孫茂鋼 李騰 張恩東 孫彩波

近幾年，隨著國(guó)家對(duì)于聽障兒童人工耳蝸植入項(xiàng)目的大力支持，越來越多的聽障兒童重獲新聲，但術(shù)后康復(fù)效果參差不齊。查閱國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于人工耳蝸植入術(shù)后雙耳雙模式對(duì)聽障兒童術(shù)后言語識(shí)別率的相關(guān)研究，觀點(diǎn)不一。本研究旨在以meta 分析方法收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者關(guān)于雙耳雙模式語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后漢語普通話言語識(shí)別康復(fù)效果的相關(guān)研究，確定其臨床療效，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2 名檢索員獨(dú)立采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式電子檢索Pubmed、Cochrane、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)檢索結(jié)果修正完善檢索式，系統(tǒng)、全面地收集2020 年3月前國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于雙耳雙模式人工耳蝸植入術(shù)后言語識(shí)別康復(fù)效果的相關(guān)資料，文獻(xiàn)限定為中文與英文文獻(xiàn)，中文檢索詞“人工耳蝸”、“雙模式”、“助聽器”等；英文檢索詞“cochlear”、“dual model”、“hearing aid”等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入關(guān)于雙耳雙模式人工耳蝸植入術(shù)后言語識(shí)別康復(fù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：以漢語普通話為母語的語前聾人工耳蝸患兒；單耳植入人工耳蝸對(duì)側(cè)耳有殘余聽力并于術(shù)后配戴助聽器。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的智力低下；術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后未進(jìn)行正規(guī)聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練；病例資料不全。

1.3 評(píng)估方法

本研究評(píng)估測(cè)試材料為《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》中的素材[1]。采用封閉式測(cè)試（聽話識(shí)圖法），評(píng)估兩組患者安靜環(huán)境下聲母、韻母、聲調(diào)、單音節(jié)、雙音節(jié)、短句識(shí)別能力及8 ～10 dB 噪音環(huán)境下聽障患者的短句識(shí)別。

1.4 資料評(píng)價(jià)及資料提取

由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立提取被納入本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中的原始數(shù)據(jù)及質(zhì)量評(píng)價(jià)。如意見不一致，由2 人討論裁定或第3 方仲裁員決定。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Newcastle-Ottawa Scale 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。各臨床試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性（P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型，若有異質(zhì)性（P＜0.05），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索文獻(xiàn)132 篇。閱讀題目剔除重復(fù)文獻(xiàn)76 篇；閱讀摘要，排除無關(guān)病例對(duì)照、會(huì)議文獻(xiàn)、綜述文獻(xiàn)32 篇；閱讀全文，排除原始文獻(xiàn)信息少或數(shù)據(jù)不完整，剔除評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、效應(yīng)指標(biāo)不明或效應(yīng)指標(biāo)無具體數(shù)據(jù)17 篇，最終納入7 篇研究文獻(xiàn)，包括248 例患者。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共計(jì)納入國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)7 篇均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中4 篇[2～5]對(duì)術(shù)后6月患兒的言語識(shí)別率進(jìn)行了評(píng)估，見表1；4 篇[5～8]對(duì)術(shù)后1 年及以上患兒的言語識(shí)別率進(jìn)行了評(píng)估，見表2，這4 篇文獻(xiàn)中，有3 篇[6～8]對(duì)噪音下聽障兒童言語識(shí)別進(jìn)行了對(duì)比。所有研究均對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪。采用Newcastle-Ottawa Scale 嚴(yán)格評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量均為高質(zhì)量。

2.3 療效分析

2.3.1 聽障兒童術(shù)后6 月言語識(shí)別率比較 聽障兒童單耳模式與雙耳雙模式人工耳蝸植入術(shù)后6月韻母、聲母、聲調(diào)、雙音節(jié)、短句識(shí)別異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＞0.05，I2＜50%），說明各納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；聽障兒童術(shù)后單音節(jié)詞識(shí)別異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.05，I2＞50%），說明各納入文獻(xiàn)異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩種模式術(shù)后6月言語識(shí)別率韻母-5.80(-10.73～-0.87)、聲母-5.49(-10.05～-0.94)、聲調(diào)-8.17(-12.80 ～-3.53)、單音節(jié)詞-5.83(-11.14 ～-0.53)、短句-11.59(-17.48 ～-5.70)識(shí)別整體效應(yīng)差異顯著（P＜0.05）；而雙音節(jié)詞-3.48(-7.95 ～0.98)識(shí)別整體效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。

2.3.2 聽障兒童術(shù)后1 年以上言語識(shí)別率比較 異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＞0.05，I2＜50%），說明各納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，單耳模式與雙耳雙模式人工耳蝸植入術(shù)后聽障兒童1 年以上單音節(jié)詞-1.50(-3.87 ～0.86)、識(shí)別效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示整體效應(yīng)無顯著差異（P＞0.05）；而雙音節(jié)詞-3.67(-6.32～-1.01)識(shí)別及短句-4.94(-8.92 ～-0.95)識(shí)別整體效應(yīng)差異顯著（P＜0.05）。偏倚分析結(jié)果如圖1 所示，本次研究納入的研究文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

表1 術(shù)后6 月患者信息（±s）

表1 術(shù)后6 月患者信息（±s）

注：A 單耳模式；B 雙耳模式

納入文獻(xiàn) 組別 例數(shù) 韻母 聲母 聲調(diào) 單音節(jié) 雙音節(jié) 短句張靜 2016 A 18 68.44+14.51 64.22+14.74 58.45+13.31 61.56+10.04 63.00+9.04 -B 18 72.22+12.76 66.89+11.94 63.33+11.66 63.67+9.92 66.00+9.49陶仁霞 2018 A 23 - - - 56.25+15.39 - 56.94+13.88 B 23 69.37+13.90 69.91+10.75王抗震 2019 A 19 63.16+12.48 61.16+11.83 69.68+13.55 - 56.21+7.60 -B 21 69.05+13.67 68.19+11.48 75.62+12.77 60.38+16.68喬汝汝 2019 A 19 67.16+13.95 65.47+10.76 70.11+13.62 - 62.68+18.80 54.68+14.27 B 21 74.76+13.95 71.43+14.55 83.24+11.14 66.48+20.02 63.43+18.81

表2 術(shù)后1 年以上患者信息（±s）

表2 術(shù)后1 年以上患者信息（±s）

注：A 單耳模式；B 雙耳模式

納入文獻(xiàn) 組別 例數(shù) 隨訪時(shí)間 單音節(jié) 雙音節(jié) 短句 噪音下短句蘇路 2009 A 12 1 年 74.60+6.58 - 70.70+6.89 46.90+14.58 B 14 73.90+4.43 75.60+4.36 66.10+3.86楊影 2015 A 12 2 年以上 - - 73.00+17.20 54.80+19.70 B 12 77.70+15.00 60.80+24.50李玲 2016 A 18 1.5 年 82.67+12.23 76.00+16.13 60.11+17.18 49.39+19.26 B 18 83.61+12.22 78.11+14.84 65.43+16.76 56.33+19.55張靜 2016 A 18 1 年 93.17+5.19 93.17+5.19 - -B 18 95.78+3.09 96.56+3.88

圖1 術(shù)后長(zhǎng)期隨訪短句識(shí)別Meta 分析漏斗圖

2.3.3 聽障兒童術(shù)后噪音環(huán)境下言語識(shí)別率比較 按隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)，各納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較小（P＜0.05，I2＜50%）。單耳模式與雙耳雙模式人工耳蝸植入術(shù)后聽障兒童長(zhǎng)期隨訪噪音下短句-14.12(-20.68～-7.56)識(shí)別效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示整體效應(yīng)差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

人工耳蝸是目前改善重度、極重度聽障患者聽覺能力及言語能力的一種先進(jìn)的生物醫(yī)學(xué)工程裝置，它能夠幫助聽障患者感知聲音產(chǎn)生聽覺，進(jìn)而促進(jìn)言語語言能力的發(fā)展。國(guó)際上已有各種不同語言系統(tǒng)的人工耳蝸問世，設(shè)計(jì)上其語音信號(hào)處理方案大都以英語為基礎(chǔ)。在我國(guó)，普通話是使用最為廣泛的語言，與英語相比漢語有其自身特點(diǎn)，漢語音節(jié)包括韻母、聲母及聲調(diào)，聲調(diào)的不同可反映語義的不同。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，人工耳蝸植入患兒術(shù)后聲調(diào)的識(shí)別及發(fā)聲能力方面存在嚴(yán)重不足[9]，需要術(shù)后進(jìn)行一系列聲調(diào)訓(xùn)練，方能取得一定效果。針對(duì)我國(guó)以漢語普通話為基礎(chǔ)的單側(cè)人工耳蝸植入患者對(duì)側(cè)耳是否應(yīng)配戴助聽器，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了廣泛而深入的研究，觀點(diǎn)不一。有學(xué)者擔(dān)憂兩套不同處理器及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式會(huì)干擾混淆聽障兒童術(shù)后聽覺言語能力的形成。王抗震等[3]認(rèn)為人工耳蝸植入術(shù)后雙耳模式相比單耳模式其言語識(shí)別率并無明顯差異。Tao 等[10]研究顯示，雙耳雙模式并不能使人工耳蝸植入患者在安靜環(huán)境下的言語識(shí)別能力受益，甚至有些患者出現(xiàn)更差的言語表現(xiàn)，是由于來自雙耳的聲刺激和電刺激在大腦皮層聽覺中樞的融合出現(xiàn)了問題。Zaleski-King 等[11]也認(rèn)為雙耳雙模式聆聽患者較單耳聆聽患者言語識(shí)別率并無明顯優(yōu)勢(shì)，可能是由于雙耳的響度不平衡及人工耳蝸和助聽器在處理信號(hào)上的設(shè)備間延遲有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過術(shù)后6 個(gè)月的隨訪，針對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后聽障兒童行雙耳雙模式助聽較單耳模式助聽在韻母、聲母、聲調(diào)、單音節(jié)詞、短句識(shí)別存在明顯優(yōu)勢(shì)，且經(jīng)過術(shù)后1 年以上康復(fù)，其雙音節(jié)詞識(shí)別也存在明顯優(yōu)勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者的研究一致。Ching 等[12]報(bào)道了人工耳蝸植入術(shù)后，有殘余聽力的對(duì)側(cè)耳通過配戴助聽器，可有效放大低頻聲音，充分利用低頻殘余聽力，并通過頭影效應(yīng)、雙耳總和效應(yīng)和雙耳靜噪效應(yīng)改善有殘余聽力的重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患者的言語識(shí)別、聲源定位及音樂音調(diào)感知等能力。Mok 等[13]也報(bào)道了人工耳蝸植入術(shù)后雙耳模式（包括配戴對(duì)側(cè)助聽器及雙側(cè)人工耳蝸植入）對(duì)于不同頻率言語感知尤其是噪音環(huán)境下言語識(shí)別的優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果一致。雙耳長(zhǎng)期不對(duì)稱的信號(hào)輸入會(huì)引起中樞可塑性的改變，導(dǎo)致遲發(fā)性聽覺剝奪的發(fā)生，使得未接受聽覺刺激的一側(cè)言語識(shí)別能力進(jìn)一步降低。

雙耳聆聽能夠提高聽閾5 ～10 dB，能更好地聲源定位，感受立體聲。同時(shí)提高噪聲環(huán)境中的言語識(shí)別能力，大腦中樞可以整合兩個(gè)信號(hào)并生成一個(gè)更清晰的言語信號(hào)。信噪比增加1～2 dB[14]。大腦中樞還可以利用交叉聽覺時(shí)間的不同，減低一部分由噪聲帶來的影響。也可以使信噪比增加約2 dB[15]。同時(shí)考慮部分人工耳蝸植入術(shù)后患兒開機(jī)后對(duì)側(cè)耳拒絕使用助聽器或使用短時(shí)間便摘下助聽器，馮蕾等[16]根據(jù)每個(gè)被試兒童的反應(yīng)分別對(duì)其助聽器進(jìn)行了優(yōu)化和調(diào)整，在調(diào)整助聽器的頻響曲線的基礎(chǔ)上調(diào)整其響度，使助聽器和人工耳蝸在言語及聲音信號(hào)輸入時(shí)，響度達(dá)到一致，避免由于雙耳響度不一致而放棄使用助聽器。

越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)植入不僅可以改善安靜及噪音環(huán)境下的言語理解能力，還可以促進(jìn)音樂欣賞能力的發(fā)展，改善聲源定位能力，有助于獲得更自然的聲音感受[17，18]。研究者建議，只要患者的非植入耳存在一定的殘余聽力，可嘗試配戴助聽器以改善語言識(shí)別和定位能力[17]。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件允許并樹立正確期望值的患者，可考慮雙側(cè)植入人工耳蝸，建議同期植入或兩次植入手術(shù)間隔時(shí)間小于2 年[19]。而且即便雙耳依次植入人工耳蝸，兩次植入間隔期在非植入耳配戴助聽器，不僅能預(yù)防非植入耳發(fā)生遲發(fā)性聽力剝奪，而且助聽后再植人工耳蝸能表現(xiàn)出更好的音樂感知能力，尤其具有良好的節(jié)奏感[21]。

綜上，人工耳蝸植入術(shù)后雙耳雙模式聽障兒童言語識(shí)別率較單耳模式植入具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果認(rèn)為，針對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后患者對(duì)側(cè)耳有殘余聽力建議配戴助聽器?？紤]本研究納入文獻(xiàn)較少，樣本量有限，各納入文獻(xiàn)存在一定的異質(zhì)性，因此該研究仍需大量樣本進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，降低樣本的異質(zhì)性，提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性，為今后臨床工作提供可靠依據(jù)。