中國人民解放軍第923醫(yī)院影像科(廣西 南寧 530021)

盧素潔 李大創(chuàng) 劉然申

小腦發(fā)育不良神經(jīng)節(jié)細胞瘤(dysplastic gangliocytoma of cerebellum)又稱Lhermitte-Duclos病(Lhemitte-Duclos disease，LDD)，該病于1920年由Lhermitte和Duclos最先報道[1]。由于LDD極其罕見，其發(fā)生率僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.29%～1.00%[2]。近十幾年來，對該病的報道以個案為主，缺乏系統(tǒng)性分析，因而很多影像科醫(yī)生沒有認識到該病或認識不夠充分，往往將其誤診為小腦其它病變，如腦梗死、腦炎等。本文收集了6例具有完整臨床及影像學資料的LDD，主要探討其MRI特征性表現(xiàn)，使影像科醫(yī)生能充分認識該病，從而提高診斷的準確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010至2017年經(jīng)我院診治的符合以下標準的病例資料。納入標準：(1)有完整臨床資料；(2)經(jīng)手術(shù)病理鑒定為LDD；(3)患者行影像檢查前未對病灶進行其它治療如放療等；(4)影像圖像清晰、無偽影，符合診斷要求。納入標準的6例LDD患者中，男性3例，女性3例，年齡16～66歲。所有病例主要表現(xiàn)為頭痛，除此之外1例表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，1例表現(xiàn)為體溫升高及耳鳴，4例表現(xiàn)為視力模糊、軀體平衡障礙及嘔吐而就診。術(shù)前均行MRI平掃及增強檢查。4例術(shù)后隨訪6個月至1年，3例未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1例復(fù)發(fā)，2例失訪。

1.2 MRI檢查方法 運用荷蘭Philips Achieva 3.0T TX MRI掃描儀對6例患者進行掃描，采用8通道頭部線圈。平掃序列及參數(shù)：軸位T1WI(TR2000ms，TE20ms)，軸位T2WI(TR3000ms，TE80ms)，矢狀位T1WI(TR2000ms，TE20ms)，軸位FLAIR(TR11000ms，TE125ms)，層厚5mm，層間距2mm；增強檢查用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，肘靜脈團注，劑量為0.1mol／Kg，流速3 mL/s，行軸位、冠狀位、矢狀位TlWI增強檢查。

1.3 圖像分析 由2名主要從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI診斷的高年資主治醫(yī)師共同閱片，觀察內(nèi)容主要有：(1)是否有清楚的邊界；(2)平掃特征，包括T1WI、T2WI、FLAIR；(3)是否合并出血、脂質(zhì)、壞死囊變或血管畸形等；(4)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是否出現(xiàn)占位效應(yīng)、梗阻性腦積水及小腦扁桃體下疝等；(5)強化特征；(6)腦內(nèi)其他區(qū)域有無病變及掃描視野內(nèi)脊髓、顱骨的情況。

1.4 組織病理學檢查 腫瘤切除后經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水包埋、切片、HE染色及免疫組化染色，免疫組化主要觀察突觸素(Syn)、嗜鉻素A(CgA)、神經(jīng)元特異性核蛋白(Neu-N)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、S-100、增殖指數(shù)Ki-67等指標。

2 結(jié) 果

6個病例均為單發(fā)，其中有3例位于左側(cè)小腦半球，2例同時累及左側(cè)小腦半球及蚓部，1例位于右側(cè)小腦半球。病灶大小約(2.6cm×3.0cm×2.2cm)～(3.8 cm×4.1cm×3.2cm)，邊界較清，病變側(cè)小腦半球稍膨大、飽滿。所有病例T1WI均表現(xiàn)為等、低相間的條紋狀結(jié)構(gòu)(圖1、圖6)，T2WI表現(xiàn)為等、高相間的條紋狀或分層狀結(jié)構(gòu)(圖2、圖7)，F(xiàn)LAIR抑制了腦脊液信號，其分層狀結(jié)構(gòu)顯示更清晰(圖3)。6例均壓迫第四腦室引起幕上腦室不同程度擴張積水，1例出現(xiàn)小腦扁桃體下疝(圖8)。所有病例周圍均無水腫。增強檢查4例于腫瘤內(nèi)見條索狀強化血管影(圖4、圖9)，2例未見強化。掃描視野內(nèi)脊髓未見空洞、顱骨未見破壞。

6例行全麻下開顱腫瘤切除+腦室引流+去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤位于小腦皮層下沿腦回樣生長，外觀呈魚肉狀或膠凍樣，腫瘤質(zhì)地柔軟，血運不豐富。2例腫瘤因邊界欠清行部分切除，4例腫瘤全切。術(shù)后經(jīng)組織學及免疫組化鑒定為LDD(圖5)。

3 討 論

3.1 臨床與病理特征 LDD是一種起源于小腦皮層的良性病變，具有真性腫瘤和錯構(gòu)瘤的特點，2007年WHO將其歸于神經(jīng)元和混合神經(jīng)元-神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤I級，即低增殖潛力的、單純手術(shù)可能治愈的腫瘤。目前，尚未有報道LDD發(fā)生惡變的病例[3]。該病發(fā)病機制尚不明確，Kresak等報道LDD是Cowden綜合征在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)，部分患有Cowden綜合征的患者是以LDD為首發(fā)癥狀[4]。Cowden綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，與腫瘤抑制基因PTEN的突變有關(guān)，以皮膚粘膜病變?yōu)橹饕卣靼ㄖ私腔?、皮膚丘疹等，還可伴有多趾(指)、巨顱等畸形，部分患者還合并有甲狀腺、乳腺和泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤。本組1例患者LDD術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)乳腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)，診斷為Cowden綜合征。1例表現(xiàn)為一側(cè)顱腔偏大，筆者認為可能為腫瘤呈良性緩慢生長趨勢，長時間壓迫顱骨導(dǎo)致顱腔增大，提示LDD與巨顱有相關(guān)性。其它4例體格檢查無特殊，也未發(fā)現(xiàn)身體其它部位的腫瘤。

LDD多見于青中年人，平均年齡34歲，男女比例相當[5]。本組患者發(fā)病年齡為16～66歲，男女各3例，基本符合文獻。LDD生長緩慢，早期無明顯臨床癥狀而不易診斷，后期病灶體積較大具有占位效應(yīng)，才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如頭暈、頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)等。LDD病程較長，目前尚未有文獻報道該病的播散及轉(zhuǎn)移。本組對6例中的4個病例進行隨訪，未發(fā)現(xiàn)播散轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后復(fù)發(fā)，可能與腫瘤未能徹底切除有關(guān)。本病特發(fā)生于小腦半球，很少發(fā)生于小腦蚓部，本組有2例雖然累及小腦蚓部，但病灶中心位置仍位于小腦半球。LDD多為單側(cè)發(fā)病，查閱文獻尚未有關(guān)于兩側(cè)小腦半球多個LDD的報道。

LDD于顯微鏡下可觀察到小腦結(jié)構(gòu)紊亂，皮層彌漫或局限性增厚，小腦分子層明顯增生、變厚變寬，伴有較多發(fā)育不良的神經(jīng)節(jié)細胞替代顆粒層細胞，這些發(fā)育不良的神經(jīng)節(jié)細胞常呈圓形或多角形，體積大小不一，胞質(zhì)紅染、豐富，細胞核大呈圓形并且無分裂相，白質(zhì)萎縮并脫髓鞘改變，間質(zhì)較疏松，少數(shù)病例可觀察到瘤內(nèi)微囊及小鈣化灶，局部小血管呈簇狀增生[6]。免疫組化Syn、S-100、Neu-N均陽性，GFAP陰性，Ki-67增殖指數(shù)＜1%，部分成人病例具有PTEN／MMACl基因突變，但PTEN基因突變幾乎不發(fā)生于兒童[7]。突觸素(Syn)及嗜鉻粒素A(CgA)陽性支持腫瘤細胞起源于神經(jīng)元，Ki-67增殖指數(shù)小于1%，提示腫瘤無增殖活性。本組均符合上述免疫表型，但并未行PTEN測序。

3.2 MRI特征分析 CT受后顱窩條狀硬化偽影的影響，觀察小腦病變有局限性。少數(shù)LDD雖然可伴有層狀鈣化，但發(fā)生率極低，因而LDD的CT診斷價值有限。

圖1-5 男性，16歲，左側(cè)小腦發(fā)育不良神經(jīng)節(jié)細胞瘤。圖1 軸位T1WI示左側(cè)小腦腫大伴一團片狀異常信號，邊界清楚，內(nèi)見等、低信號呈條紋狀相間分布，占位效應(yīng)較明顯，幕上腦室顯著擴張，周圍未見水腫；圖2 軸位T2WI示病灶呈等、高條紋相間的不均勻信號；圖3 軸位T2 FLAIR抑制了腦脊液高信號，病灶分層狀結(jié)構(gòu)顯示更清楚；圖4 軸位T1WI增強掃描病灶內(nèi)見條索狀輕度強化灶；圖5 顯微鏡下顯示小腦分子層明顯增生、變厚變寬，伴有較多發(fā)育不良的神經(jīng)節(jié)細胞替代顆粒層細胞，間質(zhì)較疏松，有微囊改變，局部小血管呈簇狀增生(HE 10×10)。圖6-9 女性，66歲，右側(cè)小腦發(fā)育不良神經(jīng)節(jié)細胞瘤；圖6 軸位T1WI右側(cè)小腦見一團片狀等、低信號，內(nèi)見條紋狀分層結(jié)構(gòu)；圖7 軸位T2WI顯示右側(cè)小腦病變呈等、高信號，沿小腦腦葉走行，呈條紋狀分層結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為典型的“虎紋征”；圖8 矢狀位T1WI示病變疝入枕骨大孔并壓迫延髓及上段頸髓，幕上腦室明顯擴張；圖9 軸位T1WI增強病變內(nèi)見條索狀輕度強化影。

MRI檢查無硬化偽影干擾并具有較高軟組織分辨率，故MRI成為LDD的首選檢查方法。近十幾年來，國內(nèi)有十余篇關(guān)于小腦發(fā)育不良神經(jīng)節(jié)細胞瘤MRI特征的報道，在本組所有病例中，該腫瘤的MRI表現(xiàn)均符合文獻。主要表現(xiàn)為受累的小腦半球膨脹、增大，腫瘤位于一側(cè)小腦半球，可累及到小腦蚓部，占位效應(yīng)較明顯，引起腦室受壓變形及梗阻性腦積水，腫瘤周圍一般無水腫灶，枕骨長期受壓可變薄，但并無骨質(zhì)破壞，部分病灶可引起小腦扁桃體下疝伴/不伴有脊髓空洞。LDD在MRI上的表現(xiàn)具有特征性，受累的小腦葉片皮質(zhì)明顯增厚，T1WI顯示小腦半球灰質(zhì)呈等信號，中央白質(zhì)呈低信號，兩者層狀排列；T2WI顯示小腦半球灰質(zhì)呈低信號，中央白質(zhì)呈稍高信號，亦呈交替排列，形成分層結(jié)構(gòu)；FLAIR序列抑制了腦脊液高信號，使得分層狀結(jié)構(gòu)顯示更清楚。這種特征性的明暗相間的條紋狀結(jié)構(gòu)，亦稱之為“虎紋征”[8]。這一特征性的影像表現(xiàn)與病理密切相關(guān)。其病理學基礎(chǔ)為小腦中央白質(zhì)萎縮、脫髓鞘，顆粒層彌散大量肥大及分化不良的神經(jīng)元，而分子層內(nèi)側(cè)部分結(jié)構(gòu)增厚及小腦回增寬。LDD內(nèi)鈣化、出血及壞死較少見，尤其出血更為罕見，查閱文獻僅有王琦等[9]報道了1例LDD伴瘤內(nèi)出血掩蓋了其“虎紋征”，復(fù)查出血吸收后清晰顯示了“虎紋征”，并最終經(jīng)手術(shù)得以證實。有文獻[10]總結(jié)LDD不引起血腦屏障破壞及細胞外水腫，MRI常表現(xiàn)為無明顯強化。Nair等[11]認為病灶內(nèi)部可觀察到血管條索狀強化的影像，并認為LDD內(nèi)條索樣強化為靜脈血管的強化，這與其小血管簇狀增生的病理學特點相符。謝珊珊等[12]認為，病變腦葉皮質(zhì)板層周圍有擴大的靜脈血管走行，運用磁敏感成像技術(shù)可以清晰地顯示靜脈血管，并將這一特點及“虎紋征”歸為LDD的特征性表現(xiàn)。本組有4例增強后腫瘤內(nèi)見條索狀強化，與Nair觀察到的影像特征一致，但并未進行磁敏感成像檢查，無法證實SWI血管的表現(xiàn)，需今后更多病例完善檢查序列去驗證。沈健等[13]報道MRI增強后LDD內(nèi)可觀察到明顯強化動脈走行，稱之為“血管穿越征”，并分析可能為病變小腦葉片中央白質(zhì)萎縮，導(dǎo)致腦溝加深，軟腦膜動脈經(jīng)增寬的腦溝伸入病灶導(dǎo)致。但在此之前尚未有文獻提到該特征，本組也未觀察到明顯強化的動脈影像，同時LDD為罕見病例，本組樣本量偏少，關(guān)于“血管穿越征”是否能成為診斷LDD的依據(jù)仍需以后收集更多病例去總結(jié)。LDD在擴散加權(quán)相上多呈略高信號，可能與T2透過效應(yīng)有關(guān)，國外有學者認為可能與大量發(fā)育不良的神經(jīng)膠質(zhì)增生有關(guān)[14]。LDD行MRS檢查常表現(xiàn)為NAA、Cho輕度下降，出現(xiàn)Lac峰[10]。NAA下降提示神經(jīng)元受損、破壞或數(shù)量減少，LDD免疫組化顯示突觸素(Syn)及嗜鉻粒素A(CgA)陽性支持腫瘤細胞起源于神經(jīng)元，并非由腫瘤完全替代，因而NAA僅表現(xiàn)為輕度降低。Cho輕度降低說明細胞的脫髓鞘改變。有學者[15]對LDD患者行FDG-PET檢查并發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝亢進，葡萄糖分解增加產(chǎn)生了乳酸，從而推測Lac出現(xiàn)于LDD中是與葡萄糖分解增加有一定關(guān)系。

3.3 鑒別診斷 ①髓母細胞瘤：好發(fā)于兒童小腦蚓部，主要表現(xiàn)為小囊大結(jié)節(jié)，增強檢查強化明顯，部分患者行脊髓掃描可見播散灶；②血管母細胞瘤：常見于中年人，表現(xiàn)為大囊小結(jié)節(jié)并見流空血管影，增強后囊壁無強化而結(jié)節(jié)有強化；③腦梗死：臨床起病較急，影像上符合一定血管分布，呈腦回狀強化，復(fù)查其信號特點有變化、占位效應(yīng)逐漸減輕。

總之，關(guān)于小腦占位，我們通過分析以下特點：①是否為小腦單個病灶；②腫瘤MRI特點是否有“虎紋征”，尤其在T2WI及FLAIR上；③增強后條索狀輕度強化或無明顯強化等要點，有助于對LDD做出正確診斷。因LDD與Cowden綜合征有一定相關(guān)性，對臨床上疑有Cowden綜合征的患者應(yīng)盡早完善頭顱MR檢查排除合并LDD，而LDD術(shù)后應(yīng)長期隨訪，如發(fā)現(xiàn)皮膚粘膜的改變應(yīng)盡快全身檢查除外合并其它腫瘤。