1.湖北省黃岡市英山縣人民醫(yī)院(湖北 英山 438700)

2.黃岡市中心醫(yī)院(湖北 黃岡 438000)

皮年華1 程 力1 陳 馳1左 鵬2

腦卒中屬目前致殘率、致死率最高的疾病之一：尤以缺血性腦梗死發(fā)病率最高，以占比75%～90%高居腦血管疾病的發(fā)病率首位[1-2]。發(fā)病后患者常出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷癥狀，嚴(yán)重者可危及患者生命。目前臨床已有諸多治療藥物及治療方案，對(duì)本病的治療均有一定效果[3]。但有效預(yù)防該病的發(fā)生和準(zhǔn)確評(píng)估病情對(duì)改善其預(yù)后、降低病發(fā)率有著重要影響[4]。本研究探討頸動(dòng)脈彩超聯(lián)合頭顱MRI對(duì)腦梗死患者的病情與遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為腦梗死患者的早期診斷及病情評(píng)估提供影像學(xué)數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2017年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科診治的60例腦梗死患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》[5]中對(duì)腦梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程不超過3d；③對(duì)本研究治療及檢查方案知情同意，簽署檢查和治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①裝有心臟起搏器、除顫器、心臟支架、人工心臟瓣膜、動(dòng)脈瘤術(shù)后金屬夾、植入體內(nèi)的藥物灌注裝置等金屬植入物等；②合并全身感染或惡性腫瘤患者；③心源性腦栓塞者。男34例，女26例，年齡44～67歲，平均(55.82±6.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(20.1-31.0)Kg/m2，平均(26.2±3.18)Kg/m2。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 檢查方法

1.2.1 頸動(dòng)脈彩超 檢查儀器為飛利浦HD22超聲檢查儀，囑患者取仰臥位，將頸部暴露充分，探頭頻率設(shè)置為7.5～10MHz，逐個(gè)檢查雙側(cè)頸部動(dòng)脈，觀察頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊形成情況。斑塊形成指局部IMT超過1.2mm或局部IMT是周圍IMT的1.5倍大小。頸動(dòng)脈超聲檢查可見：彩超圖像可見多個(gè)不同種類回聲混雜，為混合型斑塊；可見不均勻低或(等)回聲混合，形態(tài)欠規(guī)則，為軟斑塊；可見進(jìn)行性增強(qiáng)回聲，為硬斑塊；呈現(xiàn)為邊緣低回聲，基地寬頂部向下凹陷，為潰瘍斑塊。根據(jù)彩超檢查結(jié)果，可對(duì)頸動(dòng)脈硬化斑塊性質(zhì)進(jìn)行預(yù)判。穩(wěn)定性斑塊主要表現(xiàn)為扁平斑和硬斑塊，不穩(wěn)定斑塊則表現(xiàn)為混合斑塊或軟斑塊、潰瘍斑。IMT定量測(cè)量選取頸總動(dòng)脈分叉近端1.5cm處。

1.2.2 MRI檢查 采用超導(dǎo)MR機(jī)(儀器型號(hào)：西門子Verio3.0T)，使用配套的標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，對(duì)所有患者進(jìn)行頭顱磁共振掃描。序列參數(shù)：層厚5mm，間隔5mm，使用TOF_3D_multi_slab序列常規(guī)掃描，SNR為1.0。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)正?；蜉p度狹窄，管腔內(nèi)徑減少在50%以下；中度狹窄，管腔內(nèi)徑減少在50%～75%之間；重度狹窄，管腔內(nèi)徑減少在75%以上。狹窄程度=(狹窄血管近心正常節(jié)段直徑-狹窄段直徑)/狹窄血管近心正常節(jié)段直徑×100%。

1.3.2 腦梗死病情分級(jí) 根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]對(duì)患者神經(jīng)損傷程度進(jìn)行分級(jí)。輕度為NIHSS評(píng)分在4分以下；中度為NIHSS評(píng)分在4～15分；重度為NIHSS評(píng)分在15分以上。

1.3.3 MRI分度 根據(jù)管壁內(nèi)斑塊于各序列的采集信號(hào)特征，分析斑塊的成分，對(duì)MRI診斷結(jié)果進(jìn)行輕、中、重分度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩序和檢驗(yàn)；以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同程度的頸動(dòng)脈狹窄與頸部斑塊檢出率的關(guān)系 如表1所示，輕度、中度、重度頸動(dòng)脈狹窄程度患者不穩(wěn)定斑塊檢出率依次升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 不同臨床病情程度與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系 如表2所示，隨著患者病情的加重，頸動(dòng)脈狹窄程度亦呈加重趨勢(shì)(P＜0.05)。

2.3 不同MRI分度與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系 如表3所示，隨著MRI檢查結(jié)果的不斷嚴(yán)重，頸動(dòng)脈狹窄程度明顯加重。

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示腦梗死已成為我國(guó)人口死亡的主要疾病之一，隨著生活水平的提高，腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[7]。目前臨床治療方案主要包括動(dòng)脈介入及靜脈溶栓，可明顯降低患者死亡幾率，但仍有部分患者經(jīng)治療后再次發(fā)作或病程持續(xù)加重[8]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估腦梗死的病情對(duì)于降低患者再次出現(xiàn)梗死的幾率有著重要意義。據(jù)相關(guān)研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生和加重的主要原因[9]。動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致多種炎性因子釋放入血，致使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，由于血液中富含脂質(zhì)對(duì)動(dòng)脈管壁切應(yīng)力較大，極易導(dǎo)致斑塊破裂，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后，所暴露出的脂質(zhì)和膠原纖維可激活凝血系統(tǒng)，形成血栓，栓子脫落后經(jīng)血管的流向阻塞分支精細(xì)的顱內(nèi)動(dòng)脈，腦梗死由此發(fā)生[10]。另外，脫落的斑塊堵塞血管管腔，引起管腔狹窄，加速動(dòng)脈血栓的形成。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中硬斑表面已發(fā)生鈣化，結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，不易發(fā)生破裂脫落，但潰瘍斑和軟斑則結(jié)構(gòu)較為松軟，極易出現(xiàn)脫落，引起血栓的發(fā)生或加速血栓的進(jìn) 展[11]。所以，動(dòng)脈硬化斑塊性質(zhì)可反映腦血管病變的程度，可為腦梗死病情發(fā)展的評(píng)估提供依據(jù)。據(jù)相關(guān)研究表明，缺血性腦卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成有顯著相關(guān)性，是動(dòng)脈粥樣硬化的早期征象，也是評(píng)價(jià)腦梗死再次發(fā)生的重要指標(biāo)。

表1 不同程度的頸動(dòng)脈狹窄與頸部斑塊檢出率的關(guān)系(n%)

表2 不同臨床病情程度與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系(n%)

表3 不同MRI分度與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系(n%)

多普勒超聲具有無創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)顱內(nèi)血管病變亦有明顯優(yōu)勢(shì)。頸動(dòng)脈位置淺表，超聲對(duì)其較為敏感，可清楚顯示頸動(dòng)脈斑塊和狹窄情況，通過超聲探查可間接反映顱內(nèi)血管狹窄情況，能夠觀察、測(cè)量粥樣硬化斑塊的性質(zhì)、大小和形態(tài)，客觀反映顱內(nèi)腦梗死灶情況。陳慶康[12]等對(duì)80例腦梗死患者分別進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者左右兩側(cè)IMT明顯增高，粥樣硬化斑塊發(fā)生率顯著增高，其中不穩(wěn)定斑塊包括潰瘍斑和軟斑均增高明顯。Jing[13]等對(duì)90例腦梗死患者和90例健康人進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示腦梗死組頸動(dòng)脈粥樣硬化、軟斑塊或混合性斑塊檢出率均高于對(duì)照組。MRI成像主要通過對(duì)腦組織內(nèi)氫元素、腦細(xì)胞共振和腦細(xì)胞活動(dòng)中的詳細(xì)信息進(jìn)行記錄，利用磁共振現(xiàn)象收集人體電磁信號(hào)，增加病變區(qū)域含水量及氫質(zhì)子量，故圖表T1信號(hào)顯示較弱，T2信號(hào)較T1信號(hào)增高明顯，對(duì)T2信號(hào)表達(dá)敏感性更高，能夠幫助微小病灶的檢出。MRI不僅對(duì)后顱凹陷部位成像效果較好，于腦梗死發(fā)生24h內(nèi)均可呈現(xiàn)病變信息。Li F[14]等通過對(duì)54例大腦中動(dòng)脈梗死患者行3.0磁共振成像，證實(shí)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生有顯著相關(guān)性，缺血性腦卒中患者中大腦中動(dòng)脈近端(MI段)斑塊負(fù)荷顯著高于頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷。

本研究中，隨著腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，患者臨床病情、不穩(wěn)定性斑塊數(shù)量以及MRI嚴(yán)重程度均呈上升趨勢(shì)。由此可以說明，頸動(dòng)脈狹窄程度與患者病情密切相關(guān)。隨著MRI影像嚴(yán)重程度的增加患者頸動(dòng)脈狹窄程度逐漸上升，因此，MRI影像嚴(yán)重程度與頸動(dòng)脈狹窄程度具有高度一致性。在臨床工作中，將頸動(dòng)脈彩超與頭顱MRI有機(jī)結(jié)合，針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度，和梗死病灶部位特點(diǎn)，可對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。頭顱MRI可反映患者顱內(nèi)組織形態(tài)改變，頸動(dòng)脈彩超可反映頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)和形態(tài)及頸動(dòng)脈狹窄情況，通過頸動(dòng)脈彩超獲取頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度，判斷患者預(yù)后。再行頭顱MRI判斷梗死的范圍和部位，由此進(jìn)行腦梗死患者疾病危急程度評(píng)估，對(duì)患者臨床治療和患者預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

終上所述，頸動(dòng)脈彩超可清楚顯示頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷及動(dòng)脈狹窄情況，可間接反應(yīng)大腦中動(dòng)脈斑塊負(fù)荷，頭顱磁共振進(jìn)一步觀察梗死部位，通過評(píng)估MRI成像灌注參數(shù)，能夠?qū)颊卟∏槌潭冗M(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。