陳華萍，胡明冬,2，張君國，高天敏，王關(guān)嵩，徐智，李琦，寇毅，張椿*

1陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心，重慶 400038；2陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年與特勤醫(yī)學(xué)科，重慶 400038；3重慶市豐都縣人民醫(yī)院呼吸科，重慶 408200；4陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，重慶 400038

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病之一[1-3]，全球每年約有290萬患者死于COPD，位居疾病死亡原因的第4位，預(yù)計(jì)到2030年將上升至第3位[4-5]。在我國，40歲以上人群中COPD患者占8.2%，嚴(yán)重影響著人們的健康和生活質(zhì)量[6]。大部分COPD患者為老年人，且病程長，常合并其他系統(tǒng)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，進(jìn)一步增加了治療難度[7-8]，同時(shí)也使患者住院頻率增加，住院時(shí)間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[9]。重視COPD合并癥的診治對患者的治療和預(yù)后具有重要意義。本研究分析了COPD患者合并癥的發(fā)病率、病死率及相關(guān)因素，以期為COPD的治療和預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1－12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心及重慶市豐都縣人民醫(yī)院呼吸科收治的COPD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)慢性阻塞性肺疾病診斷、管理和預(yù)防的全球戰(zhàn)略指南標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡>40歲。GOLD肺功能分級：1級(輕度)，第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比≥80%；2級(中度)，50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%；3級(重度)，30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%；4級(極重度)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<30%[10]。排除門診COPD患者。

1.2 資料收集與分組 收集患者的年齡、性別、病程、吸煙情況、1年內(nèi)急性加重次數(shù)、診斷等一般資料，統(tǒng)計(jì)患者合并各系統(tǒng)疾病(心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng))的發(fā)病率和病死率。以無合并癥的COPD患者為對照組，合并其他疾病的COPD患者為合并癥組，分析COPD合并癥對病死率的影響。發(fā)病率=(各類疾病病例數(shù)/入組病例總數(shù))×100%，病死率=(死亡病例數(shù)/該類疾病總數(shù))×100%。

1.3 COPD合并癥危險(xiǎn)因素分析 選取年齡、病程、肺功能、吸煙史、飲酒史以及入院后24 h血糖、血漿白蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血?dú)夥治龅然举Y料和檢查結(jié)果完整的患者，其中單純COPD患者納入COPD組(n=80)，COPD合并癥患者納入COPD合并癥組(n=209)，采用多因素logistic回歸分析COPD合并癥的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較符合正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析COPD合并癥的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入1829例COPD患者(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院1210例，豐都縣人民醫(yī)院619例)，其中男1209例，女620例；單純COPD患者198例(10.8%)，COPD合并癥患者1631例(89.2%)；死亡46例，病死率為2.5%。進(jìn)一步分析COPD合并癥的系統(tǒng)分類，結(jié)果顯示，COPD患者以合并呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率最高(68.8%)，其他系統(tǒng)合并癥的發(fā)病率為：心血管系統(tǒng)34.4%，神經(jīng)系統(tǒng)11.8%，消化系統(tǒng)21.0%，泌尿系統(tǒng)17.9%，內(nèi)分泌系統(tǒng)10.3%，血液系統(tǒng)17.5%，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)4.3%。合并各系統(tǒng)疾病的病死率如表1所示，以合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病病死率最高(9.3%)。COPD合并癥中合并心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)疾病組患者年齡明顯高于對照組(P<0.05)；各合并癥組急性加重次數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)；合并泌尿系統(tǒng)疾病組男性比例高于對照組；合并心血管系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病組吸煙比例低于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 COPD患者合并各類疾病的發(fā)病率和病死率 進(jìn)一步分析COPD合并各系統(tǒng)疾病的發(fā)病率及病死率，結(jié)果顯示，在合并的呼吸系統(tǒng)疾病中，以肺癌(23.5%)、肺源性心臟病(17.6%)、肺炎(10.6%)、支氣管擴(kuò)張(11.2%)為主；合并的心血管系統(tǒng)疾病中，以高血壓(27.4%)和冠心病(13.0%)為主；合并的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，以腦梗死(6.1%)、腦動(dòng)脈供血不足(3.0%)為主；合并的消化系統(tǒng)疾病中，以慢性胃炎(7.7%)、肝臟疾病(11.6%)為主；合并的泌尿系統(tǒng)疾病中，以前列腺增生(8.1%)、腎囊腫(6.3%)為主；合并的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中，以糖尿病(8.9%)為主；合并的血液系統(tǒng)疾病中，以低蛋白血癥(11.9%)和貧血(5.9%)為主；合并的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病中，以骨質(zhì)疏松(1.5%)、腰椎間盤突出癥(1.4%)為主。在COPD合并各類疾病的病死率中，以合并肺性腦病的病死率最高(21.7%，表2)。

2.3 COPD合并癥相關(guān)因素單因素分析 COPD合并癥組患者年齡明顯大于對照組，尤其是>80歲的患者明顯多于對照組(P<0.05)；合并癥組患者肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值百分比明顯低于對照組，尤其是GOLD3/4級患者明顯多于對照組(P<0.05)；合并癥組患者急性加重次數(shù)、吸煙時(shí)間和支數(shù)、呼吸頻率、飲酒史、CRP、血糖、血清鉀均明顯高于對照組，血漿白蛋白和血?dú)夥治鼋Y(jié)果明顯差于對照組(P<0.05)；兩組病程、血清鈉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表1 COPD患者一般資料Tab.1 General data of patients with COPD

表2 COPD患者合并各類疾病的發(fā)病率和病死率Tab.2 The morbidity and mortality of COPD patients combined with various diseases

(續(xù) 表)

2.4 COPD合并癥危險(xiǎn)因素多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(>80歲)、吸煙時(shí)間(>20年)、吸煙支數(shù)(>700支/年)、飲酒、CRP(>50 mg/L)、高血糖、低蛋白血癥是COPD合并癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表4)。

3 討 論

2014年WHO指出，COPD病死率呈持續(xù)上升趨勢，甚至高于腫瘤和心血管疾病[11]，特別是患者出現(xiàn)合并癥后，病死率明顯增高[12-15]。本研究結(jié)果顯示，89.2%的COPD患者合并其他疾病，有合并癥的患者病死率明顯升高。既往研究表明，50%的COPD患者至少合并一種其他疾病[16]，而本研究結(jié)果高于該比例，可能與本組均為住院患者，病情相對較重有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，COPD患者以合并呼吸系統(tǒng)疾病為主，其中合并肺癌和肺源性心臟病者最多，可能由于吸煙是COPD和肺癌的共同致病因素，導(dǎo)致肺癌占比較高，而COPD患者長期處于氣流受限和通氣功能障礙的狀態(tài)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、缺氧，最終形成肺源性心臟病，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[17]。有研究顯示，COPD合并心血管疾病最為常見，發(fā)病率為20%～60%[18-19]，與本研究結(jié)果一致。分析其原因?yàn)樾难芗膊〕Ｒ餋OPD急性加重[20-23]，發(fā)病機(jī)制為氧化應(yīng)激引起氣道上皮損傷，進(jìn)而發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙引起血管穩(wěn)態(tài)破壞，以及內(nèi)皮細(xì)胞過度凋亡導(dǎo)致細(xì)胞抗氧化、抗炎、抗血栓能力減弱，內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量和功能降低，全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞因子活性增強(qiáng)、血小板聚集和血液凝固加劇，這一系列變化導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及血栓等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[24-25]。本研究結(jié)果顯示，COPD患者發(fā)生合并癥后，總病死率為2.5%。在COPD合并的各系統(tǒng)疾病中，以合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病死率最高，為9.3%，尤其是合并肺性腦病的病死率達(dá)21.7%。已知肺性腦病是COPD患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成患者死亡的重要原因[26]。COPD患者發(fā)生肺性腦病的原因有：①以老年患者居多，其肺部結(jié)構(gòu)與功能退化，免疫功能低下，合并基礎(chǔ)疾病多，易發(fā)生肺性腦??；②缺氧和高碳酸血癥導(dǎo)致

患者血管通透性增加，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，從而使腦組織受壓，最終導(dǎo)致肺性腦?。虎跜OPD患者出現(xiàn)低蛋白血癥，由于全身臟器功能較差，且血紅蛋白、血漿蛋白是參與血液酸堿調(diào)節(jié)的重要緩沖系統(tǒng)，故酸堿平衡調(diào)節(jié)功能降低，同時(shí)血腦屏障功能受到影響，易發(fā)生肺性腦病[27]。

表3 COPD合并癥相關(guān)因素單因素分析Tab.3 Univariate analysis for correlative factors of COPD complications

表4 COPD合并癥危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis for the risk factors of COPD complications

本研究分析COPD合并癥的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，高齡(>80歲)、吸煙時(shí)間(>20年)、吸煙支數(shù)(>700支/年)、 飲酒、高血糖、CRP(>50 mg/L)、低蛋白血癥是COPD合并癥的危險(xiǎn)因素。目前已知年齡和吸煙是COPD的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[28-29]；飲酒、高血糖是高血壓的危險(xiǎn)因素，COPD患者由于長期的全身炎癥反應(yīng)以及大劑量糖皮質(zhì)激素的使用，常合并糖尿病[30]；氧化應(yīng)激導(dǎo)致患者肺部結(jié)構(gòu)改變，影響肺氣體交換，致使患者營養(yǎng)不良和低氧血癥加重，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，最終影響COPD患者的預(yù)后[31-32]，因此，監(jiān)測血糖對早期發(fā)現(xiàn)COPD合并癥有重要意義。

綜上所述，COPD常與其他疾病共同存在，且這些共病既可獨(dú)立于COPD，也可因與其有相同的危險(xiǎn)因素而增加患病風(fēng)險(xiǎn)或加重另一種疾病，最終影響COPD患者的預(yù)后[33]。因此，無論COPD與合并癥的發(fā)病是否相關(guān)，均應(yīng)對其共病進(jìn)行鑒別并給予治療。