祁興順，唐春玲，田競(jìng)，孫蕊，陸輝*

1北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院軍事醫(yī)學(xué)研究組，沈陽(yáng) 110840；2北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 110840

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹部槍傷應(yīng)常規(guī)行急診剖腹探查術(shù)[1]，以盡早控制腹腔內(nèi)出血及腹腔感染[2]。但有研究顯示，20%～30%的腹部槍傷后剖腹探查術(shù)是非治療性的(即剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)了腹腔內(nèi)創(chuàng)傷，但無(wú)需治療干預(yù))或陰性的(即剖腹探查術(shù)并未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)創(chuàng)傷)[3-4]。此外，腹部槍傷后剖腹探查術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)22%～41%，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[5-7]。選擇性非手術(shù)管理(selective nonoperative management，SNOM)策略可有效降低非治療性或陰性剖腹探查術(shù)的比例及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[8]。目前，已有研究證據(jù)支持腹部穿通傷應(yīng)采取SNOM[9-11]。 MacGoey等[12]、Saqib[13]、Spijkerman等[14]、Berg等[15]、Moolman等[16]及Shibahashi等[17]分別論證了SNOM對(duì)肝臟穿通傷、嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷、脾臟穿通傷、腎臟穿通傷及胰腺創(chuàng)傷等均具有較高的安全性及較好的效果。有問(wèn)卷調(diào)查顯示，84.3%的英國(guó)及愛(ài)爾蘭普外科醫(yī)師、94.4%的美國(guó)創(chuàng)傷科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中對(duì)腹部刺傷患者采取了SNOM[18]。在充分認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及其所需管理模式的前提下，腹部穿通傷在SNOM失敗后再行剖腹探查術(shù)也常是安全的[19]。值得一提的是，腹部穿通傷包括刺傷及槍傷，其中刺傷屬于低能穿通傷，相比之下，槍傷造成的傷口更深，破壞的組織更多，且彈道傷易造成解剖診斷的混淆。上述回顧的文獻(xiàn)以刺傷為主，或未細(xì)分腹部穿通傷的類(lèi)型。因此，腹部槍傷后是否可以采取SNOM策略以及哪些腹部槍傷患者應(yīng)該采取這一策略尚存爭(zhēng)議。本文回顧有關(guān)腹部槍傷后采取SNOM的問(wèn)卷調(diào)查、臨床實(shí)踐以及大宗的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果，進(jìn)而歸納如何篩選適合SNOM的腹部槍傷患者，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 問(wèn)卷調(diào)查

2012年，Jansen等[18]對(duì)英國(guó)、愛(ài)爾蘭、美國(guó)醫(yī)師進(jìn)行電子問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)踐中僅14.0%的英國(guó)及愛(ài)爾蘭普外科醫(yī)師對(duì)腹部槍傷患者采取了SNOM，而74.3%的美國(guó)創(chuàng)傷外科醫(yī)師采取了SNOM。2013年，Jansen等[20]對(duì)183名美國(guó)、加拿大、巴西及南非的創(chuàng)傷外科醫(yī)師進(jìn)行電子問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，105名醫(yī)師在臨床實(shí)踐中對(duì)腹部槍傷采取了SNOM。此外，不同地區(qū)的外科醫(yī)師在采取SNOM方面存在明顯差異：經(jīng)過(guò)創(chuàng)傷及危重實(shí)習(xí)培訓(xùn)的外科醫(yī)師以及在高容量中心(指每年收治腹部穿通傷患者數(shù)量超過(guò)50例的中心)工作的外科醫(yī)師更傾向于采取SNOM。這也印證了臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)采取SNOM判斷的重要性。

2 臨床實(shí)踐

不同國(guó)家和地區(qū)的研究報(bào)道了軍民腹部槍傷后采取SNOM的比例及結(jié)局。來(lái)自美國(guó)南加利福尼亞大學(xué)的DuBose等[21]回顧性分析了1999年12月－2005年1月美國(guó)Ryder創(chuàng)傷中心收治的644例腹部槍傷患者。其中，144例(22%)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)腹膜炎的患者采取了SNOM；CT檢查顯示131例無(wú)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器創(chuàng)傷，13例存在腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器創(chuàng)傷(12例接受SNOM成功，1例在SNOM期間出現(xiàn)血壓降低，隨后進(jìn)行了剖腹探查術(shù)，但術(shù)中并未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，且無(wú)需外科干預(yù))。來(lái)自美國(guó)麻省總醫(yī)院的Peponis等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)ReCoNECT多中心研究，回顧性分析了1996年1月－2015年6月新英格蘭地區(qū)10家一級(jí)和二級(jí)創(chuàng)傷中心收治的922例腹部槍傷患者。其中707例(77%)立即進(jìn)行了剖腹探查術(shù)，215例(23%)接受了SNOM。與立即進(jìn)行剖腹探查術(shù)的患者相比，接受SNOM的患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(16 vs. 8，P<0.001)、并發(fā)癥發(fā)生率(34.7% vs. 8.5%，P<0.001)、死亡率(5.2% vs. 0.5%，P=0.002)較低，ICU及住院時(shí)間較短。2010年前接受SNOM的比例為18%，2010年后增至27%(P=0.001)。僅1例于頭部槍傷3 d后死亡。Zafar等[23]分析2002－2008年北美國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)中12 707例16歲以上的腹部槍傷患者發(fā)現(xiàn)，接受SNOM的比例為22.2%，其中失敗率為20.8%。值得注意的是，SNOM失敗將明顯增加槍傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)(OR=4.48，95%CI 2.07～9.70)。

來(lái)自南非Pietermaritzburg都市創(chuàng)傷服務(wù)中心的Laing等[24]回顧性分析了2012年1月－2013年3月治療的80例腹部槍傷患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其中15例(19%)接受SNOM且全部成功。來(lái)自土耳其Kilis州醫(yī)院的?flazo?lu等[25]回顧性分析了2012年2月－2014年6月治療的158例軀干部槍傷患者。入院后，患者均進(jìn)行了CT檢查，18例先接受SNOM，其中14例成功，無(wú)需手術(shù)，4例腹部癥狀加重，隨后進(jìn)行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)腸穿孔。然而，SNOM成功組與失敗組相比，住院時(shí)間、輸血需求、并發(fā)癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組均無(wú)患者死亡。由于Kilis州醫(yī)院位于土耳其與敘利亞交界處，且研究對(duì)象為由敘利亞轉(zhuǎn)診的傷員，所以該研究結(jié)果對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)傷員的診治具有重要的參考價(jià)值。

3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

目前已有三項(xiàng)大宗系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究評(píng)估了腹部槍傷后采取SNOM的情況。2014年Lamb等[26]總結(jié)了1990年至2012年10月發(fā)表的22項(xiàng)有關(guān)腹部槍傷后采取SNOM的研究。其中16項(xiàng)為前瞻性研究，6項(xiàng)為回顧性研究。共包括18 602例患者，其中6072例(32.7%)采取了SNOM，943例進(jìn)行了延遲剖腹探查術(shù)。2015年Singh等[27]系統(tǒng)分析了1960年1月－2013年7月發(fā)表的37項(xiàng)有關(guān)腹部槍傷后采取SNOM的研究，共包括21 330例患者，其中6468例(30.3%)采取了SNOM，5510例(85.2%)成功，958例(14.8%)失敗，隨后進(jìn)行了剖腹探查術(shù)。2018年Al Rawahi等[28]檢索了PubMed、EMBASE及Cochrane圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)在1966年3月－2017年4月收錄的有關(guān)平民槍傷采取SNOM的文獻(xiàn)。共納入41篇文獻(xiàn)，包括22 847例平民槍傷患者，其中6777例采取了SNOM。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)意識(shí)障礙或腹膜炎體征的患者中，SNOM的失敗率為7.0%(95% CI 3.5%～10.1%)，失敗后的病死率僅為0.4%(95% CI 0.2%～0.6%)。根據(jù)槍傷部位，SNOM的失敗率由高至低依次為前腹部(13.2%)、側(cè)腹部(7.0%)、右側(cè)胸腹部(3.4%)、背部(3.1%)。

4 SNOM的適合人群

具體哪些患者更適合采取SNOM以及如何準(zhǔn)確地鑒定采取SNOM的患者仍不清楚[29-30]。目前，創(chuàng)傷外科醫(yī)師常將腹部槍傷患者分為三大類(lèi)[31]：伴有心臟停搏患者，病死率>90%，急診開(kāi)腹手術(shù)可能有助于改善預(yù)后；伴有嚴(yán)重的低血壓或腹膜炎患者，需緊急剖腹探查；腹部槍傷后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)意識(shí)障礙或腹膜炎體征患者，可考慮采取SNOM(圖1)。

圖1 腹部槍傷患者選擇非手術(shù)管理的簡(jiǎn)易流程Fig.1 A simple flow chart of the non-operative management of patient with abdominal gunshot wounds

有研究指出，強(qiáng)制性腹盆腔CT有助于降低SNOM的失敗率(強(qiáng)制性腹盆腔CT及擇期CT的失敗率分別為4.1%及8.3%)[28]。Navsaria等[32]回顧性分析了272例腹部槍傷患者接受SNOM的結(jié)局。其中82例僅通過(guò)系列的臨床癥狀及體征檢查監(jiān)測(cè)病情變化；為了更精準(zhǔn)地實(shí)施SNOM，190例除了系列的臨床癥狀監(jiān)測(cè)及體征檢查外，還完善了腹部CT檢查?；谶@一評(píng)估策略，SNOM成功率可達(dá)95.2%，說(shuō)明在臨床癥狀監(jiān)測(cè)及體征檢查的基礎(chǔ)上實(shí)施CT檢查有助于提高SNOM的成功率。因此，腹部槍傷患者入院后可同時(shí)完善腹部CT檢查，若無(wú)實(shí)質(zhì)臟器損害，SNOM成功率會(huì)更高；否則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)行剖腹探查術(shù)。然而，有學(xué)者并不支持強(qiáng)制性增強(qiáng)CT檢查，認(rèn)為腹部超聲即可充分評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度[33]。如Qi等[34]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，腹部創(chuàng)傷定點(diǎn)超聲檢查(FAST)在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下診斷嚴(yán)重創(chuàng)傷有著很高的準(zhǔn)確性。因此，在條件允許時(shí)，可以考慮先行FAST檢查以初步評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，必要時(shí)再酌情完善增強(qiáng)CT檢查。

5 總結(jié)與展望

與美國(guó)等西方國(guó)家不同，我國(guó)法律對(duì)槍支配備管理非常嚴(yán)格。因此，國(guó)內(nèi)民用槍傷事件罕有發(fā)生，國(guó)人腹部槍傷后臨床實(shí)踐管理經(jīng)驗(yàn)欠缺[35-36]。本文全面回顧了當(dāng)前的國(guó)外研究證據(jù)，發(fā)現(xiàn)SNOM適用于部分腹部槍傷患者，有助于規(guī)避手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等，可為戰(zhàn)時(shí)腹部槍傷的管理提供參考。然而，鑒于我國(guó)在此方面的臨床經(jīng)驗(yàn)較缺乏，臨床實(shí)踐中仍需警惕SNOM的人群。