王寧波 尚婉媛 朱麗 孫曼曼

語(yǔ)前聾是指在學(xué)習(xí)語(yǔ)言前就已存在的聽覺障礙。嬰幼兒期是語(yǔ)言能力發(fā)育的最佳時(shí)期，語(yǔ)前聾兒童如若得不到及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致其語(yǔ)言能力的發(fā)育明顯低于健聽兒童，最終影響其學(xué)習(xí)能力。人工耳蝸植入術(shù)（CI）是被國(guó)際公認(rèn)并且廣泛應(yīng)用的針對(duì)耳聾患者行之有效的康復(fù)和治療手段之一[1]。本文回顧和追蹤南京市兒童醫(yī)院植入人工耳蝸的語(yǔ)前聾患兒的言語(yǔ)康復(fù)情況，探討人工耳蝸植入年齡、開機(jī)時(shí)間、性別、品牌、主要看護(hù)人文化水平對(duì)患兒術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年5月～2018年7月在南京市兒童醫(yī)院行人工耳蝸植入術(shù)的語(yǔ)前聾兒童。參與調(diào)查的患兒共102例，男55例，女47例，人工耳蝸植入時(shí)月齡為9～101月，平均27.82±18.07月。針對(duì)不同年齡聽力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不同，以24個(gè)月為分界線，分為A、B兩組，A組56例（9月～24月，平均15.44±5.18月），B組46例（25～101月，平均42.89±16.64月）。使用奧地利MED-EL公司的人工耳蝸60例，使用澳大利亞Cochlear公司的人工耳蝸42例?？醋o(hù)人文化水平高中以下47例，高中以上55例。所有患兒在行人工耳蝸植入術(shù)后1月左右開機(jī)，開機(jī)后接受康復(fù)訓(xùn)練。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《人工耳蝸植入工作指南》中明確要求的入選及手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[2]；母語(yǔ)均為普通話，看護(hù)人能夠配合完成有意義言語(yǔ)使用量表（meaningful use of speech scale，MUSS）以及言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（speech intelligibility rating，SIR）問卷評(píng)估調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)耳畸形和腦白質(zhì)異常的患兒。術(shù)前被試少部分患兒配戴助聽器，且配戴時(shí)間長(zhǎng)短不一，和沒有配戴助聽器的患兒數(shù)量上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此術(shù)前聽覺言語(yǔ)能力、術(shù)前助聽器配戴情況對(duì)患兒術(shù)后言語(yǔ)的影響，無(wú)法做進(jìn)一步分析。

1.2 言語(yǔ)能力康復(fù)評(píng)估

有意義使用言語(yǔ)量表（MUSS）是一種評(píng)價(jià)患兒言語(yǔ)產(chǎn)出能力的問卷，共有10個(gè)問題，涉及患兒發(fā)聲情況、言語(yǔ)交流能力和言語(yǔ)交流技巧3方面[3，4]。每個(gè)問題的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照出現(xiàn)發(fā)聲或言語(yǔ)行為的頻率分為0～4分5個(gè)等級(jí)，滿分40分，分值越高，患兒的言語(yǔ)產(chǎn)出能力越強(qiáng)。言語(yǔ)可懂度分級(jí)（SIR）問卷由諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等[5]提出。該問卷將患兒的言語(yǔ)可懂度分為5個(gè)等級(jí)，評(píng)分1～5分，評(píng)分越高，表示患兒言語(yǔ)可懂度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有資料及問卷評(píng)估結(jié)果均用（±s）表示，多組數(shù)據(jù)之間計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析，兩組數(shù)據(jù)的計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患兒CI術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分情況

如表1所示，所有患兒CI術(shù)后MUSS、SIR評(píng)分隨著開機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)不斷上升，其中開機(jī)后3月與6月的MUSS評(píng)分（t=16.56，P＜0.05），開機(jī)后6月與12月的MUSS評(píng)分（t=49.28，P＜0.05）結(jié)果具有顯著差異；開機(jī)后3月與6月的SIR評(píng)分（t=16.83，P＜0.05），開機(jī)后6月與12月的SIR評(píng)分（t=37.67，P＜0.05）結(jié)果具有顯著差異。說(shuō)明人工耳蝸植入后兒童言語(yǔ)康復(fù)效果隨著開機(jī)時(shí)間的增加逐漸提高。

2.2 不同年齡組患兒CI術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分情況

MUSS結(jié)果表明，B組在開機(jī)后3月、6月、12月評(píng)分顯著高于A組（P＜0.05）。而SIR統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組開機(jī)后3月、6月無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在開機(jī)后12月B組評(píng)分顯著高于A組（P＜0.05），見表2。不同開機(jī)時(shí)間，各年齡組言語(yǔ)康復(fù)效果呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。MUSS評(píng)分在不同開機(jī)時(shí)間均表現(xiàn)出差異，SIR評(píng)分只在開機(jī)后12月表現(xiàn)出差異。

2.3 不同性別和植入不同品牌人工耳蝸患兒CI術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分情況

不同性別的患兒在相同的開機(jī)時(shí)間下，MUSS和SIR評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。植入不同品牌人工耳蝸的患兒在相同的開機(jī)時(shí)間下，MUSS和SIR評(píng)分也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4?？芍詣e和人工耳蝸品牌對(duì)患兒的言語(yǔ)康復(fù)無(wú)明顯的影響。

表1 所有患兒行人工耳蝸植入術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分

2.4 不同看護(hù)人文化水平患兒CI術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分情況

看護(hù)人文化水平為高中以上患兒不同開機(jī)時(shí)間的MUSS評(píng)分顯著高于看護(hù)人文化水平為高中以下的患兒（P＜0.05）。開機(jī)后3月看護(hù)人文化水平為高中以下和高中以上的患兒SIR評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），開機(jī)后6月和12月的SIR評(píng)分差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5?？梢姡醋o(hù)人文化水平為高中以上患兒的言語(yǔ)康復(fù)效果優(yōu)于看護(hù)人文化水平為高中以下患兒。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)語(yǔ)前聾患兒CI術(shù)后開機(jī)時(shí)間的長(zhǎng)短是影響言語(yǔ)康復(fù)的重要影響因素，開機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，患者的言語(yǔ)識(shí)別能力越強(qiáng)，這與向琳、陳麗麗[6，7]等的研究結(jié)果一致。人工耳蝸植入術(shù)后患者的聽力年齡開機(jī)時(shí)為0歲，從基本的察覺聲音，慢慢發(fā)展到識(shí)別、理解聲音的意義等，最后學(xué)會(huì)說(shuō)話，這與正常兒童出生后的言語(yǔ)發(fā)展規(guī)律一樣[8]。幼兒的聽覺中樞存在可塑性，人工耳蝸植入術(shù)后聽覺皮層區(qū)域和負(fù)責(zé)語(yǔ)言處理的相關(guān)皮層發(fā)生進(jìn)展性的激活，從而恢復(fù)聽覺剝奪引起的言語(yǔ)損傷。而激活需要一定的時(shí)間，因此CI術(shù)后開機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，言語(yǔ)康復(fù)越好。本研究B組（25～101月）在相同開機(jī)時(shí)間下言語(yǔ)康復(fù)效果要好于A組（9～24月）。原因是大齡兒童在言語(yǔ)使用能力方面的早期階段一般表現(xiàn)會(huì)更好，本研究追蹤被試到康復(fù)后一年，屬于早期階段。隨著較小植入年齡的患兒康復(fù)時(shí)間的增長(zhǎng)，在達(dá)到同樣的年齡時(shí)其可以獲得比較大年齡的患兒相當(dāng)，甚至更好的言語(yǔ)康復(fù)效果[9]。因此在較小的年齡植入人工耳蝸對(duì)患兒的言語(yǔ)康復(fù)效果有積極影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同性別及植入不同品牌人工耳蝸的語(yǔ)前性聾患兒言語(yǔ)康復(fù)效果差異不顯著，提示性別、植入人工耳蝸品牌可能不是言語(yǔ)康復(fù)的主要影響因素。這與冀飛等[10]的研究結(jié)果一致。

表2 不同植入年齡患兒CI術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分

表3 不同性別患兒CI術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分

表4 植入不同品牌人工耳蝸的患兒CI術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分

表5 看護(hù)人文化水平不同的患兒CI術(shù)后不同開機(jī)時(shí)間MUSS、SIR評(píng)分

本研究中，看護(hù)人文化水平為高中以上的語(yǔ)前聾患兒的康復(fù)效果好于看護(hù)人文化水平為高中以下患兒?？醋o(hù)人是患兒接受康復(fù)訓(xùn)練后在家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的陪伴者，是專業(yè)人員在對(duì)患兒治療過程中的合作伙伴，患兒文化程度的高低決定了其對(duì)專業(yè)老師授課過程中的理解接受能力和與老師的配合默契程度。文化程度較高的看護(hù)人對(duì)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的方法、步驟、技巧和意義的理解、掌握和實(shí)施能夠做的更好。人工耳蝸的相關(guān)知識(shí)都需要看護(hù)人知曉并掌握，家庭的日常維護(hù)和保養(yǎng)也都需要看護(hù)人完成。因此看護(hù)人文化水平的高低會(huì)直接影響患兒術(shù)后的言語(yǔ)康復(fù)效果[11]。

綜上所述，對(duì)于語(yǔ)前聾患兒提倡盡早植入人工耳蝸、隨著開機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)，患兒的言語(yǔ)康復(fù)效果逐漸提高。主要看護(hù)人的文化水平顯著影響患兒言語(yǔ)康復(fù)效果，因此應(yīng)選擇文化水平高的親人作為患兒的長(zhǎng)期看護(hù)人。另外MUSS和SIR評(píng)分對(duì)患兒言語(yǔ)康復(fù)效果趨勢(shì)的評(píng)價(jià)具有較高的一致性，因此這兩種評(píng)價(jià)方法較適合年紀(jì)較小的語(yǔ)前聾患兒的言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)價(jià)。本研究尚存在一些不足，病例隨訪時(shí)間略短。部分患兒術(shù)前配戴助聽器，有不同程度的聽覺言語(yǔ)能力，是否會(huì)對(duì)術(shù)后的言語(yǔ)使用能力產(chǎn)生影響未做詳細(xì)研究，建議今后延長(zhǎng)病例隨訪時(shí)間，把術(shù)前聽覺言語(yǔ)能力、術(shù)前助聽器配戴情況納入相關(guān)因素進(jìn)行分析，以明確語(yǔ)前聾兒童言語(yǔ)康復(fù)進(jìn)展情況，進(jìn)一步確認(rèn)影響患兒言語(yǔ)康復(fù)效果的因素。