田芳潔 李進(jìn)讓 鄒世楨 王宇晴 刁明芳 丁意麗

人類的前庭耳石器對(duì)強(qiáng)大的聲音刺激可以產(chǎn)生反應(yīng)，并經(jīng)過(guò)特定的反射通路引起保持張力的部分淺表骨骼肌收縮，這種電反應(yīng)過(guò)程可以通過(guò)皮膚表面電極記錄下來(lái)，稱為前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular-evoked myogenic potentials，VEMPs）[1，2]。VEMPs是用高強(qiáng)度的聲刺激在緊張的胸鎖乳突肌或眼外肌上記錄到的肌電位，在緊張的頸部肌肉上記錄到的VEMP一般簡(jiǎn)稱為cVEMP（cervical VEMP），而眼外肌上記錄到的被簡(jiǎn)稱為oVEMP（ocular VEMP）。已有研究表明，cVEMP源自球囊，反映前庭下成分（球囊及前庭下神經(jīng)傳入通路）的功能狀況；oVEMP源自橢圓囊，反映前庭上成分（橢圓囊和前庭上神經(jīng)傳入通路）的功能狀況[1，2]。VEMPs檢查的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)，該項(xiàng)檢查在臨床上開展十多年，應(yīng)用于臨床各種眩暈疾病的診斷，對(duì)疾病的輔助診斷和臨床治療具有指導(dǎo)意義。本文旨對(duì)不同眩暈疾病cVEMP和oVEMP的不對(duì)稱比異常率和雙側(cè)振幅比異常率進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)生的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月～2019年3月69例以眩暈癥狀就診于我院耳鼻喉科門診患者進(jìn)行cVEMP和oVEMP聯(lián)合檢查，用于眩暈疾病的診斷。男性27例，女性42例，男女比例1：1.56，年齡11～76歲，平均年齡47.99±14.18歲。正常對(duì)照組為20例健康人，男性10例，女性10例，平均年齡46.25±14.73歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、梅尼埃病、突聾伴眩暈、周圍性眩暈（排除中樞性眩暈）4種疾病進(jìn)行分類，BPPV17例符合診斷指南[3]，梅尼埃病10例符合梅尼埃病的診斷和治療指南[3]，突聾伴眩暈19例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2015年制定的突聾診斷和治療指南[4]。周圍性眩暈（排除中樞性眩暈）23例，依據(jù)患者主訴天旋地轉(zhuǎn)感，眩暈反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，排除聽力下降史，耳部感染史，頭部外傷史。正常對(duì)照組20例，選擇既往無(wú)聽力下降史，無(wú)耳毒性藥物史，無(wú)噪聲暴露史等耳部病史的健康人。

1.2.2 檢查方法 使用美國(guó)智聽I(yíng)HS型號(hào)聽覺誘發(fā)電位測(cè)試儀器，測(cè)試過(guò)程中使用98 dB短聲作為刺激聲，雙側(cè)給聲進(jìn)行測(cè)試。cVEMP測(cè)試患者去枕平臥位，記錄電極置于胸鎖乳突肌中上1/3～1/2處，參考電極置于上胸骨窩處，接地電極置于前額正中。囑患者頭與頸部抬離床面20～30 cm，興奮雙側(cè)胸鎖乳突肌，使肌肉處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)，眼睛平視正前方，每次堅(jiān)持20～30 s。oVEMP測(cè)試患者去枕平臥位，記錄電極位于下嘴唇下方下頜處，雙側(cè)參考電極位于眼球中線下方1 cm處，接地電極位于眉心，頭部保持不動(dòng)，眼睛向上看30°～45°，使眼下斜肌及眼外肌肉處于緊張狀態(tài)。均采用頭戴式耳機(jī)給聲，采用500 Hz短聲刺激，短聲強(qiáng)度98 dB，極間電阻＜5 KΩ，刺激速率為5.1次/秒，疊加次數(shù)100次，記錄時(shí)窗50 ms，重復(fù)3次，雙側(cè)給聲進(jìn)行測(cè)試[5]。分析研究P1-N1雙側(cè)振幅比及雙側(cè)不對(duì)稱比。其中，不對(duì)稱比值的計(jì)算公式為：不對(duì)稱比=(健側(cè)振幅-患側(cè)振幅)/(健側(cè)振幅+患側(cè)振幅)×100%，如果雙側(cè)不對(duì)稱比＞29%，則視為異常，cVEMP異常提示雙側(cè)球囊功能或球囊-頸反射通路功能存在不對(duì)稱性，oVEMP異常提示雙側(cè)橢圓囊功能或橢圓囊-眼反射通路功能存在不對(duì)稱性。異常率的計(jì)算公式為：異常率=異常病例數(shù)/總病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，4個(gè)眩暈疾病組分別與正常對(duì)照組間cVEMP和oVEMP的不對(duì)稱比異常率值比較，采用卡方檢驗(yàn)，各組疾病間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以cVEMP和oVEMP雙側(cè)不對(duì)稱比的正常值＜29%，雙側(cè)振幅比＜1.61作為判斷VEMPs正常的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 疾病組內(nèi)部對(duì)比

突聾伴眩暈組cVEMP和oVEMP的雙側(cè)振幅異常率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 疾病組與對(duì)照組對(duì)比

BPPV患者組cVEMP雙側(cè)幅值比異常率、oVEMP的不對(duì)稱比異常率、oVEMP雙側(cè)幅值比異常率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），梅尼埃病患者oVEMP雙側(cè)幅值比異常率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），突聾伴眩暈患者組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），周圍性眩暈（排除中樞性眩暈）患者組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

2.3 疾病組之間對(duì)比

各組疾病雙側(cè)振幅比異常率均高于不對(duì)稱比異常率（見表3），但各組疾病間cVEMP和oVEMP的不對(duì)稱比異常率與雙側(cè)振幅比異常率數(shù)值比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

VEMP檢查用來(lái)反映前庭神經(jīng)的功能狀態(tài)，其神經(jīng)反應(yīng)通路目前已經(jīng)研究比較明確，cVEMP通過(guò)非交叉的前庭-脊髓反射，在同側(cè)的胸鎖乳突肌記錄，反映同側(cè)球囊和前庭下神經(jīng)的功能，oVEMP通過(guò)交叉的前庭-動(dòng)眼反射，在對(duì)側(cè)的眼下斜肌記錄，反映同側(cè)橢圓囊和前庭上神經(jīng)的功能[7]。VEMP是否異常通過(guò)雙側(cè)振幅比和雙側(cè)不對(duì)稱比作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，所有病例中雙側(cè)不對(duì)稱比異常的患者雙側(cè)振幅比一定異常，但雙側(cè)振幅比異常的患者雙側(cè)不對(duì)稱比不一定異常，且從表1可以得出，4組疾病cVEMP和oVEMP的不對(duì)稱比異常率的各組數(shù)值，雙側(cè)振幅比的異常率均大于雙側(cè)不對(duì)稱比的異常率，由此可以推斷，雙側(cè)振幅比的異常比例更高，在疾病的診斷中可作為敏感指標(biāo)。

表1 疾病組內(nèi)部對(duì)比情況表（P值）

表2 疾病組與對(duì)照組對(duì)比情況表（P值）

表3 各類疾病異常率情況 [例（%）]

BPPV的發(fā)病機(jī)制與耳石的脫落有關(guān)，最常見于后半規(guī)管。本研究顯示BPPV的oVEMP不對(duì)稱比和雙側(cè)振幅比異常率明顯高于cVEMP，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BPPV的病因可能與橢圓囊斑變性有關(guān)，從而引起耳石脫落，因人體重力作用，耳石主要沉積于后半規(guī)管，這與BPPV后半規(guī)管發(fā)病率較高相吻合[8]。oVEMP不對(duì)稱比異常率增高與BPPV的復(fù)發(fā)率增高呈正相關(guān)[9]，因此oVEMP檢查可輔助判斷BPPV的發(fā)病部位及預(yù)估復(fù)發(fā)情況。雖cVEMP和oVEMP可體現(xiàn)橢圓囊和球囊的病理生理改變，但對(duì)耳石復(fù)位預(yù)后的臨床價(jià)值有待進(jìn)一步的驗(yàn)證[10]。

梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制源于內(nèi)淋巴積水[11]，其損害最常見于耳蝸，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)球囊功能的損害，繼而逐漸累及到橢圓囊功能[12]。由于球囊處于比水平半規(guī)管更低的位置，內(nèi)淋巴積水更易發(fā)生[13]，因此可通過(guò)cVEMP輔助評(píng)估其是否存在內(nèi)淋巴積水[14]。梅尼埃病cVEMP和oVEMP的異常率隨著疾病的分期發(fā)展，隨著患者聽力受損程度的加重，其兩者的異常率均呈上升趨勢(shì)[15，16]。當(dāng)疾病處于發(fā)作期時(shí)，oVEMP的雙側(cè)振幅比和雙側(cè)不對(duì)稱比均呈升高趨勢(shì)[17]。本研究中cVEMP和oVEMP的異常率除oVEMP的雙側(cè)振幅比異常率為50%較高外，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床中仍需結(jié)合聽力檢查、冷熱試驗(yàn)、ECochG等各項(xiàng)檢查綜合評(píng)估診斷[18]。

本研究顯示突聾伴眩暈患者在四組眩暈疾病患者中cVEMP和oVEMP異常率均最高，且與對(duì)照組有顯著差異，因此在評(píng)價(jià)患者前庭功能時(shí)，cVEMP和oVEMP異常率具有參考價(jià)值[19]。oVEMP異常率大于cVEMP，表明突聾伴眩暈的患者，前庭終末器官更容易受影響，其中橢圓囊損傷更嚴(yán)重[20]，提示大部分突聾伴眩暈患者在耳蝸受損的同時(shí)主要伴有橢圓囊及前庭上神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能障礙[21]。Fujimoto等[22]研究發(fā)現(xiàn)，突聾伴眩暈的患者中離耳蝸越近的前庭終器越易被累及，并逐漸向遠(yuǎn)處的前庭器官發(fā)展。本研究VEMPs的異常率結(jié)果與各報(bào)道[21，23，24]相近，且平均年齡同其他研究結(jié)果接近[19，21，24]，因此具有可對(duì)照性。突聾伴眩暈的患者比不伴有眩暈的患者預(yù)后更差，因此是否伴有眩暈依然是研究突聾預(yù)后的重要因素之一[25]。cVEMP和oVEMP可協(xié)助評(píng)估患者內(nèi)耳的損傷程度和范圍，因此在患者的療效預(yù)估上具有一定的臨床價(jià)值[26～28]。

本研究中周圍性眩暈（排除中樞性眩暈）患者病例數(shù)較多，cVEMP和oVEMP的不對(duì)稱比異常率和雙側(cè)振幅值比異常占比均較大，提示此組患者存在前庭傳導(dǎo)通路方面的功能障礙，因患者主訴僅為眩暈，無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，需要進(jìn)一步行聽力檢查、冷熱試驗(yàn)、位置試驗(yàn)、頭脈沖實(shí)驗(yàn)、聽覺誘發(fā)電位、核磁共振等多項(xiàng)檢查多方面提供依據(jù)，并且加強(qiáng)此類患者的隨訪，以更好地診斷及治療。

本研究共有69名眩暈患者，在cVEMP和oVEMP測(cè)試的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果也可能受其他因素的影響，逐一排除了患者認(rèn)知程度和配合程度，準(zhǔn)確并反復(fù)告知患者如何抬頭、睜眼，選擇病例中已排除有其它缺血缺氧性疾病或影響頸部或眼部運(yùn)動(dòng)的疾病，符合標(biāo)準(zhǔn)要求貼放電極片、患者處于配合體位，設(shè)置儀器參數(shù)，保障測(cè)試環(huán)境及測(cè)試人員符合聽力學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)報(bào)道患者的年齡、性別和肌力會(huì)對(duì)VEMP檢查產(chǎn)生一定的影響，隨年齡的增大，cVEMP和oVEMP檢查的振幅逐漸降低，異常率逐漸增高[29，30]，有可能與老年人的前庭機(jī)能退化有關(guān)。Sung等[31]報(bào)道由于男性和女性肌肉本身存在質(zhì)量上的差異，從而導(dǎo)致研究組別中的男性患者的振幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性患者。但也有報(bào)道指出，VEMP檢查并不受性別因素影響[32]。

綜上所述，本研究4組眩暈疾病cVEMP和oVEMP的異常率差異較大，cVEMP和oVEMP可以反映前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，為各類前庭癥狀的疾病診斷提供依據(jù)，對(duì)臨床醫(yī)生的鑒別診斷具有一定的指導(dǎo)意義。但目前很多眩暈不能明確診斷，我們需結(jié)合聽力檢查、冷熱試驗(yàn)、位置試驗(yàn)、頭脈沖實(shí)驗(yàn)、聽覺誘發(fā)電位等各種檢查，對(duì)疾病進(jìn)行全面評(píng)估，以便更好地判斷，該檢查的研究指標(biāo)較易受年齡、肌力等相關(guān)因素的影響，且本研究納入病例數(shù)量較少，需要深入研究。