劉立峰 董雨林 金仙玉

（大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116023）

子宮切除術(shù)按照是否保留宮頸分為子宮次全切除術(shù)和全子宮切除術(shù)[1]，由于子宮次全切除術(shù)保留宮頸，因此術(shù)后應(yīng)對宮頸進(jìn)行定期檢查以防發(fā)生宮頸病變[2]。子宮次全切除術(shù)后殘留子宮頸發(fā)生的癌稱為宮頸殘端癌，臨床上較少見，文獻(xiàn)報道其占同期宮頸癌的比率在國外為1.5%～7.8%，在國內(nèi)為0.44%～0.7%[3-4]。由于宮頸殘端癌繼發(fā)于子宮次全切除術(shù)后，多數(shù)患者存在盆腔粘連及解剖關(guān)系的改變，再次進(jìn)行手術(shù)治療相對困難并且更容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。本文回顧性分析了近10年來遼寧省大連市中心醫(yī)院診治的46例宮頸殘端癌患者的臨床資料，旨在為臨床診治提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2018年12月遼寧省大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的宮頸殘端癌患者共46例，年齡為44～62歲，平均（52.24±5.28）歲。宮頸殘端癌患者確診時距離子宮次全切除術(shù)的時間為3～22年，平均為（12±4.13）年。子宮次全切除術(shù)的手術(shù)指征包括子宮肌瘤38例（82.61%），子宮腺肌癥8例（17.39%），子宮次全切除術(shù)時宮頸檢查情況不詳。46例患者臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血32例（69.57%），接觸性出血10例（21.74%），陰道分泌物異常4例（8.70%）。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2000年臨床分期指南，46例患者臨床分期如下：Ⅰa2期4例，Ⅰb1期22例，Ⅰb2期8例，Ⅱa期6例，Ⅱb期4例，Ⅲb期2例（表1）。

表1 46例患者一般資料

1.2 治療方法 40例患者采用手術(shù)治療，其中經(jīng)腹手術(shù)者10例，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)者30例。Ⅰa2期4例患者行改良根治性宮頸切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，Ⅰb1～Ⅱa期36例患者行根治性宮頸切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行術(shù)后輔助放化療。Ⅱb期及Ⅲb期的6例患者直接進(jìn)行放療，行盆腔外照射加腔內(nèi)后裝，外照射劑量40～50 Gy，腔內(nèi)后裝劑量25 Gy。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染情況 46例患者術(shù)前均行人乳頭瘤病毒（HPV）分型檢查，30例（65.22%）陽性，其中HPV16型陽性16例，HPV18型陽性10例，HPV53型陽性4例，16例（34.78%）患者HPV陰性（表2）。

表2 46例患者HPV感染情況[n（%）]

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 46例患者 中鱗癌40例（86.96%），腺癌6例（13.04%）。其中，鱗癌腫瘤組織學(xué)分化程度：高分化12例（30.00%），中分化8例（20.00%），低分化20例（50.00%）。46例患者中，深間質(zhì)浸潤16例（34.78%）；盆腔淋巴結(jié)陽性4例（8.70%），其中2例為髂內(nèi)淋巴結(jié)陽性，2例為髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)陽性；脈管浸潤陽性12例（26.09%）。見表3。

表3 46例患者術(shù)后詳細(xì)病理情況[n（%）]

2.3 40例手術(shù)患者的圍手術(shù)期情況 40例采用手術(shù)治療的患者的手術(shù)時間165～235 min，平均為（195.00±32.30）min，術(shù)中出血量440～1150 mL，平均為（740.62±88.24）mL。40例患者中，術(shù)中膀胱損傷者8例（20.00%），其中6例為經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，2例為經(jīng)腹手術(shù)。術(shù)中輸尿管損傷2例（5.00%），均為經(jīng)腹腔鏡手術(shù)者。40例患者均未發(fā)生腸管損傷。40例患者中，發(fā)生術(shù)后尿潴留者6例（15.00%）、尿路感染（糞腸球菌）者2例（5.00%）、淋巴囊腫者8例（20.00%），均未發(fā)生腸梗阻（表4）。

表4 40例手術(shù)患者的圍手術(shù)期情況

2.4 6例放療患者的治療結(jié)果 Ⅱb期4例和Ⅲb期2例患者于放療科行全量放療，盆腔外照射加腔內(nèi)后裝，外照射劑量40～50 Gy，腔內(nèi)后裝劑量25 Gy，放療后腫瘤均完全消退，均未發(fā)生腸瘺和膀胱瘺。

2.5 隨訪 隨訪截止時間為2019年1月。死亡4例，存活40例，失訪2例。5年生存率90.90%。

3 討論

子宮次全切除術(shù)僅切除子宮體保留子宮頸，手術(shù)操作簡單、副損傷及并發(fā)癥發(fā)生概率低[5-6]，有利于保持女性盆底的承托力和維持正常性功能[7]，特別是對于一些年輕女性，宮頸的保留更有利于患者的身心健康，因此子宮次全切除術(shù)目前仍然是子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性子宮體疾病可選擇的手術(shù)方式之一[8]。

患者實(shí)施子宮次全切除術(shù)后的宮頸殘端癌發(fā)病率低，根據(jù)距離子宮次全切除術(shù)的時間，宮頸殘端癌可分為隱性殘端癌和真性殘端癌[9]。隱性殘端癌是指子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)殘端宮頸發(fā)生的癌，而子宮次全切除術(shù)后經(jīng)過2年以上殘端宮頸發(fā)生的癌則稱為真性殘端癌。有文獻(xiàn)報道，患者確診宮頸殘端癌時距離子宮次全切除術(shù)的時間為9 d～27年[10-11]，本文為3～22年。該時間與文獻(xiàn)報道的時間相比有后移趨勢，可能與HPV檢測、TCT等廣泛用于宮頸癌的早期篩查有關(guān)。

宮頸殘端癌的臨床表現(xiàn)與一般宮頸癌相同，多數(shù)以陰道流血為主要癥狀[12]。有文獻(xiàn)報道[13]，宮頸殘端癌的病理類型中，鱗癌占87.8%，腺癌占10.9%。本文46例患者中，鱗癌患者占86.96%，腺癌患者占13.04%，與文獻(xiàn)報道基本一致。宮頸殘端癌的治療原則與一般宮頸癌相同，以手術(shù)和放療為主，手術(shù)適用于Ⅱb期前的宮頸殘端癌患者，而放療適用于各期的宮頸殘端癌患者。宮頸殘端癌的手術(shù)路徑既往可以經(jīng)腹，也可以經(jīng)腹腔鏡?！?020NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》明確推薦，開腹是根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法[14]。由于子宮體切除術(shù)后正常解剖關(guān)系改變和前次手術(shù)可能造成的粘連、組織纖維化、瘢痕形成等均增加了宮頸殘端癌手術(shù)治療的難度，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。本文40例殘端宮頸癌患者手術(shù)平均時間（195.00±32.30）min，術(shù)中平均出血量為（740.62±88.24）mL，二者均高于文獻(xiàn)報道的一般宮頸癌手術(shù)的平均時間和術(shù)中平均出血量[15]。40例手術(shù)患者中，術(shù)中膀胱損傷8例（20.00%），其中6例為經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，2例為經(jīng)腹手術(shù)；術(shù)中輸尿管損傷2例（5.00%），為經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。本次研究中，40例宮頸殘端癌患者手術(shù)后泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率較一般宮頸癌患者手術(shù)后泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率高[16]，這可能與子宮體切除后膀胱粘連于宮頸殘端，周圍組織形成瘢痕致密融合粘連，不能辨識正常的膀胱子宮腹膜反折結(jié)構(gòu)有關(guān)。因此，宮頸殘端癌手術(shù)時可以自宮頸殘端頂部打開盆腔腹膜，向上提拉宮頸，仔細(xì)銳性分離膀胱宮頸間隙并游離輸尿管，必要時可以在術(shù)前膀胱鏡下放置輸尿管插管，盡可能避免泌尿系統(tǒng)損傷。同時術(shù)前應(yīng)向患者做好溝通，確保充分的知情同意，詳細(xì)告知術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的高風(fēng)險。宮頸殘端癌患者術(shù)后尿潴留、尿路感染、淋巴囊腫的發(fā)生率與文獻(xiàn)報道的一般宮頸癌大致相同。多數(shù)文獻(xiàn)報道，宮頸殘端癌預(yù)后與一般宮頸癌相同，也有文獻(xiàn)報道早期宮頸殘端癌預(yù)后與一般宮頸癌無差異，而晚期宮頸殘端癌預(yù)后明顯低于一般宮頸癌[17]。本文46例宮頸殘端癌5年生存率90.90%，略高于文獻(xiàn)報道，可能與本研究中早期患者人數(shù)較多（86.96%），而Ⅱb期以上患者人數(shù)較少（13.04%）有關(guān)。

高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的首要致病因素[18]，本文46例患者術(shù)前檢查HPV16型陽性16例，HPV18型陽性10例，HPV53型陽性4例，16例陰性，其中高危型HPV陽性65.22%，提示HPV感染在宮頸殘端癌發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。對擬行子宮次全切除術(shù)患者術(shù)前必須做全面仔細(xì)的宮頸檢查，如HPV檢測、TCT，必要時進(jìn)行陰道鏡檢查，對HPV檢測、TCT結(jié)果異常的患者，選擇子宮次全切除術(shù)需慎重考慮。子宮次全切除術(shù)后也要定期檢查宮頸情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時處理。

由于宮頸殘端癌的特殊性，術(shù)中發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷，如膀胱損傷、輸尿管損傷等風(fēng)險高，要求術(shù)者具有較高的手術(shù)技巧和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，必要時可以請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助完成手術(shù)。為預(yù)防宮頸殘端癌的發(fā)生，臨床醫(yī)師要重視子宮次全切除術(shù)后患者的宮頸篩查，避免不良預(yù)后。