張霄燕，張瑜，孫瑩杰*，范紅娜，刁玉剛

1錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧錦州 121000；2北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)需要正中劈開(kāi)胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期疼痛劇烈[1]，可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)加重，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而引起心肌耗氧量增加，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，OPCABG圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物用量較大，術(shù)后易引發(fā)多種不良反應(yīng)。胸橫肌平面(transversus thoracic muscle plane，TTP)阻滯可有效阻滯前胸皮膚及胸骨上的T2～T6肋間神經(jīng)前皮支，阻斷術(shù)中因操作胸骨引起的疼痛感覺(jué)傳入。本研究探討了雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)復(fù)合全麻在OPCABG中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3－8月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院60例擇期行OPCABG的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～75歲；體重50～80 kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；冠狀動(dòng)脈移植2～3支；手術(shù)結(jié)束12 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重瓣膜疾?。簧溲?jǐn)?shù)<40%；需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持；二次劈胸骨；合并感染性、內(nèi)分泌及代謝性疾病。本研究入組患者均由同一組外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成OPCABG。按照麻醉方式不同分為全麻組(n=30)與TTP阻滯復(fù)合全麻組(TTP+全麻組，n=30)。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室后行心電、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，吸氧。開(kāi)放靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并進(jìn)行血?dú)夥治?。全麻組患者行全身麻醉。TTP+全麻組患者麻醉誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)，兩側(cè)分別給予0.25%羅哌卡因20 ml。兩組麻醉誘導(dǎo)如下：舒芬太尼0.8～1 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9～1.2 mg/kg、利多卡因1 mg/kg，氣管插管后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺留置三腔靜脈導(dǎo)管，同時(shí)留置六腔漂浮導(dǎo)管。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷，靜脈泵注異丙酚2～4 mg/(kg·h)和右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，按時(shí)間追加羅庫(kù)溴胺，根據(jù)循環(huán)情況間斷給予舒芬太尼，泵注去甲腎上腺素、硝酸異山梨酸酯。手術(shù)結(jié)束前0.5 h連接鎮(zhèn)痛泵(駝人非電子驅(qū)動(dòng)泵，2 ml/h)，靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)配方：羥考酮1.0 mg/kg+昂丹司瓊24 mg，加生理鹽水至100 ml。兩組鎮(zhèn)痛均維持至術(shù)后48 h，術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳者給予哌替啶50～100 mg肌注或靜脈注射。

1.3 監(jiān)護(hù)室管理 手術(shù)結(jié)束后，患者帶氣管導(dǎo)管回心臟外科監(jiān)護(hù)室，常規(guī)給予丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和右美托咪定0.4 μg/(kg·h)鎮(zhèn)靜，并根據(jù)循環(huán)情況使用去甲腎上腺素或腎上腺素升壓，使用硝酸異山梨酸酯或尼卡地平降壓。待循環(huán)穩(wěn)定后，停用鎮(zhèn)靜藥物?；颊咛K醒后，符合拔管條件即可拔管。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、體重、射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料。術(shù)中患者切皮前后、劈開(kāi)胸骨前后、閉合胸骨前后的血壓、心率(HR)及舒芬太尼用量均來(lái)自麥迪斯頓手術(shù)麻醉工作系統(tǒng)自動(dòng)記錄的數(shù)據(jù)。記錄患者入室后、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后2、4、6、8、10、12、16、20、24 h血?dú)夥治鲋械娜樗岷脱侵?。術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者靜息和運(yùn)動(dòng)(咳嗽、體位變動(dòng)等)狀態(tài)下的疼痛評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。記錄氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間，術(shù)后當(dāng)日、第1天和第2天首次追加止痛藥的時(shí)間和患者例數(shù)，以及惡心、嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢、腹脹、術(shù)后3 d術(shù)區(qū)感染及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后數(shù)據(jù)來(lái)源于本院麻醉科APS小組的術(shù)后訪視資料庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、體重、射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 兩組術(shù)中MAP和HR變化率以及術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間比較 TTP+全麻組切皮前后、劈開(kāi)胸骨前后、閉合胸骨前后MAP及HR變化率低于全麻組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。TTP+全麻組術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間短于全麻組[(4.0±0.4) h vs. (5.8±0.7) h]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)。

表1 TTP+全麻組與全麻組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of patients between TTP+general anesthesia group and general anesthesia group

表2 兩組患者術(shù)中MAP與HR變化率比較(±s)Tab.2 Comparison of change rate of MAP and HR between the two groups (±s)

表2 兩組患者術(shù)中MAP與HR變化率比較(±s)Tab.2 Comparison of change rate of MAP and HR between the two groups (±s)

TTP. 胸橫肌平面阻滯；MAP. 平均動(dòng)脈壓；HR. 心率

組別 ΔMAP/MAP前 ΔHR/HR前切皮前后 劈開(kāi)胸骨前后 閉合胸骨前后 切皮前后 劈開(kāi)胸骨前后 閉合胸骨前后全麻組(n=30) 0.67±0.13 0.19±0.26 0.12±0.18 0.28±0.60 0.34±0.31 0.05±0.06 TTP+全麻組(n=30) 0.42±0.05 0.18±0.22 0.11±0.16 0.14±0.64 0.19±0.29 0.03±0.30 P 0.138 0.754 0.587 0.779 0.821 0.122

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分及阿片類(lèi)藥物用量比較 TTP+全麻組術(shù)后12、24、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于全麻組，但僅術(shù)后12 h靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分與全麻組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。TTP+全麻組術(shù)后當(dāng)日追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)明顯少于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后第1天、第2天追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。TTP+全麻組舒芬太尼用量明顯少于全麻組[(90.7±16.7) μg vs. (134.7±27.3) μg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。

2.4 兩組血糖及乳酸水平比較 TTP+全麻組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)乳酸及血糖水平低于全麻組，但乳酸水平僅于術(shù)后2、4 h與全麻組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血糖水平僅于術(shù)后2、4、6 h與全麻組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢、腹脹及術(shù)后3 d術(shù)區(qū)感染發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TTP+全麻組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表6)。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (±s)

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (±s)

TTP. 胸橫肌平面阻滯；VAS. 視覺(jué)模擬評(píng)分

組別 靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h全麻組(n=30) 0.6±0.9 0.8±0.7 0.7±0.8 1.8±1.1 2.1±1.0 1.9±0.6 TTP+全麻組(n=30) 0.1±0.4 0.5±0.8 0.5±0.7 1.2±0.9 1.9±1.2 1.8±0.9 P 0.000 0.152 0.236 0.082 0.241 0.836

3 討 論

表4 兩組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較[例(%)]Tab.4 Comparison of the number of cases of postoperative

近年來(lái)，術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用引起了臨床醫(yī)師的重視。有研究顯示，在心臟外科手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施ERAS可明顯改善患者預(yù)后，具有重要的臨床意義[3]。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛旨在聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物或鎮(zhèn)痛方法，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)減少阿片類(lèi)藥物的用量。前胸中線部位皮膚及胸骨的痛溫覺(jué)由肋間神經(jīng)前皮支支配，TTP阻滯(改良入路)可阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支，阻斷切皮、劈胸骨及操作胸骨時(shí)引起的疼痛感覺(jué)傳入。

表5 兩組患者血糖及乳酸水平比較(mmol/L, ±s)Tab.5 Comparison of the levels of blood glucose and lactic acid between the two groups (mmol/L,±s)

表5 兩組患者血糖及乳酸水平比較(mmol/L, ±s)Tab.5 Comparison of the levels of blood glucose and lactic acid between the two groups (mmol/L,±s)

TTP. 胸橫肌平面阻滯；與全麻組比較，(1)P<0.05。

術(shù)后2 h 4 h 6 h 8 h 10 h 12 h 16 h 20 h 24 h全麻組(n=30)乳酸 1.4±0.6 2.0±1.1 2.4±1.5 2.5±1.5 2.0±1.4 1.9±1.2 2.1±1.1 1.9±0.9 1.5±0.6 1.3±0.5 1.3±0.5血糖 5.8±0.6 7.7±1.3 10.2±3.4 9.9±2.9 9.1±2.4 9.6±2.2 11.0±1.8 9.8±1.7 9.2±1.2 9.0±1.3 8.3±1.0 TTP+全麻組(n=30)乳酸 1.2±0.3 1.7±0.8 1.8±0.7(1) 1.8±0.8(1) 1.7±0.9 2.0±1.2 1.9±0.8 1.8±0.9 1.7±1.0 1.4±0.7 1.3±0.6血糖 5.7±0.6 7.4±1.7 8.7±2.5(1) 8.2±1.0(1) 7.8±0.6(1) 8.7±1.6 9.1±1.3 8.7±1.4 8.4±1.1 8.2±1.0 7.9±0.8組別 麻醉前 手術(shù)結(jié)束時(shí)

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab.6 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups [n(%)]

2015年，Ueshima等[4]首先報(bào)道了TTP阻滯。TTP阻滯復(fù)合全麻在正中胸骨切開(kāi)術(shù)中可有效減輕圍術(shù)期疼痛，有利于改善患者預(yù)后[5-7]。TTP阻滯在乳腺切除術(shù)中已有應(yīng)用，有研究指出TTP阻滯聯(lián)合Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯(PECS Ⅱ)可為乳腺全切除術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛[8]。因胸橫肌平面位置較深，平面內(nèi)有胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈走行，因此操作時(shí)誤入血管及胸膜的風(fēng)險(xiǎn)較大。根據(jù)肋間神經(jīng)的走行及胸肌的解剖結(jié)構(gòu)，有學(xué)者根據(jù)TTP阻滯提出了阻滯肋間神經(jīng)前皮支的改良入路，即胸骨旁胸大肌與肋間外肌平面入路，在此平面內(nèi)注入局麻藥物亦可有效阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支，達(dá)到與TTP阻滯相同的效果。本回顧性研究中采用的阻滯入路均為胸大肌與肋間外肌入路，與傳統(tǒng)TTP入路相比，此入路位置較淺，相對(duì)安全，阻滯過(guò)程中誤入血管及胸膜的風(fēng)險(xiǎn) 較小。

本研究結(jié)果顯示，兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR變化率無(wú)明顯差異，但TTP+全麻組各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR的變化率均低于全麻組，表明TTP阻滯可在一定程度上減輕循環(huán)的劇烈波動(dòng)。TTP+全麻組術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后當(dāng)日追加哌替啶的例數(shù)均明顯少于全麻組，術(shù)后12 h靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分明顯低于全麻組，且神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間可以持續(xù)至少16 h，提示雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)復(fù)合全麻能夠?yàn)樾蠴PCABG的患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類(lèi)藥物用量。TTP+全麻組術(shù)畢拔管時(shí)間短于全麻組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，后續(xù)可進(jìn)行大樣本前瞻性研究加以證實(shí)。

OPCABG術(shù)后疼痛劇烈，常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，引起大量的應(yīng)激激素及炎性因子釋放，導(dǎo)致血糖及乳酸水平增高，不利于改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中及術(shù)后血糖與乳酸水平均較入室時(shí)有升高，但TTP+全麻組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)乳酸及血糖水平低于全麻組，且在術(shù)后2、4 h乳酸水平降低明顯，術(shù)后2、4、6 h血糖水平降低明顯，說(shuō)明OPCABG導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起血糖及乳酸水平升高，TTP+全麻組在神經(jīng)阻滯的有效時(shí)間內(nèi)能夠在一定程度上減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

術(shù)后寒戰(zhàn)會(huì)導(dǎo)致患者全身耗氧量增加，不利于OPCABG患者的術(shù)后康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，TTP+全麻組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于全麻組，而兩組術(shù)后惡心、嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢、腹脹及術(shù)區(qū)感染發(fā)生率無(wú)明顯差異。提示雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)復(fù)合全麻更有利于OPCABG患者術(shù)后恢復(fù)，具有較高的安全性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)復(fù)合全麻可為行OPCABG的患者提供有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，且可減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物的用量，在一定程度上抑制了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的安全性和有效性。