治療的A型主動脈夾層患者88例作為研究對象。患者術(shù)前和術(shù)中資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、夾層撕裂破口位置、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、術(shù)中氧飽和度等。根據(jù)術(shù)后蘇醒狀態(tài)評估，將患者分為術(shù)后蘇醒不全組(n=52)和術(shù)后蘇醒完全組(n=36)。術(shù)后蘇醒不全定義為術(shù)后12 h內(nèi)未完全清醒、術(shù)后12 h內(nèi)清醒，但出現(xiàn)譫妄均列為術(shù)后蘇醒不完全。術(shù)后蘇醒不全組中，1例術(shù)后12 h內(nèi)清醒合并譫妄癥狀，15例術(shù)后12 h后完全清醒且無譫妄癥狀，36例術(shù)后12 h后清醒合并譫妄癥狀。所有患者術(shù)前均經(jīng)主動脈CTA明確診斷，術(shù)中和術(shù)后12 h內(nèi)死亡病例除外。所有患者術(shù)前均無意識及肢體活動障礙等急性腦梗塞、腦出血癥狀。

1.2 蘇醒評估標準采用Glasgow評分，滿分15分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，<8分為重度昏迷，低于3分為腦死亡。同時結(jié)合患者神志狀態(tài)、雙側(cè)瞳孔對光反射、四肢肌力等神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

1.3 譫妄的標準應(yīng)用重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)進行評估，總分≥4分代表存在譫妄。

2 結(jié)果

2.1 一般資料所有A型主動脈夾層手術(shù)患者中，男性56例，女性32例，年齡23～73(54.77±14.08)歲。體質(zhì)指數(shù)(25.86±3.61)kg/m2。合并既往高血壓病史患者64例，發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)的患者40例。

2.2 主動脈夾層破口位置及手術(shù)情況主動脈撕裂破口位于升主動脈的有72例，位于主動脈弓的有16例。其中，Bentall+sun氏24例，升主動脈置換+sun氏16例，David+sun氏12例，Bentall+半弓12例，升主動脈置換+半弓置換20例，Wheat+半弓置換4例。術(shù)中體外循環(huán)時間(276.95±108.16)min，升主動脈阻斷時間(180.23±62.70)min，深低溫停循環(huán)時間(14.32±14.18)min，術(shù)中腦氧飽和度(60.77±8.61)%，體外循環(huán)中平均動脈壓水平(6.24±0.76)kPa。

2.3 蘇醒評分術(shù)后蘇醒不全組患者Glasgow評分(13.00±0.50)，ICDSC評分(6.55±1.10)，術(shù)后蘇醒完全組患者Glasgow評分(15.60±0.34)，ICDSC評分(1.20±0.50)，兩組患者中的兩項評分指標差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.4 兩組患者術(shù)前以及術(shù)中資料對比兩組患者的單因素分析對比中可見，體質(zhì)指數(shù)(P=0.002)、體外循環(huán)時間(P<0.001)、升主動脈阻斷時間(P<0.001)、深低溫停循環(huán)時間(P<0.001)、高血壓病史(P=0.024)、發(fā)病24 h內(nèi)行手術(shù)(P=0.006)以及術(shù)中腦氧飽和度(P<0.001)的差異具有統(tǒng)計學意義(表1)。而性別、年齡、夾層撕裂破口位置、手術(shù)方式、術(shù)中平均動脈壓、術(shù)前氧分壓差異無統(tǒng)計學意義。將單因素分析具有統(tǒng)計學差異的變量納入二項分類因變量Logistic回歸，體外循環(huán)時間(OR=1.150,P=0.001)、深低溫停循環(huán)時間(OR=1.450,P=0.001)、術(shù)中腦氧飽和度(OR=0.918,P=0.002)、高血壓病史(OR=0.682,P=0.015)以及發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)(OR=0.525, P=0.020)是具有統(tǒng)計學意義的獨立預(yù)測因素(表2)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中臨床資料對比

表2 二項分類Logistic回歸分析

3 討論

術(shù)后蘇醒延遲和術(shù)后譫妄是A型主動脈夾層術(shù)后常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其出現(xiàn)的原因是圍手術(shù)期多種臨床因素共同作用的結(jié)果。有研究[2-3]表明高齡、體外循環(huán)時間長、深低溫停循環(huán)時間長、術(shù)中平均動脈壓過低、術(shù)中血壓波動大、術(shù)中使用大劑量舒芬太尼、大量失血、大量輸血、ICU治療時間長、認知障礙病史、抑郁癥病史、順行腦灌注時間以及術(shù)中乳酸水平等因素均可能導(dǎo)致夾層術(shù)后患者出現(xiàn)蘇醒延遲和譫妄癥狀。本研究顯示，體質(zhì)指數(shù)、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、高血壓病史、發(fā)病24 h內(nèi)行手術(shù)以及術(shù)中腦氧飽和度是夾層術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲和譫妄癥狀的獨立風險因素。

張超超 等[4]在研究中指出，體外循環(huán)時間過長是導(dǎo)致夾層術(shù)后患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立因素。本研究中，蘇醒完全組患者的深低溫停循環(huán)時間普遍較短，有效控制深低溫停循環(huán)時間對于術(shù)中的腦功能保護極為關(guān)鍵。目前，深低溫停循環(huán)時間控制在30 min的安全時限內(nèi)對于神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后相對滿意[5]。體外循環(huán)時間、深低溫停循環(huán)時間以及升主動脈阻斷時間的延長會造成血栓、脫落斑塊、氣體以及術(shù)中異物等進入循環(huán)系統(tǒng)的風險增加，因此縮短大血管手術(shù)的時間對于術(shù)后包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)并發(fā)癥的控制具有臨床意義[6]。此外，夾層患者通常體型較為肥胖，體質(zhì)指數(shù)相對較大。術(shù)中為保持全身臟器的有效灌注量，有必要提高體外循環(huán)的流量水平，而在高流量環(huán)境下，對于血管和組織的不良作用也會隨之增加，栓子形成的概率增大且由于患者的體型肥胖導(dǎo)致手術(shù)時間延長，從而進一步加重對于腦部在內(nèi)的機體各臟器的不利影響。

深低溫停循環(huán)階段是A型主動脈夾層術(shù)中常規(guī)經(jīng)歷的程序，目的在于充分確保腦部組織的灌注量。本研究中，蘇醒不全組患者深低溫停循環(huán)時間顯著長于蘇醒完全組，可見深低溫停循環(huán)時間對于正常腦功能的影響具有臨床意義。有研究[7]表明，深低溫停循環(huán)時間超過40 min是術(shù)后譫妄的獨立危險因素。

對于術(shù)前長期高血壓患者，術(shù)前可能存在腦動脈粥樣硬化，術(shù)中體外循環(huán)期間的血流灌注以及停循環(huán)期間的單側(cè)腦灌注均無法達到正常的灌注流量，術(shù)中腦組織很容易出現(xiàn)因低灌注造成缺血性損傷[8]。

此外，本研究還指出，發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)增加術(shù)后蘇醒不全的風險?？紤]原因在于炎性反應(yīng)的高峰期在發(fā)病后的12～72 h，發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)的患者處于主動脈夾層炎癥反應(yīng)的高峰期，此外手術(shù)時間及體外循環(huán)時間長，術(shù)后全身炎癥反應(yīng)重，進一步引起血管通透性增高、腦水腫等病理改變，最終導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲或譫妄[9-10]。