郭清春 李娣昕 張書紅

【摘要】目的 本研究旨在探討紫外線光譜吸收實時監(jiān)測spKt/V與常規(guī)采血結(jié)果之間的相關(guān)性與一致性。方法 選取規(guī)律血液透析患者117例，其中男性64名（54.7%），平均年齡53.7±12.5歲，在同一次透析治療中分別記錄Adimea在線監(jiān)測與采血Daugirdas公式計算spKt/V值。通過直線相關(guān)分析（Pearson相關(guān)分析）和一致性分析了解二者相關(guān)性與一致性的情況。結(jié)果 采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監(jiān)測spKt/V平均值為1.58±0.23，差均值為-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血與在線監(jiān)測spKt/V間存在顯著差異性（P<0.001）。直線相關(guān)分析Pearson相關(guān)系數(shù)γ=0.857，P<0.001，說明采血與在線監(jiān)測Kt/V高度相關(guān)。一致性檢驗得出兩者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.815，P<0.001，可重復(fù)性較好。結(jié)論 通過Adimea利用透析廢液紫外線吸收的原理在線監(jiān)測spKt/V與采血spKt/V有良好的相關(guān)性與一致性。因此，在日常透析治療中是可行的，具有實時、連續(xù)的特點，不會影響患者的治療過程，較常規(guī)采血監(jiān)測更具獨特的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】Kt/V;Adimea;在線監(jiān)測;血液透析

【中圖分類號】R552 ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-015-03

維持性血液透析患者的死亡率與透析充分性密切相關(guān)。1985年，Gotch等人[1]通過NCDS研究首先提出了透析器溶質(zhì)清除率 （K） 結(jié)合治療時間 （t） 以及患者體內(nèi)尿素分布容積 （V） 來評估血液透析治療效果的概念，即Kt/V，并展示其與預(yù)后的關(guān)聯(lián)。而后，很多其他研究提出Kt/V與透析患者的死亡率相關(guān)。目前，盡管一些研究就Kt/V是否能代表透析充分性提出了質(zhì)疑，但仍是評估患者透析充分性最常用的指標(biāo)之一，多數(shù)指南推薦每周三次透析的患者，最小spKt/V劑量應(yīng)達到1.2[2，3]。實際工作中，由于經(jīng)濟水平、患者依從性等差異，各血透中心監(jiān)測Kt/V頻率并不一致，條件較好的中心一般也僅能做到平均三個月一次的監(jiān)測頻率，且在每次治療結(jié)束前，不能預(yù)測本次結(jié)果是否達標(biāo)，因此也無法在治療過程中作出正確的透析參數(shù)調(diào)整以便達到充分透析。部分中心甚至存在采血時機與操作上的不規(guī)范，進而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。近年來，出現(xiàn)了許多不同的方法和設(shè)備來在線監(jiān)測Kt/V。其中，聯(lián)機紫外線分光光度計（Adimea）可通過治療過程中特定波長紫外線吸收率與尿素分子量特異性關(guān)聯(lián)的原理來測量治療過程的尿素清除率，實時連續(xù)監(jiān)測Kt/V，從而保證患者透析充分性的達成。本研究即旨在探討紫外線光譜吸收實時監(jiān)測spKt/V與常規(guī)采血結(jié)果之間的相關(guān)性與一致性。

對象與方法

一、研究對象

本研究為單中心研究，選取2019年3月至2019年6月期間于樂山嘉定醫(yī)院血透室穩(wěn)定治療的117名患者入組，排除了急性心腦血管疾病、感染等并發(fā)癥，腎臟科醫(yī)師告知患者相關(guān)信息并征得同意。入組的患者每周接受2-3次血液透析治療，每次4小時。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎臟病22例，高血壓腎損害17例，腎病綜合征（病理不詳）、狼瘡性腎炎、多囊腎、痛風(fēng)腎病各2例，ANCA相關(guān)性腎炎1例，原因不詳46例。采用貝朗愛敦德佳透析機，安裝有紫外線分光光度計（Adimea），貝朗愛敦HIPS12，HIPS18，xevonta12，xevonta18透析器。低通量或高通量透析模式，透析液流量500ml/min，血流量180-260ml/min，血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺或長期導(dǎo)管。

二、研究方法

在同一次透析治療中分別記錄Adimea在線監(jiān)測與采血Daugirdas公式計算spKt/V值。

從高效液相色譜（HPLC）的研究得知[4]，尿毒癥患者體內(nèi)許多的殘留物質(zhì)如尿素等可以通過紫外線吸收來測量。而后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)采血法測得的eKt/V值與280nm波長紫外線吸收所得到的eKt/V值有非常好的相關(guān)性[5]。德佳透析機配備的Adimea在線監(jiān)測Kt/V系統(tǒng)便是通過治療過程中特定波長紫外線吸收率與尿素分子量特異性關(guān)聯(lián)的原理來測量治療過程的尿素清除率。在透析廢液中，特定波長的紫外線從發(fā)射部位發(fā)出，穿過透析廢液后被接收部位接收，透析廢液中的物質(zhì)如尿素分子會吸收發(fā)射的紫外線，紫外線的衰減程度將被接收部位感知。根據(jù)監(jiān)測治療開始到結(jié)束接收部位紫外線下降的讀數(shù)，可以了解尿素從人體的清除情況。

血樣在治療前、后各被采集1次，應(yīng)用《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》建議的相關(guān)采血標(biāo)準(zhǔn)流程操作（透析前的血液樣本必須在注射生理鹽水、肝素或其他潛在稀釋劑之前從血管通路的動脈端采集;透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 ml/min，等待15 s后從動脈端采血。）[3]使得通路及心肺再循環(huán)所導(dǎo)致的誤差最小化。而后通過第二代Daugirdas公式來計算透析充分性指標(biāo)。

Daugirdas公式：spKt/V= -ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R） ×UF/W

（ln：自然對數(shù);R：透析后尿素/透析前尿素; t：血液凈化治療時間（h）;UF：超濾量（L）;W：透析后體重（Kg））

三、統(tǒng)計學(xué)處理

患者的性別、年齡、血流量、Adimea在線監(jiān)測與采血公式計算的spKt/V、血管通路類別及實驗室檢查等數(shù)據(jù)將被收集。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（非正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)間距）表示，對于配對樣本使用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗。相應(yīng)變量的直線相關(guān)分析（Pearson相關(guān)分析）和一致性會被配對分析（可信區(qū)間：95%）。P<0.05被視為具有統(tǒng)計學(xué)意義。所有的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0進行計算及分析。

結(jié)果

一、患者基本資料

本研究共納入117名患者，其中男性64名（54.7%），平均年齡53.7±12.5歲，93名患者使用自體動靜脈內(nèi)瘺（79.5%），24名患者使用中心靜脈長期導(dǎo)管（20.5%）為血管通路?；颊咂渌举Y料請見表1。

二、Adimea在線監(jiān)測與采血法計算spKt/V的相關(guān)性與一致性分析

采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監(jiān)測spKt/V平均值為1.58±0.23，差均值為-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血與在線監(jiān)測spKt/V間存在顯著差異性（P<0.001）。直線相關(guān)分析Pearson相關(guān)系數(shù)γ=0.857，P<0.001，說明采血與在線監(jiān)測Kt/V高度相關(guān)。（圖1顯示了采血spKt/V與Adimea在線監(jiān)測spKt/V的散點圖）一致性檢驗得出兩者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.815，P<0.001，可重復(fù)性較好。圖2為采血spKt/V與Adimea在線監(jiān)測spKt/V的Bland-Altman圖，可以看出，5.98%（7/117）的點在95%的一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，Adimea在線監(jiān)測與采血spKt/V相比，差值平均值為-0.072，95%一致性界限為-0.31-0.17。

討論

NKF-KDOQI血液透析充分性工作組于2015年更新的指南中指出[3]，針對單次血液透析治療，建議spKt/V達到1.4，至少要達到1.2以上，且至少每月需評估一次。我國血液透析充分性臨床實踐指南推薦單次透析spKt/V≥1.2，條件允許時spKt/V≥1.4更佳，監(jiān)測頻率推薦每3個月1次，建議有條件的血液透析中心每月1次。實際上，在一些發(fā)達國家，已在實踐從每月采血檢測Kt/V轉(zhuǎn)變?yōu)樵诿看瓮肝鲞^程中使用在線監(jiān)測手段，并且無需血液檢查[6]。

土耳其的DOPPS研究顯示，2013-2015年間，土耳其，歐洲其他7個國家，北美及日本的平均Kt/V分別為1.61，1.57，1.56與1.42[7]。而根據(jù)我國透析登記的報導(dǎo)，近年我國的透析充分性總體達標(biāo)率大約在55-60%左右。因我國地勢遼闊，各省市經(jīng)濟發(fā)展情況不一，一線城市血透患者達標(biāo)率較高，在70-86%左右[8，9];經(jīng)濟落后地區(qū)血透患者spKt/V一般低于1.2（但多大于1.1），達標(biāo)率約在50-60%[10，11]。與發(fā)達國家相比，我國透析充分性的工作仍存在一定的差距。

現(xiàn)今，采血后應(yīng)用第二代Daugirdas公式計算spKt/V是臨床上使用最廣泛的監(jiān)測spKt/V的方法之一。然而，這種方法存在著以下不足[12]：（1） 采血操作欠規(guī)范和實驗室誤差可能會影響結(jié)果的穩(wěn)定性;（2）只能反映采血當(dāng)次的透析效果，未采血的透析則未被評估;（3） 在本次治療結(jié)束前無法得知充分性結(jié)果，不能實時監(jiān)測與提前干預(yù)，幫助透析達標(biāo);（4） 頻繁的采血監(jiān)測需要多次血標(biāo)本的采集，導(dǎo)致血液丟失及患者經(jīng)濟負擔(dān)，患者依從性降低。近年來，出現(xiàn)了許多不同的方法來在線監(jiān)測Kt/V，如電導(dǎo)度方法、分光光度法等。本研究利用德佳血液透析機配備的紫外線分光光度計（Adimea），通過特定波長紫外線吸收率與尿素分子量特異性關(guān)聯(lián)的原理來實現(xiàn)在線監(jiān)測Kt/V。

本研究發(fā)現(xiàn)，采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監(jiān)測spKt/V平均值為1.58±0.23。直線相關(guān)分析Pearson相關(guān)系數(shù)γ=0.857，P<0.001;一致性檢驗得出兩者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.815，P<0.001。結(jié)果顯示在線監(jiān)測與采血法有很高的相關(guān)性與一致性，說明Adimea在線監(jiān)測spKt/V可重復(fù)性好。

然而，在線監(jiān)測的spKt/V值比采血法獲得的spKt/V值高5.3%，并且兩組均值具有顯著差異性。Castellarnau等人[12]在其研究中將患者分為兩組，第一組將根據(jù)紫外線衰減所測算的Kt/V與連續(xù)采血檢測Kt/V的“金標(biāo)準(zhǔn)”進行比較，第二組將根據(jù)紫外線測算的eKt/V與常規(guī)情況下采血并根據(jù)Daugirdas公式計算出eKt/V結(jié)果進行比較。這種舉措是為了避免因透析后采血不規(guī)范而造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。試驗結(jié)果表明，第一組兩種方法得出的SpKt/V Pearson相關(guān)系數(shù)為0.93，一致性檢驗為0.92;而第二組兩種方法得出的SpKt/V Pearson相關(guān)系數(shù)為0.79，一致性檢驗為0.79。研究者認(rèn)為，第二組相對較低的相關(guān)性和一致性，主要是受傳統(tǒng)采血化驗方法的固有誤差所致。因此可以推斷，本研究中Adimea在線監(jiān)測spKt/V與采血法的差異，可能是由于采血法本身受操作影響較大，其數(shù)值不夠準(zhǔn)確導(dǎo)致的。

相比于紫外線分光光度法，電導(dǎo)度法在線監(jiān)測Kt/V的測量誤差可能會更大。這可能是由于電導(dǎo)度法計算Kt/V時需要估算V值，而使用Watson公式估算的V值并不適用于身體組分較為特殊的人群[13，14]，如肥胖或瘦小患者。此外，設(shè)備在研發(fā)過程中可能對亞洲或中國人群研究較少，故導(dǎo)致公式中的校正參數(shù)不適合中國人群[15]。一項針對電導(dǎo)度法在線監(jiān)測的研究表明[16]，基于watson公式估算V的在線監(jiān)測值 （KOCM t）/VWat與抽血法 （Kt/V）sp的相關(guān)度為0.58。同樣的患者如使用身體成分監(jiān)測儀測量V值，（KOCM t）/VBCM與 （Kt/V）sp 的相關(guān)度則會提升至0.72。在紫外線分光光度法中，K/V的值是直接通過衰減曲線得到的，后續(xù)只需與治療時間相乘即可得到Kt/V值，因此減少了相關(guān)的誤差。有研究指出[17]，針對eKt/V在線監(jiān)測，紫外線分光光度法比電導(dǎo)度法的平均偏差更小 （0.08 ± 0.35 vs -0.2 ± 0.36 ， p < 0.01）。

但是，紫外線分光光度法在線監(jiān)測系統(tǒng)也并非沒有缺點。如果治療過程中出現(xiàn)二次膜形成或血管通路再循環(huán)，造成進入廢液中的尿素減少，結(jié)果會出現(xiàn)一個虛高的Kt/V值，但實際清除率是非常低的。這種情況在治療中常表現(xiàn)為清除率曲線的陡然升高，Kt/V值與患者病情不符，需要醫(yī)護人員密切關(guān)注，加以辨別。對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，這點可以作為評估患者血管通路的一個參考條件。

綜上所述，作為小分子物質(zhì)透析充分性的代表，Kt/V與維持性血液透析患者的死亡率密切相關(guān)。我國整體spKt/V的達標(biāo)率僅55-60%左右，與世界發(fā)達國家仍有不小的差距，需要醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)關(guān)注并不斷幫助改善。

本研究結(jié)果表明，通過Adimea利用透析廢液紫外線吸收的原理在線監(jiān)測spKt/V與采血法spKt/V有良好的相關(guān)性與一致性。因此，在日常透析治療中是可行的，具有實時、連續(xù)監(jiān)測每一次透析治療的特點，幫助醫(yī)務(wù)人員在預(yù)測值的指導(dǎo)下作出處方調(diào)整幫助透析達標(biāo)，且不會直接影響患者的治療過程、不產(chǎn)生醫(yī)療費用，較常規(guī)采血監(jiān)測更具獨特的優(yōu)勢。

參考文獻

[1] Gotch FA， Sargent JA： A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study （NCDS） [J]. Kidney Int 28： 526–534， 1985

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會血液透析充分性協(xié)作組.中國血液透析充分性臨床實踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志2015年9月8日第95卷第34期：2748-2753.

[3] National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy： 2015 update[J]. Am J Kidney Dis. 2015 Nov; 66（5）：884-930.

[4] Schoots A， Homan H， Gladdines M， et al： Screening of UV-absorbing solutes in uremic serum by reversed phase HPLC—Change of blood levels in different therapies[J]. Clin Chim Acta 146：37-51， 1985

[5] Uhlin F， Fridolin I， Lindberg LG， et al. Estimation of delivered dialysis dose by on-line monitoring of the ultraviolet absorbance in the spent dialysate[J]. Am J Kidney Dis. 2003 May;41（5）：1026-36.

[6] Maduell F， Ramos R， Varas J， et al. Hemodialysis patients receiving a greater Kt dose than recommended have reduced mortality and hospitalization risk[J]. Kidney Int. 2016 Dec;90（6）：1332-1341.

[7] Tevfik ECDER， Cengiz UTAS， Kenan ATES， et al. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study （DOPPS） in Turkey[J]. Hemodialysis International 2017; 21：430–439

[8] Bieber B， Qian J， Anand S， et al. Two-times weekly hemodialysis in China： frequency， associated patient and treatment characteristics and Quality of Life in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns study[J]. Nephrol Dial Transplant. 2014 Sep;29（9）：1770-7.

[9] Zhou QG， Jiang JP， Wu SJ， et al. Current pattern of Chinese dialysis units： a cohort study in a representative sample of units[J]. Chin Med J （Engl）. 2012 Oct;125（19）：3434-9.

[10] 席春，張英，方春天，等. 單中心維持性血液透析充分性的評價[J]. 臨床腎臟病雜志2015年4月第15卷第4期.

[11] 孫穎平， 李玉芳， 張菁菁，等. 新疆血液透析現(xiàn)狀分析[J]. 中國血液凈化2016年6月第15卷第6期.

[12] Castellarnau A， Werner M， Günthner R， et al. Real-time Kt/V determination by ultraviolet absorbance in spent dialysate： technique validation[J]. Kidney Int. 2010 Nov;78（9）：920-5.

[13] Andrew Davenport. Differences in prescribed Kt/V and delivered haemodialysis dose-why obesity makes a difference to survival for haemodialysis patients when using a ‘one size fits all Kt/V target[J]. Nephrol Dial Transplant （2013） 28 （Suppl. 4）： iv219–iv223.

[14] Spalding EM， Chandna SM， Davenport A， et al. Kt/V underestimates the hemodialysis dose in women and small men[J]. Kidney Int. 2008 Aug;74（3）：348-55.

[15] 鄭欣， 楊濤， 侯方， 等. 在線尿素清除率監(jiān)測對血液透析充分性評估的研究[J]. 臨床腎臟病雜志2017年8月第17卷第8期.

[16] Caroline Créput， Daniel Toledano， Thierry Petitclerc，et al. Ionic dialysance and determination of Kt/V in on-line hemodiafiltration with simultaneous pre- and post-dilution[J]. Int J Artif Organs 2013; 36 （5）： 327-334.

[17] Mohamed A， Davenport A. Comparison of methods to estimate haemodialysis urea clearance[J]. Int J Artif Organs. 2018 Jul;41（7）：371-377.