劉芳 王敏 張軍 雷磊 趙鑫 謝延軍 宋志民

人工耳蝸是一種生物醫(yī)學(xué)裝置，人工耳蝸植入(CI)為重度或極重度聽(tīng)力損失患者的聽(tīng)覺(jué)康復(fù)提供了有效方法[1，2]。隨著人工耳蝸產(chǎn)品和技術(shù)的不斷升級(jí)[3，4]，CI手術(shù)更加成熟和微創(chuàng)化[5]，結(jié)合患者的實(shí)際需求和相關(guān)政策支持，在我國(guó)東西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào)的社會(huì)背景下，全國(guó)范圍內(nèi)具備和開(kāi)展CI手術(shù)的醫(yī)院呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)[6，7]。陜北地區(qū)的CI相關(guān)工作起步相對(duì)較晚，本文通過(guò)回顧性總結(jié)延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳科2015年開(kāi)展CI手術(shù)以來(lái)的患者臨床資料，旨在探討其臨床特點(diǎn)、手術(shù)并發(fā)癥和聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年4 月～2019年8月在陜北地區(qū)延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳科植入人工耳蝸的患者56例，其中男27例，女29例；年齡10月～50歲；語(yǔ)前聾者42例（75.00%），年齡10月～36歲；語(yǔ)后聾者14例（25.00%），年齡2歲9月～50歲；耳蝸形態(tài)結(jié)構(gòu)正常者39例（69.64%），耳蝸畸形者17例（30.36%）；術(shù)前有助聽(tīng)史者26例（46.43%），助聽(tīng)時(shí)間3個(gè)月～15年；經(jīng)臨床診斷為雙側(cè)重度-極重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，含聽(tīng)神經(jīng)病者1例；所有患者均為單側(cè)CI，其中左耳植入11例（19.64%），右耳植入45例（80.36%）。

1.2 耳科及聽(tīng)力學(xué)檢查

術(shù)前對(duì)所有患者行完善的耳科及聽(tīng)覺(jué)功能檢查，包括耳部及電耳鏡檢查；安靜房間內(nèi)的聲導(dǎo)抗測(cè)試、DPOAE；標(biāo)準(zhǔn)隔聲室[8]環(huán)境下的純音測(cè)聽(tīng)（GB/T 16296.1-2018）；標(biāo)準(zhǔn)聲場(chǎng)[8]環(huán)境下的小兒行為測(cè)聽(tīng)（視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng)、游戲測(cè)聽(tīng)）和助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試（GB/T 16296.2-2016）；聲電屏蔽室[8]環(huán)境下的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位測(cè)試包括短聲ABR（click-ABR，c-ABR）和/或0.5、1、2、4 kHz的短純音ABR（toneburst-ABR，tb-ABR）、ASSR測(cè)試。根據(jù)患者的年齡和配合能力選擇合適的檢查方法：6歲以上首選純音測(cè)聽(tīng)，6歲以下采用小兒行為測(cè)聽(tīng)（聽(tīng)覺(jué)行為觀察法、視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng)、游戲測(cè)聽(tīng)）。以上所有聽(tīng)力學(xué)檢查均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的技術(shù)人員施測(cè)。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前采用顳骨高分辨率軸位+冠狀位薄層CT，頭顱、顳骨軸位MRI、內(nèi)聽(tīng)道水成像、內(nèi)聽(tīng)道450斜矢狀位MRI，觀察患者的內(nèi)耳及顱腦形態(tài)結(jié)構(gòu)。

1.4 手術(shù)方法

采用微創(chuàng)CI手術(shù)，對(duì)所有患者采取小切口、柔手術(shù)、圓窗入路、微創(chuàng)人工耳蝸植入，經(jīng)電極阻抗和電誘發(fā)神經(jīng)反應(yīng)測(cè)試，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)[9]。

1.5 聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)評(píng)估

1.5.1 植入耳聲場(chǎng)評(píng)估 對(duì)所有患者分別于術(shù)后開(kāi)機(jī)、3個(gè)月、6個(gè)月行植入耳聲場(chǎng)評(píng)估。

1.5.2 調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估 對(duì)所有患者分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月采用聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)（CAP）和言語(yǔ)可懂分級(jí)(SIR)[10]，評(píng)估其日常生活環(huán)境中的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力，由患者日常生活中的監(jiān)護(hù)人或密切接觸者進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，CAP和SIR的評(píng)級(jí)越高，患者的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組不同時(shí)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

56例（56耳）CI患者中，年齡≤6歲者35例（62.5%），7～18歲者10例（17.86%），＞18歲者11例（19.64%）；6歲以內(nèi)的低齡患者以語(yǔ)前聾為主（82.86%，29/35），6例語(yǔ)后聾者均為前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大；各年齡組術(shù)前有助聽(tīng)史者均不足50%；人工耳蝸來(lái)源以基金會(huì)項(xiàng)目支持（62.50%，35/56）和自費(fèi)（30.36%，17/56）為主；以右側(cè)植入為主（80.36%，45/56）；耳蝸畸形者占30.36%（17/56），包括Mondini畸形11例（合并前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大8例），耳蝸骨化3例，雙側(cè)耳蝸發(fā)育不全2例，雙側(cè)內(nèi)聽(tīng)道狹窄合并前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大1例；此外前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大者19例（33.93%），見(jiàn)表1。

表1 人工耳蝸植入者的一般特征

2.2 聽(tīng)力學(xué)特征

56例（56耳）患者的聲導(dǎo)抗測(cè)試，226 Hz探測(cè)音下的鼓室圖測(cè)試均為A型或As型[11]；除1例（2耳）聽(tīng)神經(jīng)病患者外，其余患者的DPOAE均未引出。行為測(cè)聽(tīng)平均聽(tīng)閾（0.5、1、2、4 kHz平均值）大于100.51±11.17 dB HL；ABR平均聽(tīng)力大于94.19±6.56 dB nHL；所有患者均診斷為雙耳重度和/或者極重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。56例患者人工耳蝸術(shù)前均配戴助聽(tīng)器，助聽(tīng)平均聽(tīng)閾（0.5、1、2、4 kHz平均值）大于95.36±8.59 dB HL。

2.3 人工耳蝸植入體特點(diǎn)

18歲以內(nèi)患者的人工耳蝸主要來(lái)源于項(xiàng)目支持，成人患者則以自費(fèi)（81.82%，9/11）為主；植入體包括奧地利（62.50%，35/56）、諾爾康（33.93%，19/56）和力聲特（3.57%，2/56）人工耳蝸，見(jiàn)表2。

表2 各年齡段的人工耳蝸植入體

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

56例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.14%（4/56），包括頭皮血腫2例，經(jīng)穿刺加壓后消失；術(shù)后輕度面癱1例，已恢復(fù)正常；電極經(jīng)乳突腔外露至外耳道1例，系外耳道后壁缺損導(dǎo)致，通過(guò)外耳道后壁修復(fù)將外露的電極封閉于乳突腔內(nèi)，并隨訪3年余，外耳道通暢、后壁完整，未見(jiàn)電極二次外露。對(duì)所有患者長(zhǎng)期跟蹤隨訪尚未發(fā)現(xiàn)6個(gè)月以后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.5 聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果

2.5.1 植入耳聲場(chǎng)評(píng)估 結(jié)果所有患者（56例，56耳）CI術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，植入耳的聲場(chǎng)平均聽(tīng)閾為44.53±8.32 dB HL；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，植入耳的聲場(chǎng)平均聽(tīng)閾為38.75±9.36 dB HL。

2.5.2 植入時(shí)間與聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù) 所有患者（56例）CI術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月的CAP、SIR評(píng)分比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同植入時(shí)間的CAP和SIR評(píng)分（±s）

表3 不同植入時(shí)間的CAP和SIR評(píng)分（±s）

植入后時(shí)間 N CAP分級(jí) SIR分級(jí)3個(gè)月 56 1.29±0.53 1.60±0.99 6個(gè)月 56 2.79±1.16 1.80±1.23 t--13.16 -4.43 P-0.00 0.00

2.5.3 植入年齡與康復(fù)效果 42例語(yǔ)前聾患者（因語(yǔ)后聾患者樣本量小而排除）不同植入年齡、CI術(shù)后時(shí)間（3個(gè)月、6個(gè)月）與CAP、SIR分級(jí)比較，見(jiàn)表4。

表4 不同植入年齡的CAP和SIR評(píng)分（±s）

表4 不同植入年齡的CAP和SIR評(píng)分（±s）

注：△表示與≤6 y年齡組相比較，P＜0.05；▲表示與7～18 y年齡組相比較，P＜0.05

項(xiàng)目 植入后時(shí)間年齡≤6 y 7～18 y ＞18 y（n=25) （n=11) （n=6)CAP分級(jí) 3個(gè)月 1.08±0.28 1.64±0.81△1.00±0.00▲6個(gè)月 2.68±0.75 3.00±1.48 1.33±0.52△▲SIR分級(jí) 3個(gè)月 1.04±0.20 1.55±0.69△1.00±0.00▲6個(gè)月 1.16±0.47 2.09±1.14△ 1.17±0.41▲

3 討論

當(dāng)前，國(guó)際上多國(guó)人工耳蝸指南的發(fā)布和調(diào)整不僅充分肯定了CI對(duì)聽(tīng)力損失患者重建或恢復(fù)聽(tīng)力的幫助效果，更逐步擴(kuò)大了適用者的范圍，但其整體造價(jià)仍相對(duì)昂貴[2，6]。我國(guó)東西部地區(qū)新生兒聽(tīng)力篩查普遍開(kāi)展、患兒聽(tīng)力損失的干預(yù)和人工耳蝸植入等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)存在顯著差異[7]。陜北屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，聽(tīng)障患者的康復(fù)受家庭經(jīng)濟(jì)條件影響較大，陜西省人民政府實(shí)施的救助制度（陜政發(fā)〔2018〕32號(hào)）和各基金會(huì)的項(xiàng)目支持為聽(tīng)障患者的康復(fù)提供了有力的支持和保障。延安大學(xué)附屬醫(yī)院系且為陜北地區(qū)唯一獨(dú)立開(kāi)展CI手術(shù)、聽(tīng)力學(xué)全面評(píng)估和聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)的醫(yī)院，同時(shí)為“陜西省貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復(fù)項(xiàng)目”定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院。本文回顧并分析的56例（56耳）患者，其年齡跨度大（10月～50歲），≤18歲者占80.36%（45/56），兒童和青少年占比分別為62.5%、17.86%，符合處于言語(yǔ)習(xí)得和學(xué)習(xí)階段的兒童及青少年，具有迫切的聽(tīng)覺(jué)重建需求[6，12]。本文有13例6歲以上的語(yǔ)前聾患者，因年齡或耳蝸畸形無(wú)法獲得國(guó)家項(xiàng)目支持，在參考國(guó)家人工耳蝸植入標(biāo)準(zhǔn)[2]的基礎(chǔ)上，結(jié)合政策扶持，考慮患者及家屬的主觀意愿對(duì)患者行CI手術(shù)。部分家長(zhǎng)信息閉塞，不了解國(guó)家項(xiàng)目政策而錯(cuò)過(guò)申報(bào)時(shí)間，結(jié)合助聽(tīng)器補(bǔ)償不佳患兒的實(shí)際需求，陜西省康復(fù)救助項(xiàng)目已將植入年齡延伸至18歲以內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧困地區(qū)聽(tīng)障兒童的治療和救助需求，落實(shí)國(guó)家精準(zhǔn)扶貧聾兒的政策是亟待解決的問(wèn)題。

本文CI患者人工耳蝸主要來(lái)源于基金會(huì)項(xiàng)目支持（62.50%）和自費(fèi)（30.36%），國(guó)家項(xiàng)目?jī)H為7.14%，且自費(fèi)患者中成年人占52.94%（9/17）；本文涉及到成人語(yǔ)前聾患者植入人工耳蝸的情況，是考慮患者及家屬對(duì)人工耳蝸的迫切需求，以及通過(guò)聲感避險(xiǎn)的合理期望，繼而實(shí)施CI手術(shù)。以上內(nèi)容提示陜北地區(qū)除國(guó)家項(xiàng)目救助范圍以外，待被救助患者的需求較大，尚需要更多社會(huì)力量的介入。成年聽(tīng)障者亦有迫切的聆聽(tīng)需求，配戴助聽(tīng)器效果欠佳者希望通過(guò)CI改善聽(tīng)力，進(jìn)而提高生活品質(zhì)[13，14]。

人工耳蝸植入術(shù)后的并發(fā)癥主要包括腦脊液漏、骨膜下血腫、面癱、感染、眩暈等[15～17]，本文56例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.14%，與吳俊等[16]報(bào)道的發(fā)生率（6.10%）相當(dāng)，且4例術(shù)后并發(fā)癥患者中，輕度者3例，重度者1例，均已經(jīng)臨床處理，且未見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

本文患者年齡跨度大，但所有CI患者植入耳聲場(chǎng)評(píng)估結(jié)果較裸耳聽(tīng)閾明顯改善，CI術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月的聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)能力均顯著改善（P＜0.05）。相關(guān)研究結(jié)果提示隨著人工耳蝸植入時(shí)間的延長(zhǎng)，植入年齡對(duì)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果的影響呈減弱的趨勢(shì)[18，19]；本文患者缺乏術(shù)后6個(gè)月以上的長(zhǎng)期聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)觀察數(shù)據(jù)，且樣本量偏小，需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，陜北地區(qū)的聽(tīng)障患者對(duì)人工耳蝸植入有一定的需求；植入耳聲場(chǎng)評(píng)估聽(tīng)閾明顯改善；隨植入時(shí)間延長(zhǎng)，CI患者的聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果呈提高趨勢(shì)。本研究有助于了解經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)在聽(tīng)障患者人工耳蝸植入項(xiàng)目實(shí)施中存在的問(wèn)題和不足，可通過(guò)借助專家資源和國(guó)家相關(guān)政策扶持，提高人工耳蝸植入質(zhì)量，為貧困地區(qū)重度及極重度聽(tīng)障患者盡早實(shí)現(xiàn)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)進(jìn)行了有益探索，為我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)有效開(kāi)展人工耳蝸植入相關(guān)工作提供一定經(jīng)驗(yàn)和借鑒。